LAMPIRAN I

SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN

NOMOR 5 /SEOJK.03/2016

TENTANG
PENERAPAN TATA KELOLA BAGI BANK PERKREDITAN RAKYAT
 -1-

SURAT PERNYATAAN INDEPENDEN

PT/PD/Koperasi*) BPR ………………………………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Alamat domisili (copy KTP/SIM terlampir) :

Nomor telepon rumah :

Jabatan :

Nama perusahaan :

Nomor telepon perusahaan :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak memiliki hubungan keuangan, hubungan kepengurusan,

kepemilikan saham dan/atau hubungan keluarga dengan anggota Dewan
Komisaris lainnya, Direksi dan/atau pemegang saham pengendali atau
hubungan lain yang dapat mempengaruhi kemampuan saya untuk
bertindak independen sebagaimana diatur dalam ketentuan Penerapan
Tata Kelola bagi Bank Perkreditan Rakyat.

2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa saya memiliki hubungan-

hubungan sebagaimana dimaksud pada angka 1 diatas, maka saya
bersedia melepaskan jabatan Komisaris Independen saya dan bersedia
untuk diganti.

Demikian pernyataan independensi saya, yang telah saya buat dengan

sebenar-benarnya.

(Tempat)...
 -2-

(Tempat), (Tanggal) (Bulan) (Tahun)

Mengetahui : Meterai

Nama Lengkap Nama Lengkap

Direktur Utama BPR ………

*) pilih salah satu.

Ditetapkan di Jakarta

Pada tanggal 10 Maret 2016

KEPALA EKSEKUTIF PENGAWAS PERBANKAN

OTORITAS JASA KEUANGAN,

ttd
Salinan sesuai dengan aslinya
Direktur Hukum 1
Departemen Hukum NELSON TAMPUBOLON

ttd

Yuliana