SURAT PERNYATAAN

SEKRETARIAT PPS UNTUK PEMILIHAN UMUM

TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon sekretaris/staf
Sekretariat*) PPS Kota Langsa Kecamatan Langsa Lama Desa ……. :

1. independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum dan

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan
Walikota dan Wakil Walikota;
2. tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai;
3. sehat secara rohani; dan
4. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Sekretariat PPS Kota Langsa
……………, …….…………….. 20…
Yang membuat pernyataan,
Materai

Rp 10.000,-

(……………………………)