Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SMP Filiasofia, Kelurahan Tirta Siak,
Kecamatan Payung Sekaki, Kota Pekanbaru menerangkan bahwa:
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIS/NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Sekolah :
Alamat Sekolah :
berdasarkan catatan kami, peserta didik tersebut di atas berkelakuan baik dan tidak
mencemarkan nama baik sekolah serta tidak terlibat pada penyalahgunaan Narkotika,
Alkohol, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA) yang dapat merusak moral dan
kesehatan.
( )