Lampiran Surat

Nomor : B-1528/MG.07/DMI/2022
Tanggal : 22 Februari 2022

FORMULIR PENDATAAN
PROGRAM KONVERSI BBM KE BBG UNTUK PETANI SASARAN

Dokumen
Data Mesin
Pekerjaan Nomor Nomor Status Kepemilikan Luas
Kecamat Kel/ Poktan Nomor Nomor
No Nama Sesuai Kartu Kartu Kepemilik Lahan (SHM, Lahan
an Desa /Gapoktan KTP BDT Merk Type Daya Jenis
KTP Keluarga Tani an Lahan AJB, Letter (Ha)
C.dll) Mesin Mesin Mesin Bahan
(HP) Bakar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
3210201
32102016
1 DURPADI WIRASWASTA LIGUNG AMPEL BUDI ASIH 5048100 PRIBADI LETTER C 0,5 SUMURA CX200 6,5 BENSIN
12050019 21
3210160 6032988
32101607
2 DULJALIL TANI LIGUNG AMPEL BALIDA 2 3116300 5281681 PRIBADI LETTER C 0,5 HONDA GP160 6,5 BENSIN
01120003 41 85
3210161 6032988
DARWITASA 32101617
3 TANI LIGUNG AMPEL BALIDA 1 1076600 5281672 SEWA LETTER C 1 GENERAL CX200 6,5 BENSIN
LI 07070011 01 03
3210161 6032988
32101619
4 WIRYA TANI LIGUNG AMPEL CILUMBU II 5086901 5125442 PRIBADI LETTER C 0,8 WESCO GX200 6,5 BENSIN
08110007 02 84
3210161
BARON 32101622
5 SUTA TANI LIGUNG AMPEL 6027200 PRIBADI LETTER C 0,6 GENERAL GX200 6,5 BENSIN
TANI JAYA 06070010 61
3210164 603298
32101614
6 MARNI TANI LIGUNG AMPEL REKESAN 4077200 852817 PRIBADI LETTER C 0,6 GENERAL GX200 6,5 BENSIN
04110002 41 3649
3210161 603298
32101630
7 KARDINAH TANI LIGUNG AMPEL BALIDA II 0097700 852817 SEWA LETTER C 1 GENERAL GX200 6,5 BENSIN
03070030 21 2039
3210161 603298
32101613
8 SUJANA TANI LIGUNG AMPEL BALIDA II 3077900 852817 PRIBADI LETTER C 1 WESCO GX200 6,5 BENSIN
04070020 01 9430
3210160 603298
32101629
9 MISNO TANI LIGUNG AMPEL BALIDA II 4107600 852817 SEWA LETTER C 1 WESCO GX200 6,5 BENSIN
06100006 41 3961
3210160 603298
32101630
10 DURYAN TANI LIGUNG AMPEL CILUMBU I 4057400 852816 SEWA LETTER C 1 WESCO GX200 6,5 BENSIN
01120059 21 8243
11 NASPI TANI LIGUNG AMPEL BALIDA I 32101622 3210161 SEWA LETTER C 0,7 GENERAL GX200 6,5 BENSIN
02080027 6086000
 81
3210162 603298
32101610
12 KARTONO TANI LIGUNG AMPEL BALIDA I 5077600 850304 SEWA LETTER C 0,7 GENERAL GX200 6,5 BENSIN
10110013 41 3130
3210151 603298
32101524
13 WARTAMA TANI LIGUNG AMPEL GEMPOL II 0118301 852818 SEWA LETTER C 0,7 GENERAL GX200 6,5 BENSIN
11090013 01 3416
3210160 603298
32101628
14 TAWIYAH TANI LIGUNG AMPEL GEMPOL II 1074701 851254 SEWA LETTER C 0,5 GENERAL GX200 6,5 BENSIN
05070029 41 3476
321016 603219
32101630
15 CASMADI TANI LIGUNG AMPEL ASEM 151278 885030 SEWA LETTER C 0,8 GENERAL GX200 6,5 BENSIN
07080042
0021 10147
321016 603298
LIGUNG 32101622
16 HASANUDIN TANI LIGUNG LOR
ASEM 240463 851302 SEWA LETTER C 0,6 GENERAL GX200 6,5 BENSIN
06060041
0001 9717

KEPALA DINAS KETAHANAN PANGAN

PERTANIAN DAN PERIKANAN
KABUPATEN MAJALENGKA

Ir. IMAN FIMANSYAH, M.M

NIP 19680502 199803 1 009