FORMAT PENCATA

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : SMPN 1 AJIBATA

Desa/kelurahan : Pardomuan Ajibata
Tanggal : 11 Juni 2022

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tgl lahir Umur
(L/P)

a b c d e
1 Advan Cristian Pandiangan 2009-02-07 14 L
2 AMANDA AURORA SIMALANGO 2008-04-12 15 P
3 Anggriani Aprelita Manurung 2009-04-24 14 P
4 ARIS CHARLES BUTARBUTAR 2009-04-05 14 L
5 AYU CITRA LESTARI SITANGGANG 2009-04-07 14 P
6 BAGUS MANIK 2009-08-01 14 L
7 Berkat Marfel Marsolino Samosir 2008-10-27 14 L
8 Bonaris Hosea Manurung 2008-12-13 14 L
9 BRIFANZT SCANRO PAKPAHAN 2009-03-24 14 L
10 CANTIK FRISKILA SIMAREMARE 2008-09-29 14 P
11 Cantika Novelia Gurning 2008-11-21 14 P
12 Charky Siallagan 2009-02-25 14 L
13 CHELCEA ARCELIA CAROLINE SINAGA 2007-12-08 15 P
14 CHELSHE AURA KASIH MANURUNG 2009-01-25 14 P
15 CHRISTIAN BONEY AZZURA SIAGIAN 2008-12-16 14 L
16 Citra Anggreni Sitorus 2009-03-29 14 P
17 CYNTIA SITORUS 2009-05-07 14 P
18 Desnal Sinurat 2008-12-24 14 L
19 Choky Pahala Marito Sinambela 2009-02-23 14 L
20 DIANTI NOVITA SARI SIANTURI 2007-09-07 15 P
21 DWIKA PRAWIRA SINARTRIA SITORUS 2009-09-17 13 L
22 EFRIVEN GABRIEL RAJAGUKGUK 2008-04-17 15 L
23 ELDA MARIA DEWI SIALLAGAN 2008-05-11 15 P
24 ERDIO SANDI G. SARAGI 2009-04-30 14 L
25 ERLIN JOITO THEODORIN GURNING 2009-11-20 13 P
26 Ester Sirait 2008-08-11 15 P
27 Fitri Isadora Elsaday Sitohang 2008-10-20 14 P
28 FRANDO SINAGA 2008-12-14 14 L
29 FRENDIS M. PANGARIBUAN 2009-12-03 13 L
30 Grestu Meilky Sirait 2008-05-10 15 P
31 HARKEP YECRIST SINAGA 2010-04-04 13 L
32 HISKIA SIMAREMARE 2009-10-24 13 L
33 INDRI SEPTIA MARGARETHA PAKPAHAN 2008-09-29 14 P
34 INNOCENT PATUAN JUGUK SIRAIT 2008-02-13 15 L
35 James Gavriella Sidabutar 2009-05-19 14 L
36 JEREMI NOVRIANTO SIALLAGAN 2008-11-06 14 L
37 JESICA NURCAHAYA SIALLAGAN 2007-10-06 15 P
38 JHON APRIL MANURUNG 2008-04-20 15 L
39 Jhon Frain Oskiadi Manurung 2009-01-21 14 L
40 JONWAILON KRISTIAN MANURUNG 2008-01-18 15 L
41 Junius Lintang Perdana Ambarita 2009-06-22 14 L
42 KAILA NATASIA SITUMORANG 2008-12-17 14 P
43 LESTARI NURAYANI BUTARBUTAR 2008-07-28 15 P
44 Lidia Yanti Sinaga 2008-06-24 15 P
45 LUSIANA R MANURUNG 2008-08-31 14 P
46 LYLYANE CRISTINE SIADARI 2009-11-27 13 P
47 MARFIN MANURUNG 2007-07-10 16 L
48 Marvel Jeremiah Sitio 2008-10-31 14 L
49 Minar Siadari 2008-06-06 15 P
50 Masliani C.T Simarmata 2006-08-28 16 P
51 Pangihutan Gabriel Agustin Sianipar 2008-08-26 14 L
 52 PESTAULI MARGARETHA SIRAIT 2009-07-02 14 P
53 RAFAEL TEGUH ANDIKA SIDAURUK 2009-11-21 13 L
54 Rahel Maria Sinaga 2008-11-29 14 P
55 REMA PASYA MANIK 2009-01-05 14 L
56 Rendi Pratama Manurung 2008-10-08 14 L
57 Resmi Tresia Manalu 2008-10-05 14 P
58 Reyhan Aditya Gurning 2009-10-28 13 L
59 RISA ANDESTI SIHOMBING 2007-12-28 15 P
60 RISTAULI ARUAN 2009-04-17 14 P
61 RIZKY ORLANDO BUTARBUTAR 2008-04-17 15 L
62 SERE MAWAR SHAROON MANURUNG 2008-03-11 15 P
63 Sharliz Ashalina 2008-02-26 15 P
64 SION BUTARBUTAR 2009-10-03 13 L
65 SYERLIA DEWI 2008-08-02 15 P
66 Veni laras Manurung 2008-08-03 15 P
67 WAISANA SIDABUTAR 2008-05-24 15 P
68 Wilkin Marpaung 2008-11-18 14 L
69 WITA TRI NOVELA MANURUNG 2008-08-17 14 P
70 YEHEZKYEL TRISURYA SIALLAGAN 2009-07-28 14 L
71 Tri Kronika Sirait 2009-03-31 14 P
72 TULUS FERNANDO SIMANJUNTAK 2009-10-12 13 L
73 Valentino Manurung 2008-02-14 15 L
Jumlah vaksin (vial)
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB
Jumlah 0 0 0
s
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Nama petugas
Puskesmas
s Kabupaten

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)

Campak
Rubela
Nama orang tua Alamat No.Hp NIK
(Ya=1,
Tidak=0)
OPV

f g h i j k
Helda Siburian Saluksuk 1212080702090001
LENNI MARLINA SINAGA SAMOSIR 1871125204080004
Hotiana Sinaga Lumban Sitio 1212086404090001
MAELINA SIJABAT SIGAPITON 1212080504090001
SOFIA RUSLIANA BAGARIANG PEMATANG SIANTAR 1212084704090001
Kasiani Saragih SIJAMBUR 1212080106090001
Suryani Hutauruk Ajibata 1212082710080001
Suyani situmorang Segitiga 1212081312080001
ria farma sirait SIJAMBUR 1212082403090002
DEWI L SIHOMBING SIGAPITON 1212086909080002
Rosmawaty Gajah Sijambur 1212086511060001
Normaida Fransiska Kalara Sirait Sijambur 1212082502090002
ERNIDA SITOHANG JAKARTA 3175094812071001
DEWI SARTIKA Marjanji Asih 1212086501090001
ROSEVA MEDIANA SIRAIT BEKASI 3275011612080005
Tiurmaida Nainggolan Lumban Bulu 1212086903090001
LASMARIA SIALLAGAN AJIBATA 1212084705090001
Mida Manurung Lumban Bagasan 1212082412080001
Tiurma Sirait Parapat 1271072302090004
EMMA SIHOTANG LUMBAN BAGASAN 1212084709070001
HAWI LAPISON MOTUNG 1212081709090001
GANDA MESRITA AMBARITA BAH BIDING 1208191804770002
MARIA NURLIANA SAMOSIR SIPIRA 1212085105080001
DELIANA S. GURNING AJIBATA 1212083004090001
RELINA SINAGA AJIBATA 1212086011090001
Mey Hotma Ida Simanjuntak Ajibata 1212085108080001
Sulastri Sirait Sijambur 1212086010080001
SELPIANA GULTOM SIJAMBUR 1212081412080001
LUMINDO R. SIRAIT HUTA GURGUR 1212020312090003
Herlina Manik SIjambur 1212081005080001
NURLINCE HUTAPEA SIJAMBUR
DEWI LIOPORA SIHOMBING SIGAPITON 1212082410090001
ANI IRAWATI MANURUNG SIRUNGKUNGON 1212086909080001
NURKIA MARPAUNG AJIBATA 1212081302080001
Anita O Siburian Manado 7171081905090001
MARINTAN NAINGGOLAN BATAM 2171030611080001
ELIDA MELATI SIMATUPANG HORSIK 1212084610070001
SRY WAHYUNI AMBARITA Motung 1212082004080001
Resta Ambarita LumbanBulu 1212082101090001
LASTIUR BUTARBUTAR SIGAPITON 1212081801080001
Saurma Manurung Lumban Bulu 1212082206090001
LAMATUR SIDABUTAR HORSIK 1212085712080001
NURMIKA AMANDA GULTOM SIGAPITON 1212086807080002
TIARMA NAIBAHO SIMARATA 1212086403080002
DISMAWATY LINGGA AJIBATA 1212087106080002
DONGMARO MANURUNG MOTUNG 1212086711090002
SARMAULI SIMANJUNTAK SIGAPITON 1212081007070001
Gustiana Simamora P. Siantar 1212083110080001
RIMANTAN SILALAHI LUMBAN GAROGA 1212104606080001
Christina Siregar Ajibata 1209166808060002
Sannur Ajibata 1212082608080002
RISMA TUMANGGOR SIJAMBUR 1212084207090001
FLORENTINA NAIBAHO PEKAN BARU 1207222111090003
Jurike Gurning Bangundolok 1208166911080001
MERI PANDIANGAN LUBUK MAS 1212090501090001
AGUSTINUS SITANGGANG Motung 1212080810080001
Rumondang Erisa Siringoringo Pardamean 1211084510080001
Remelkina Sinaga Ajibata 1212082810090001
RINCE GURNING PEMATANG SIANTAR 1272056812070001
NURHAIDA MANURUNG MOTUNG 1212085704090001
RUTLAN HUTABARAT JAKARTA 1212081704080001
NATALINA TAMBUNAN MOTUNG 1212085103000001
Yayah Depok 3276056602080011
MASDIANA GULTOM SIGAPITON 1212080310090001
SRI HARTATI ACEH TAMIANG 1116034208080002
Santi R Simanungkalit Motung 1212084911080001
NELLY WATY MANURUNG LUMBAN BOLAK TOMOK 1217096405080001
Rosmai Gultom Sipitupitu 1212140811080001
PETNA ROSIDA SIRAIT MOTUNG 1212085708080002
RUSMAWATI SIRAIT AJIBATA 1212082807090001
Meri Manik Sijambur 1212087103090001
RIANTA SIRAIT AJIBATA 1212081210090002
Elinda Gurning Ajibata 1212082202090001
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box
7 7 73 7 1
 : Eni Lase
: Ajibata
: Toba

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
IPV DPT-HB-Hib BIAN)

l m n
Pen Marker
1
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Desa/kelurahan : Pardamean Ajibata dan Parsaoran Ajibata
Puskesmas : Ajibata
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan im

Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn
NO Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
% % diimuni % %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h i j k l m n o p
1 SMPN 1 AJIBATA 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0

Total 0 0 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

NASIONAL
Periode 2
Nama petugas Eni lase

Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 -<15 thn
a 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.) Total Total
pak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
% % %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
q r s t u v w x = l+o+r / yl+o+r+u
= m+p+s / m+p+s+v
0.0% 0 0 0.0% 106 73 68.9% 89 73 121.9%

0.0% 0.0% 0.0% 0 0.0%

Nama Provinsi : Sumatera Utara

Nama Kabupaten : Toba

Nama Puskesmas : Ajibata

OPV

No. Posyandu/Pos Imunisasi lainnya

Jumlah
diimunisasi

a b c
1 SMPN 1 AJIBATA 0

TOTAL 0

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV DPT-HB-Hib

Indeks
Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah Vial Jumlah
Jumlah diimunisasi Pemakaian
digunakan Vaksin digunakan diimunisasi
Vaksin
d e f g h i
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
LOGISTIK PUSKESMAS

DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yan

Jumlah Vial
IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper
digunakan

j k l m n o p
0 #DIV/0! 73 7 10.42857143 7 0

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! 73 7 10.42857143 7 0
Jumlah Logistik yang digunakan

ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

q r s t
73 7 1 1

73 7 1 1