MONITORING AIR PUSKESMAS TERARA

N TANGGAL JENIS INSTALASI/ UNIT/ KONDISI KET. TINDAK LANJUT PETUGAS

O BARANG RUANG BAIK RUSAK
1. Kran R. kesehatan
Aliran gigi dan
Penampungan mulut
2. Kran R.
Aliran laboratorium
Penampungan
3. Kran R. klinik
Aliran sanitasi
Penampungan
4. Kran Poli LKB
Aliran
Penampungan
5. Kran KM pasien
Aliran rawat jalan
Penampungan
6. Kran KM petugas
Aliran rawat jalan
Penampungan
7. Kran KM pasien
Aliran UGD
Penampungan
Petugas pemelihara

(..........................................)
 MONITORING AIR PUSKESMAS TERARA

NO TANGGAL JENIS INSTALASI/ UNIT/ KONDISI KET. TINDAK LANJUT PETUGAS

BARANG RUANG BAIK RUSAK
1. Kran KM perawat
Aliran jaga
Penampungan
2. Kran KM bidan
Aliran jaga
Penampungan
3. Kran KM pasien
Aliran ruang
Penampungan bersalin
4. Kran Mushalla
Aliran
Penampungan
5. Kran KM pasien
Aliran perawatan
Penampungan depan
6. Kran KM R.
Aliran Kokok pedek
Penampungan
7. Kran KM R.
Aliran Pantai
Penampungan cemara
Petugas pemelihara

(..........................................)
 MONITORING AIR PUSKESMAS TERARA

NO TANGGAL JENIS INSTALASI/ UNIT/ KONDISI KET. TINDAK LANJUT PETUGAS

BARANG RUANG BAIK RUSAK
1. Kran KM R. Gili
Aliran Lampu
Penampungan
2. Kran KM R.
Aliran Pantai
Penampungan cemara
3. Kran Rumah dinas
Aliran perawat
Penampungan depan
4. Kran Rumah dinas
Aliran perawat
Penampungan belakang
5. Kran Ruang kantor
Aliran
Penampungan
6. Kran Rumah dinas
Aliran dokter
Penampungan
7. Kran Rumah dinas
Aliran bidan
Penampungan
Petugas pemelihara

(..........................................)