LAPORAN HASIL DETEKSI DINI GANGGUAN PENGLIHATAN DAN PENDENGARAN

DI PUSKESMAS TAHUNAN KABUPATEN JEPARA TAHUN 2022

ADA GANGGUAN
No NAMA ALAMAT
(YA/TIDAK)

1 Brian Alvin Saputra SMK Ma'arif Tegalsambi TIDAK

2 Muhammad Nabil Maulanan SMK Ma'arif Tegalsambi TIDAK
3 Muhammad Reza Triatmojo SMK Ma'arif Tegalsambi TIDAK
4 Zaenal Abidin SMK Ma'arif Tegalsambi TIDAK
5 Ahmad Dzofirun Ni'am SMK Ma'arif Tegalsambi TIDAK
6 Ari Irawan SMK Ma'arif Tegalsambi TIDAK
7 Ayumi Zahrotun Nisa SMK Ma'arif Tegalsambi TIDAK
8 Dzul Faqor ja'far Imamudin SMK Ma'arif Tegalsambi TIDAK
9 irfan jaelani SMK Ma'arif Tegalsambi TIDAK
10 lutfa Amin SMK Ma'arif Tegalsambi TIDAK
11 Muhammad Alif Arvian SMK Ma'arif Tegalsambi TIDAK
12 M. Izzun Muslichun SMK Ma'arif Tegalsambi TIDAK
13 Nur Aufa Ilmiah SMK Ma'arif Tegalsambi TIDAK
14 Rizqi Khoirotul Barokah SMK Ma'arif Tegalsambi TIDAK
15 Shobbahussurur Ad Dakhil SMK Ma'arif Tegalsambi YA
16 Siti Fatimah SMK Ma'arif Tegalsambi TIDAK
17 Achmad Umar Lutfi SMK Ma'arif Tegalsambi TIDAK
18 Bima Sakti Rafsanjani SMK Ma'arif Tegalsambi TIDAK
19 Miftakhul Ulum SMK Ma'arif Tegalsambi TIDAK
20 M. Aldi Irfanto SMK Ma'arif Tegalsambi TIDAK
21 Muhammad Dimas Reza AlfahrSMK Ma'arif Tegalsambi TIDAK
22 a. Arzaqur Rohman S SMK Ma'arif Tegalsambi TIDAK
23 Ellsa Vita Noor Diana SMK Ma'arif Tegalsambi TIDAK
24 Henri Sutanto SMK Ma'arif Tegalsambi TIDAK
25 Innes Alviyani Wismawati SMK Ma'arif Tegalsambi YA
26 M. Charis Sa'dullah SMK Ma'arif Tegalsambi TIDAK
27 M. Rachmat Umar Adam SMK Ma'arif Tegalsambi TIDAK
28 Muhammad Zamro Badal Abi SMK Ma'arif Tegalsambi TIDAK
29 M. Khoirul Fahmi SMK Ma'arif Tegalsambi TIDAK
30 Nabila Najichatussalamah SMK Ma'arif Tegalsambi TIDAK
31 Nisvatuz Zulfa SMK Ma'arif Tegalsambi YA
32 Putra Ahmad Dani SMK Ma'arif Tegalsambi TIDAK
33 Putra Ahmad Danu SMK Ma'arif Tegalsambi TIDAK
34 Yahya Aditya Rachman SMK Ma'arif Tegalsambi TIDAK
35 Muhammad Firdun Zandi SMK Ma'arif Tegalsambi TIDAK
36 Sofia Vidya Ananta SMK Ma'arif Tegalsambi TIDAK
37 M. Nabil Syaif almut SMK Ma'arif Tegalsambi YA
38 Tiara Nurul Fajrina SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
39 Atta Rizqia Anjani SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
40 Salsa Yuanita Maharani SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
41 Nur Amalia Mahmudah SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
42 Lia Fatimatuz z SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
43 Nur Naila ZS SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
44 Fadlillah NurR SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
45 Nazwa Febriliani F SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
46 Bima Aditya S SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
47 Ilzam Haqqul A SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
48 Muhammad Rizqi S SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
49 M. Huda Bayu S SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
50 Ananda Kaisar R SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
51 Adrian Nuris Sofa SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
52 Rizal Purnomo SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
53 M. Alif Sadewo SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
54 Ridho Sofyan SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
55 Malikul Mubin SMP Ma'arif Tegalsambi YA
56 Naura Dara Adiba SMP Ma'arif Tegalsambi YA
57 Natasya Aulia Rizqia SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
58 Icha Nachita Amelia SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
59 Maulin Hafit SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
60 Ratna Silvi Nur A SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
61 Aditya Diva N SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
62 M. Faza Ahsanun N SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
63 Jazuli Muhammad Arif SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
64 M. Afik Syaifudin SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
65 M. Rizky Romadhon SMP Ma'arif Tegalsambi YA
66 M. Ragil Saputra SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
67 Khoirul Anam SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
68 M. Nabil Ilham SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
69 M. Rehan Zakaria SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
70 M. Faishol Achyar SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
71 Muhammad Basori Alwi SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
72 Ahamad Mirza Elhariri SMP Ma'arif Tegalsambi YA
73 Battul Muttakin SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
74 A. Saifullah SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
75 Muhammad Abdul Jalil SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
76 A. Baraka Dwi A.M SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
77 Iftah Ainun Khusnain SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
78 Tania Zulfa SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
79 Geicha Dzakiyah SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
80 Vika Zulia Ulfa SMP Ma'arif Tegalsambi YA
81 Nadia Putri Febriani SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
82 Septi Fitria Rahmadani SMP Ma'arif Tegalsambi YA
83 Nabila Exa Talita SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
84 Zivara Ajeng Puti A SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
85 M. Azizi Basitussifa SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
86 M. Ikhsan Maulana SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
87 M. Ikkhfadz Yazid SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
88 Rendy Wijaya SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
89 M. Fahrul Huda SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
90 A. Riyyan SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
91 M. Faridh Al Gufron SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
92 WahidcRizki Ramadhani SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
93 M. Sabilul Faiq SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
94 M. Wildan Mukholadun SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
95 M. Sulkan Safarudin SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
96 M. Safiq Mubaroq SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
97 Yusuf Andra T SMP Ma'arif Tegalsambi YA
98 M. Yuda pratama SMP Ma'arif Tegalsambi TIDAK
99 Risma Novischa Zahra SMAN 1 Tahunan TIDAK
100 Nayla Aulia Noor Ainj SMAN 1 Tahunan TIDAK
101 Ryan trili Ardafi SMAN 1 Tahunan TIDAK
102 Syafa Maulidya Rizka Putri SMAN 1 Tahunan TIDAK
103 Sherin Himmatus Suroya SMAN 1 Tahunan TIDAK
104 Amarrylis Chelsea Nathaniela SMAN 1 Tahunan TIDAK
105 Tanaya Awang Ranumeru SMAN 1 Tahunan TIDAK
106 Maychikah Isnaindini SMAN 1 Tahunan TIDAK
107 Nia Ningrum Maulidiya SMAN 1 Tahunan TIDAK
108 Ginan Mukafi SMAN 1 Tahunan TIDAK
109 Denis Yustika SMAN 1 Tahunan TIDAK
110 Zahra Putri Kusuma SMAN 1 Tahunan TIDAK
111 Yunita Zhara M SMAN 1 Tahunan TIDAK
112 Lailatul Otarian SMAN 1 Tahunan TIDAK
113 Herdyssya Putra Fajar SMAN 1 Tahunan TIDAK
114 Muhammad Naufal Al-Ghani SMAN 1 Tahunan TIDAK
115 MuhammadAbib Nur Adhwan SMAN 1 Tahunan TIDAK
116 Habib Putra Ismargono SMAN 1 Tahunan TIDAK
117 Marsha Anggun Amalinda SMAN 1 Tahunan TIDAK
118 Muhammad Fersa KurniaawanSMAN 1 Tahunan TIDAK
119 Erly Natasya F SMAN 1 Tahunan TIDAK
120 Nesya Indria amalia SMAN 1 Tahunan TIDAK
121 Tia Finola Ifani S SMAN 1 Tahunan TIDAK
122 Dian Indah Farawati SMAN 1 Tahunan TIDAK
123 Nathaya Jauza Salwa SMAN 1 Tahunan YA
124 Novarina Ayu Dyakiya SMAN 1 Tahunan TIDAK
125 Ayu Bunga Lestari SMAN 1 Tahunan YA
126 Erly Eliana Sari SMAN 1 Tahunan TIDAK
127 Yudha Saputra SMAN 1 Tahunan TIDAK
128 Rika Ramadhani Sinta Rohim SMAN 1 Tahunan TIDAK
129 Zaida Sabila Najwa SMAN 1 Tahunan TIDAK
130 Rania Ayudia Amiru SMAN 1 Tahunan TIDAK
131 Haniyya SMAN 1 Tahunan YA
132 AnasyaFadia Ningrum SMAN 1 Tahunan TIDAK
133 Surya Ardhi Pratama SMAN 1 Tahunan TIDAK
134 Muhammad Fardaluay ViansyaSMAN 1 Tahunan TIDAK
135 Dewi Amalia SMAN 1 Tahunan TIDAK
136 Maharani wibowo SMAN 1 Tahunan TIDAK
137 Nadya Dwi Sekar Arum SMAN 1 Tahunan TIDAK
138 Azzura BilqismAfajra SMAN 1 Tahunan YA
139 AkhilaRevi Ayu Sindi SMAN 1 Tahunan YA
140 Syafina Maharani SMAN 1 Tahunan TIDAK
141 Yanuba Ahmillani SMAN 1 Tahunan TIDAK
142 Khola'ifal Nizam Abdillah SMAN 1 Tahunan TIDAK
143 Shelomita Syeilla S SMAN 1 Tahunan TIDAK
144 Kaila Dayarotun nurul SMAN 1 Tahunan TIDAK
145 Arinda Duwi Agustin SMAN 1 Tahunan TIDAK
146 Richa Faidatussyifa SMAN 1 Tahunan TIDAK
147 Zetta Kayfanawa SMAN 1 Tahunan TIDAK
148 Muhammad Fauzan ArdiansyaSMAN 1 Tahunan TIDAK
149 Nadine Alicia Azzahra SMAN 1 Tahunan TIDAK
150 Achmad Rizky Hamdhani SMAN 1 Tahunan TIDAK
151 Danendra Paradiso SMAN 1 Tahunan TIDAK
152 Ivytafara Queensha Azzaura SMAN 1 Tahunan TIDAK
153 Rista Adelia Putri SMAN 1 Tahunan TIDAK
154 Achmad Jovan Nafis SMAN 1 Tahunan TIDAK
155 Alif Miftah Istiqoh SMAN 1 Tahunan TIDAK
156 Maulida Azkya Falasifa SMAN 1 Tahunan TIDAK
157 Anggel Oktaviani Tafui SMAN 1 Tahunan TIDAK
158 Kirana Anggi Rahayu SMAN 1 Tahunan TIDAK
159 Ikhsan Asmoro Jati SMAN 1 Tahunan TIDAK
160 Shofiyah Nur Tsabita SMAN 1 Tahunan YA
161 Azril Wafa SMAN 1 Tahunan TIDAK
162 Meira nazwa SMAN 1 Tahunan TIDAK
163 Angela Yuliana Indriyanto SMAN 1 Tahunan TIDAK
164 Dinnar Agustian Azzahra SMAN 1 Tahunan TIDAK
165 Muhammad Kafa Billah DhiyauSMAN 1 Tahunan TIDAK
166 Dhea Faradilla SMAN 1 Tahunan TIDAK
167 Septi Wulan Anjani SMAN 1 Tahunan YA
168 Zeni Dwi Rahmawati SMAN 1 Tahunan YA
169 Salsabila Zahra Oktavia SMAN 1 Tahunan TIDAK
170 Aulia Shonia SMAN 1 Tahunan TIDAK
171 Sifa Aulia Mufidah SMAN 1 Tahunan TIDAK
172 Noutika Sefty Ramadhani SMAN 1 Tahunan TIDAK
173 Annisa Hidayatul Maulida SMAN 1 Tahunan TIDAK
174 Aulia Dinda Stabita SMAN 1 Tahunan TIDAK
175 Putri Anggun Hikmah AssalmaSMAN 1 Tahunan TIDAK
176 Risma Nabila SMAN 1 Tahunan TIDAK
177 Fatimah Septia Ramadhani SMAN 1 Tahunan TIDAK
178 Nanda Karunia SMAN 1 Tahunan TIDAK
179 Auliya Syafina Assyari SMAN 1 Tahunan TIDAK
180 Aisyah Nila Wulandari SMAN 1 Tahunan TIDAK
181 Shafira Raissa Putri SMAN 1 Tahunan TIDAK
182 Ummi Niswatul Muarifah SMAN 1 Tahunan YA
183 Cintya Rahma Malinda SMAN 1 Tahunan TIDAK
184 Muhammad Sayyidul Sulthon SMAN 1 Tahunan TIDAK
185 Adriyansyah Ma'ruf SMAN 1 Tahunan YA
186 Yunizar Aulya Putri SMAN 1 Tahunan TIDAK
187 Ferliyanan Rachman SMAN 1 Tahunan TIDAK
188 Marsha Anggita fairusa SMAN 1 Tahunan TIDAK
189 Nizar Ayu Safitri SMAN 1 Tahunan TIDAK
190 Tika Maylani SMAN 1 Tahunan YA
191 M. Febrian Tarnando Saputra SMAN 1 Tahunan TIDAK
192 Ariful Huda SMAN 1 Tahunan TIDAK
193 Adelia Wulandari SMAN 1 Tahunan TIDAK
194 Ramadani Dwi fitria SMAN 1 Tahunan TIDAK
195 Tabita Salsa Maharani SMAN 1 Tahunan TIDAK
196 Abiel Mukti Siwi Abrianto SMAN 1 Tahunan TIDAK
197 Zakia Alfin Danis SMAN 1 Tahunan TIDAK
198 Muhammad Geofani Albar SMAN 1 Tahunan TIDAK
199 Aris Prastyawan SMAN 1 Tahunan TIDAK
200 Alfiana nur Mulidya SMAN 1 Tahunan TIDAK
201 Wahy ferdianto SMAN 1 Tahunan TIDAK
202 Dinar Aurellya jasmin SMAN 1 Tahunan TIDAK
203 Gaza Al Aqso SMAN 1 Tahunan TIDAK
204 Anggun Nuriz Zahwa SMAN 1 Tahunan TIDAK
205 Salsabil Mega Ayu R SMAN 1 Tahunan TIDAK
206 Refavta Ofidami antening Dh SMAN 1 Tahunan TIDAK
207 Ahmat Khoiril Anam SMAN 1 Tahunan TIDAK
208 Muhammad Rajendra Islam ArSMAN 1 Tahunan TIDAK
209 Muhammad Ridwan Nur said RSMAN 1 Tahunan TIDAK
210 Komang Destri Febriani SMAN 1 Tahunan TIDAK
211 yusti Aulia Prastiwi SMAN 1 Tahunan TIDAK
212 Firkha Naufalia SMAN 1 Tahunan TIDAK
213 Ananda Widya Astutik SMAN 1 Tahunan TIDAK
214 Nadia Rahmawati SMAN 1 Tahunan TIDAK
215 desitha Cahya SMAN 1 Tahunan YA
216 Muhammad Daniez Julio Dar SMAN 1 Tahunan YA
217 Berliana Shefaradewi InnessafitSMAN 1 Tahunan TIDAK
218 Dafa Zanio Oktorasakti SMAN 1 Tahunan TIDAK
219 Aulia Najmindhiya SMAN 1 Tahunan YA
220 Ahmad Akbar Maulana FirdausSMAN 1 Tahunan TIDAK
221 Amelia Qonita Najwa SMAN 1 Tahunan YA
222 Adyne tiani wulan m SMAN 1 Tahunan YA
223 Sefti Nurjanah SMAN 1 Tahunan YA
224 lana Sabrina SMAN 1 Tahunan YA
225 Muhammad SibtonMujtaba SMAN 1 Tahunan TIDAK
226 Esa Putri Fitriyani SMAN 1 Tahunan YA
227 Indivara Nanda SMAN 1 Tahunan YA
228 Aura Rahmadani Artanti SMAN 1 Tahunan TIDAK
229 Anggita Putri wardani SMAN 1 Tahunan TIDAK
230 Gracciella Alvina Putri SMAN 1 Tahunan YA
231 Muhammad Caska Syahdilla dSMAN 1 Tahunan TIDAK
232 Nadia Sofa widiyanti SMAN 1 Tahunan YA
233 Muhammad Zulafa meibil biladSMAN 1 Tahunan YA
234 Dia Candra Oktavianingrum SMAN 1 Tahunan TIDAK
235 Alvian Dinnova SMAN 1 Tahunan YA
236 Muhammad Adib Al Maulidi SMAN 1 Tahunan YA
237 Syerli Dwi putri Fransiska SMAN 1 Tahunan TIDAK
238 zahra febriyanti zakkiyah SMAN 1 Tahunan TIDAK
239 nadin dwi winata SMAN 1 Tahunan YA
240 mujtabaela widya syakura SMAN 1 Tahunan YA
241 m. ulinnuha SMAN 1 Tahunan TIDAK
242 wafalauhatur r SMAN 1 Tahunan YA
243 hemma saca dewi SMAN 1 Tahunan TIDAK
244 indah cahyani SMAN 1 Tahunan TIDAK
245 bagas saputra SMAN 1 Tahunan TIDAK
246 Agustina Mawardani SMAN 1 Tahunan TIDAK
247 hadya febriyany SMAN 1 Tahunan TIDAK
248 siti yunita lestari SMAN 1 Tahunan TIDAK
249 Rani Putri Rahmawati SMAN 1 Tahunan TIDAK
250 Fanesia Chabibatul Ilma SMAN 1 Tahunan TIDAK
251 Putri ApriliaRinzani SMAN 1 Tahunan TIDAK
252 aisa tusyadiyah SMAN 1 Tahunan TIDAK
253 cindi dea aprilliana SMAN 1 Tahunan YA
254 dinna amelia SMAN 1 Tahunan TIDAK
255 asyam dzakky kusuma SMAN 1 Tahunan YA
256 naila faza Allysea SMAN 1 Tahunan YA
257 arum widiyani SMAN 1 Tahunan YA
258 najwa sabrina SMAN 1 Tahunan TIDAK
259 chrestella octavia clairine SMAN 1 Tahunan TIDAK
260 muhammad aqif maulana isha SMAN 1 Tahunan TIDAK
261 fatimah ratna pratiwiahmad ar SMAN 1 Tahunan TIDAK
262 silvi fenita sari SMAN 1 Tahunan TIDAK
263 aprillia vadia nurhaliza SMAN 1 Tahunan TIDAK
264 bayu satrio saputro SMAN 1 Tahunan TIDAK
265 radith bintang adi angglang SMAN 1 Tahunan TIDAK
266 bagas lumintang alarik supringSMAN 1 Tahunan TIDAK
267 Abdal Asshadiqi Alsyah SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
268 Achmad Khamim Setiawan SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi YA
269 Ahmad Shihab Firdiansyah SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
270 David Faizin Subekti SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
271 Dela Safitri SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
272 Fitrotun Khasanah SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
273 Gilang Adi Nugroho SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
274 Iqbal Hablillah SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi YA
275 Luk Lu'ummaknun SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
M. Fahreza Wahyu
276
Firmansyah SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi YA
277 Muhammad Dwi Ervan SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
278 Muhammad Ega Zakaria SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi YA
279 Muhammad Nurul Alfi SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
Muhammad Rifkin Niamil
280
Maula SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
Muhammad Rizqi Firman
281
Kusuma SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
282 Muhammad Safarel Firdaus
SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
Muhammad Shandy Maulana
283
Akbar SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
284 Muhammad Shodikul Aklis SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
285 Muhammad Susilo Hidayat SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
286 Rezza Adi Irawan SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
287 Rika Ainur Rohmah SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi YA
288 Ririn Nuriyana SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
289 Syaiful Adib Ardiyansyah SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
290 Ahmad Ubaidirrohman SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
291 Alisia Febi Nurul Fitri SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
292 Alwa Najwa Sari SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
293 Amelia Renata SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi YA
294 Atik Andreani SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
295 Devi Zulia Safitri SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
296 Dias Saputra SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi YA
297 Elsa Diyah Ayu Permatasari SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi YA
298 Indri Dwi Amelia SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
299 Koirul Amelia SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
300 M. Agil Muttaqin SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi YA
301 M. Faridho Abdussomad Prat SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi YA
302 Mohammad Rizky Dwi Saputra SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
303 Muhammad Adiyan Syah SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
304 Muhammad Ebida El Kholiki SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
305 Muhammad Eksayudha Al Ikhs SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
306 Muhammad Ilham Baehaqi SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
307 Muhammad Nadif Gufron SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
308 Muhammad Rizqi Agustrian Ri SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi YA
309 Muhammad Zainul Wafa SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
310 Nadia Riska Pratiwi SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
311 Nisrina Qurrtu Aini SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
312 Noor Laily Wulandari SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
313 Nur Elysa SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
314 Nurudin Ahmad SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
315 Putri Dwi Natasha SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
316 Radit Zulyan Saputra SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
317 Rahma Aulia SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
318 Rizqi Naufal Saputra SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi YA
319 Selfi Zuliyanti SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
320 Silvia Mega Afifah SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
321 Sovia Aprilia SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
322 Tegar Eka Andara Saputra SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
323 Varis Adi Riyawan SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
324 zahwa Cantika Fitriyani SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
325 Gesang Wijaya SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
326 Abdul Muzzazir SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
327 Adam Kurniawan SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi YA
328 Adit Wahyu Saputra SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
329 Ahmad Dani SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
330 Ahmad Irfan Safi'i SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
331 Ahmad Riziq Maftuh SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
332 Candra Ditya Febrio Firansyah SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
333 Dimas Dwi Adi Saputro SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi YA
334 Evan Abror SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
335 Fajar Setiawan SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
336 Farhan Rizqi Maulana SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
337 Helmer Hafiz Fernaldi SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
338 M. Aniq Rizal Fahmi SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
339 M. Frengky Satrio Wibowo SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
340 Maulana Ardiyansyah SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
341 Maulanan Hanif SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
342 Mohammad Dimas Aji Aminudi SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
343 Muhamad Fajar Rahmat PutraSy SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
344 Muhamad Taufiq Hidayah SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi YA
345 Muhammad Hamdan Muzakky SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
346 Muhammad IbnuAqilus Sholeh SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi YA
347 Muhammad Musyafa' Adlon SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
348 Muhammad Riski Farel Saputr SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
349 Muhammad Shihab Putra Vian SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
350 Novias Dwi Ardinata SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
351 Oktavian Dani Maulana SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
352 Rifki Maulana Alif SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
353 Risqi Gilang Romadhon SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
354 Ronal Setiya Budi SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
355 Tri Wibowo SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
356 Zaki Ramadhani SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
357 Adi Saputri Nur Amelia Sari SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
358 Nadin Marsya Amelia SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
359 Naysila Alyana Putri SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
360 Afi Kus Maya SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
361 AmeliaRifdiyanti SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
362 Chomsul Dino Meiliansyah SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
363 Deby Shintia Sari SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
364 Desfita Gelia Rehima SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
365 Diah Ayu Wulan Safitri SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
366 Dwi Eva Lutfiana SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
367 Dwimas Rudi Anggoro SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
368 Elisatunnisa' SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
369 Elly Erdiana Savitri SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
370 Lailatul Hidayatu ikmah SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
371 Lifara Rodhiatus Safaroh SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
372 M. Abdul Hadi SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
373 Muhammad Rifki Maulana SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
374 Muhammad Saib nurussoba SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
375 Naila Fitrotut diana SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
376 Selvy Putri Dwi Santika SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
377 Viya Afrilya SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
378 Vioren Cikal Megari SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
379 Wafiq Amriya SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
380 Yaumi Fitrohtun SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
381 Zulfa U'lya SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi YA
382 Dina Nirmaladiyah Astrifitaranti SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
383 Ahmad Gus Julas Triyo Stivan SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
384 Aril Nasuka SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
385 Dana rengga pradita SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
386 Devi Ani Ningrum SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
387 Fahmi Maulana Ahmada SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
388 Fais Fachrul Rozy SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
389 Fatia Nurul Aini SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
390 Kafa Nasywal Khafiz SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
391 M. Fahrudin Farid Riski SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
392 Muhammad Dimas Romadhon SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
393 Muhammad Kevin Afrizal IlhamSMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
394 Muhammad Khoirul Joko AnwaSMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
395 Muhammad Riski Dermawan SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
396 Muhammad Yogi Pratama SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
397 Nabila Dwi Ramadhani SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
398 Nadia Meisilla Berliana Putri SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
399 Rico Dwi Permadani SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
400 Syaifuddin Dalailama SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
401 Shofiyatul Latifah SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
402 Silvia Mei Lani Safitri SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
403 Trisna Fatikhatus solihah SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
404 Via Dwi Cahyani SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
405 Adam Sahizidan SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
406 Ahmad Adek Henry Riyadi SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
407 Ahmad Abie Setiyawan SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
408 Ahmad Fahrurrozi SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
409 Ahmad Ubaidillah Jabar SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
410 Ahsan Fauzi Abror SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
411 Arya Yosi saputra SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
412 Dedi Surya Pratama SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
413 Dias Alan Saputra SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
414 Fahmi Zaaki Saputra SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
415 Fauzi Ihsan SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
416 M. Fattah Setiawan SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
417 Mahmudin eko Prasetyo SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
418 Muhammad Farid Iqbal SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
419 Muhammad Adekan Lupus SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
420 Muhammad Freandy Setiawan SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi YA
421 Muhammad Jagger Satria SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
422 Muhammad Levi Zoirudin SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
423 Muhammad Sahrul Rio Saputr SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
424 Muhammad Yusuf Julianto SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
425 Muhammad Zufan Ary Aditiya SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
426 Raihan Ilham Baihaqi SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi YA
427 Riko Ardiansyah SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi YA
428 Wildan Afaul Maula SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi YA
429 Zaenal Abidin SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
430 Agus Surya Baskara SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
431 Alfan Latif SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
432 Alfi Nurrohmah SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
433 Alleta Meiliana Saputri SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
434 Cicik Agustina Amelia SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
435 Dewi Ayu Siska Nabila SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
436 Faridatun Nikmah SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
437 Khasanatun Salsa Wulan Sari SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
438 Kholifatul Fajriyah Khoirun NisaSMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
439 Lailatul Hidayah SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi YA
440 Marfiana Nur Prahesti SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
441 Nur Hidayatush Sholikhah SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
442 Rafika Aryani SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
443 Risalna Ayuk Puspita Sari SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
444 Salsabilla Misnaul Rosidah SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
445 Sifa Amelia Puspita SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
446 Tika Amalia SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
447 Wahyu Candra Afrilian SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
448 Zulfa Dwi Aulia SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi YA
449 Rizal Ahmad Al Faruq SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
450 Sulkan Ruhadi SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
451 Ahmad Nur Insan gemilang SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
452 Aldi Bagas Saputra SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
453 Awwab Daniel Majid SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
454 Fandi Noor ramadhan SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
455 Muhammad Afrizal Saputra SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
456 Muhammad Fadlurrobbi SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi YA
457 muhammad Hamdani Aulia SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
458 Muhammad Hushain Al Ahsan SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
459 Muhammad Ifanka SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
460 Muhammad Sendi Galang SapuSMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
461 Riko Muhammad Ilham AmbdiruSMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
462 Muhammad Miftakhuddin SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
463 Roulul Albab SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi YA
464 M. Abu Yazid Thoifur SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
465 Ahmad Adi Ferdiyanto SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
466 Ananda Trio Saputra SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
467 Andrian Maulana SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
468 Arizal Febri Maulana SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
469 Mohammad Yahya Saputra SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
470 Muhammad Bagus Alfian SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
471 Muhammad Meilan Dhuhrianto SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
472 Muhammad Novan Dwi Bagus S SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
473 Muhammad reynaldi Ikhsan SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
474 Rizky Maulana Fajar SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
475 Tegar Rizki Saputra SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
476 Yoga Ardiansyah SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
477 Ahmad Rizqi Agung Prasetiyo SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi YA
478 Ahmad Baihaqi SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
479 Candra Triawan SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
480 Challan Adji Indrawan SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
481 deny Agus Tianto SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi YA
482 Imam Saiful Amri SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
483 Khoirul Isyaq Haqiqi SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi YA
484 Khoirun Nabil SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK
485 Mukhamad Ma'ruf Ramadhon SMK Islam Tamrotul Huda Kecapi TIDAK

Laporan Hasil:
Total : 485 orang
Tidak Ada Gangguan : 416 orang
Ada Gangguan: : 69 orang
Miopi: 66 orang termasuk7 orang Buta Warna Parsial
ENDENGARAN
2022

KETERANGAN
( JENIS
GANGGUAN)

VISUS 25/25

VISUS 20/25

VISUS 20/25

BUTA WARNA
VISUS 20/25
VISUS 30/30

VISUS 25/20

VISUS 25/25

VISUS 25/15

VISUS 20/25

BUTA WARNA, VISUS 20/25

VISUS 70/50

VISUS 50/30

VISUS 160/80

VISUS 50/40
VISUS 120/120

VISUS 20/25

VISUS 20/30
VISUS 25/25
VISUS 25/30

VISUS 50/30

VISUS 50/40

VISUS 25/25
BUTA WARNA

VISUS 40/40

VISUS 20/30
VISUS 160/120
VISUS 40/30
VISUS 50/50

VISUS40/40
VISUS 120/120

VISUS 40/50

VISUS 120/20
VISUS 30/40

VISUS 30/25
VISUS 20/40

VISUS 120/120
VISUS 25/25

VISUS 25/20

VISUS 20/25

VISUS 30/25
VISUS 80/80
VISUS 50/50

VISUS 60/50

BUTA WARNA

BUTA WARNA

VISUS 50/40

VISUS 25/25
VISUS 100/120

VISUS 25/20
VISUS 25/25

VISUS 20/25
VISUS 20/25

VISUS 20/25

BUTA WARNA

VISUS 30/25

VISUS 25/25

VISUS 30/25

VISUS 20/25
VISUS 40/40
VISUS 25/30

VISUS 20/25
VISUS 20/30
VISUS 25/25

VISUS 20/30

VISUS 30/25

VISUS 40/40

VISUS 25/25
VISUS 25/20

VISUS 20/25

VISUS 25/20
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Novie Musannadah, S. Gizi

NIP : NIP. 198111152010012017
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
Instansi : UPTD Puskesmas Tahunan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 090.1/672.1/XI/2022 pada tanggal 07 November 2022 kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian

1 Transportasi petugas puskesmas

dari puskesmas Tahunan Ke desa Tahunan
Kab. Jepara
Dalam rangka Deteksi Dini Gangguan Penglihatan & atau Gangguan
Pendengaran oleh Provinsi pada tanggal 07 November 2022

Jumlah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk Deteksi Dini Gangguan Penglihatan & ata
Gangguan Pendengaran di desa Tahunan tgl 07 November 2022 dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan at
pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jepara,07 November 2022

Mengetahui/Menyetujui
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan perjalanan dinas
Pejabat Pembuat Komitmen
 RAHMAH NUR HAYATI, SKM, M.Kes Novie Musannadah, S. Gizi
NIP. 196805201 199203 2 005 NIP. 198111152010012017

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lina Shofiyanah, S. Km

NIP : NIP. 199407052019022006
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli
Instansi : UPTD Puskesmas Tahunan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 090.1/672.1/XI/2022 pada tanggal 07 November 2022 kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian

1 Transportasi petugas puskesmas

dari puskesmas Tahunan Ke desa Tahunan
Kab. Jepara
Dalam rangka Deteksi Dini Gangguan Penglihatan & atau Gangguan
Pendengaran oleh Provinsi pada tanggal 07 November 2022

Jumlah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk Deteksi Dini Gangguan Penglihatan & ata
Gangguan Pendengaran di desa Tahunan tgl 01 November 2022 dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan at
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Jepara,07 November 2022

Mengetahui/Menyetujui
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan perjalanan dinas
Pejabat Pembuat Komitmen

RAHMAH NUR HAYATI, SKM, M.Kes Lina Shofiyanah, S. Km

NIP. 196805201 199203 2 005 NIP. 199407052019022006

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Komar Kosim, Amd.Kep

NIP : NIP. 199006212019021003
Jabatan : Perawat Terampil
Instansi : UPTD Puskesmas Tahunan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 090.1/672.1/XI/2022 pada tanggal 07 November 2022 kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian

1 Transportasi petugas puskesmas

dari puskesmas Tahunan Ke desa Tahunan
Kab. Jepara
Dalam rangka Deteksi Dini Gangguan Penglihatan & atau Gangguan
Pendengaran oleh Provinsi pada tanggal 07 November 2022
 Jumlah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk Deteksi Dini Gangguan Penglihatan & ata
Gangguan Pendengaran di desa Tahunan tgl 01 November 2022 dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan at
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jepara,07 November 2022

Mengetahui/Menyetujui
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan perjalanan dinas
Pejabat Pembuat Komitmen

RAHMAH NUR HAYATI, SKM, M.Kes Komar Kosim, Amd.Kep

NIP. 196805201 199203 2 005 NIP. 199006212019021003

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Piere Tendean No. 24 Telp. (024) 3511351 (Hunting) Fax. (024) 3517463
Website : dinkesjatengprov.go.id E-mail : mi_jateng@yahoo.co.id
Kode Pos 50131 Kotak Pos 026 Semarang

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agustini Soraida, S. Kep

NIP : NIP. 198208192006042010
Jabatan : Perawat Penyelia
Instansi : UPTD Puskesmas Tahunan

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor : 090.1/672.1/XI/2022 pada tanggal 07 November 2022 kami
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No Uraian
 1 Transportasi petugas puskesmas
dari puskesmas Tahunan Ke desa Tahunan
Kab. Jepara
Dalam rangka Deteksi Dini Gangguan Penglihatan & atau Gangguan
Pendengaran oleh Provinsi pada tanggal 07 November 2022

Jumlah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk Deteksi Dini Gangguan Penglihatan & ata
Gangguan Pendengaran di desa Tahunan tgl 01 November 2022 dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan at
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jepara, 07 November 2022

Mengetahui/Menyetujui
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Yang melakukan perjalanan dinas
Pejabat Pembuat Komitmen

RAHMAH NUR HAYATI, SKM, M.Kes Agustini Soraida, S. Kep

NIP. 196805201 199203 2 005 NIP. 198208192006042010
H

ax. (024) 3517463

@yahoo.co.id
ng

mber 2022 kami

pat diperoleh

Jumlah

Rp 100,000

Rp 100,000

eteksi Dini Gangguan Penglihatan & atau

di kemudian hari terdapat kelebihan atas
ara

ana mestinya.

Jepara,07 November 2022

ng melakukan perjalanan dinas

Novie Musannadah, S. Gizi
NIP. 198111152010012017

ax. (024) 3517463

@yahoo.co.id
ng

mber 2022 kami

pat diperoleh

Jumlah

Rp 100,000

Rp 100,000

eteksi Dini Gangguan Penglihatan & atau

di kemudian hari terdapat kelebihan atas
ana mestinya.
 Jepara,07 November 2022

ng melakukan perjalanan dinas

Lina Shofiyanah, S. Km
NIP. 199407052019022006

ax. (024) 3517463

@yahoo.co.id
ng

mber 2022 kami

pat diperoleh

Jumlah

Rp 100,000
 Rp 100,000

eteksi Dini Gangguan Penglihatan & atau

di kemudian hari terdapat kelebihan atas
ana mestinya.

Jepara,07 November 2022

ng melakukan perjalanan dinas

Komar Kosim, Amd.Kep

NIP. 199006212019021003

ax. (024) 3517463

@yahoo.co.id
ng

mber 2022 kami

pat diperoleh

Jumlah
 Rp 100,000

Rp 100,000

eteksi Dini Gangguan Penglihatan & atau

di kemudian hari terdapat kelebihan atas
ana mestinya.

Jepara, 07 November 2022

ng melakukan perjalanan dinas

Agustini Soraida, S. Kep

NIP. 198208192006042010
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TENGAH
Jl. Pierre Tendean No. 24 Semarang Tahun Anggaran : 2022
Kode Kegiatan : 2061.QAA.001
Sub. Kegiatan : 051.C
Jenis Belanja : 524113
No. Pembukuan :
Tgl. Pembukuan :
KWITANSI

Sudah Diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Tahun Anggaran 2022
Uang Sebesar : Rp 400,000
Terbilang : Empat ratus ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Transport Petugas Puskesmas dalam rangka Deteksi Dini Gangguan Penglihatan & atau Gangguan
Pendengaran oleh Provinsi di Desa Tahunan Puskesmas Tahunan Kabupaten Jepara
pada tanggal : 07 November 2022

JML TRANSPORT PER JUMLAH YANG

NO NAMA GOL INSTANSI TANDA TANGAN
HARI HARI DITERIMA
1 Komar Kosim, Amd. Kep Pusk. Tahunan 1 Rp100,000 Rp100,000 1
2 Novie Musannadah, S. Gizi Pusk. Tahunan 1 Rp100,000 Rp100,000 2
3 Lina Shofiyanah, S. Km Pusk. Tahunan 1 Rp100,000 Rp100,000 3
4 Agustini Soraida, S. Kep Pusk. Tahunan 1 Rp100,000 Rp100,000 4
JUMLAH Rp 400,000

Setuju Dibayar Semarang, 2022

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pembuat Komitmen
RAHMAH NUR HAYATI, SKM, M.Kes DEVI SUTRISNO, SE. Akt, MM
NIP. 196805201 199203 2 005 NIP. 19830714 200903 2 008
Tambahan kelengkapan

1 Surat Tugas dari Ka. Pusk untuk 4 orang (kolektif)