PEMERITAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PAUD MAWAR
Jor. Saruaso Timur Nagari Saruaso Kec Tanjung Emas
Jl. Baringin Kode Pos: 27281

SURAT PERNYATAAN
Nomor : /PAUD-MWR/ST- TE/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua /kepala :

Nama : SYARI′AH

Jabatan : Kepala Sekolah PAUD MAWAR

Lembaga : PAUD MAWAR

Alamat : Jor. Saruaso Timur, Nagari Saruaso Kec. Tanjung Emas

Dengan ini menyatakan bahwa peserta didik PAUD MAWAR terdaftar di DAPODIK berjumlah 30
orang tahun ajaran 2022/2023 dan aktif mengikuti proses pembelajaran yang ditunjukan dengan
berkas yang terlampir.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan apabila pernyataan ini tidak benar maka pihak lembaga bersedia menerima sanksi yang
diberikan.

Ketua/kepala
PAUD MAWAR

Materai 1000

SYARI′AH
Lampiran :

NAMA ANAK YANG DISERTAI DENGAN PERSETUJUAN ORANGTUA

BAHWA ANAKNYA BERSEKOLAH DI PAUD MAWAR

N NAMA ANAK YANG NAMA ORANGTUA ALAMAT TANDA

O TERDAFTAR DI TANGAN
DAPODIK
1

10

11

12

13

14

15

16

17
18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Saruaso Timur, November 2022

Ketua penyelenggara

SYARI′AH