PUSKESMAS SURALAGA KECAMATAN SURALAGA Alamat : Jin.Raya Suralaga-Tumbuh Mulia Desa Suralaga kec.Suralags.Lotim PERMINTAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI. Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Umur/Kelamin Alamat Bukti diri/KTP Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnys: KEINGINAN UNTUK PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI . ‘Terhadap diri saya sendiri*/ Suami* / Istri* / Anak */ Ayah*/ Ibu Saya atas nama: Nama evn at ee et ae Umur/Kelamin = cess ceenres sreesothn, lakielaki / perempuan Alamat a . Di rawat di = No. Rekan Medis Seer Dengan alasan Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa Saya: 1. Telah diberikan informasi, penjelasan motivasi serta peringatan akan babaya, resiko serta kemungkinan yang dapat timbul akibat dilakukan perawatan/tindakan (rawat inap). 2. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter, bidan dan perawat. 3, Atas segala resiko yang terjadi sebagai akibat dari keinginan saya dan keluarga pulang atas permintaan sendiri menjadi tanggung jawab dan resiko saya sendiri Tg Bin Toll Saksi I Dokter ‘Yang membuat pemyatean t ¢ ) ( oo zi ) ¥ Mengetahui Saksi I an Kepala Puskesmas