PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAISAKAI
Jln.Siswa,Desa Waisakai,Kec.Mangoli Utara Timur,Tlp(0929):…..Fax:…
email: pkmwaisakai@gmail.com,Wibsite:......Kode Pos: 97795

FORM LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : Tanggal :
Umur : Ruangan :
Alamat : Dokter/Petugas Penerima :
Jenis Kelamin : L / P No RM :
Peserta : Askes/BPJS PBI/Non PBI/Jps/Umum

JENIS NILAI
HASIL KET
PEMERIKSAAN RUJUKAN
Laki-laki : 13 – 18 gr/dl
Haemoglobin (Hb)
Perempuan :12 – 16 gr/dl
Puasa : 70 – 110 mg/dl
GDS
Sewaktu : <180 mg/dl
Cholesterol Total 150 – 220 mg/dl
Laki-laki : 3,4 – 7,0 mg/dl
Asam Urat
Perempuan : 2,4 – 5,7 mg/dl
DDR Negatif
RDT Malaria Negatif
Sputum BTA Negatif
Protein =
Urin Rutin Negatif
Glukosa =
Rapid Tes Frambusia Negatif
Tes Kehamilan Negatif

PETUGAS LABORATORIUM

…………………………………..