MATRIK CAPAIAN PERKESMAS TERINTEGRASI DENGAN PIS - PK

SASARAN INDEVIDU SASARAN KELUARGA SASARAN KELOMPOK

NO KAB/KOTA PUSKESMAS Total Jumlah Jumlah Total Total

Indevidu Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
mendapat yg Tindak Keluarga KM I KM II KM III KM IV Kelompok KM I
Askep teratasi lanjut Binaan Binaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
DENGAN PIS - PK

SASARAN KELOMPOK SASARAN DESA/KELUARAHAN

Jumlah
Total Desa/Kel
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
yg total
Jumlah Jumlah IKS Jumlah IKS
KM II KM III KM IV Desa/Kel
coverage IKS Sehat Pra Sehat Tidak Sehat
Binaan PIS-PK

14 15 16 17 18 19 20 21

Mengetahui
PJ Perkesmas / PIS-PK

( )
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS
KODE :
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

NO KEGIATAN JUMLAH
1 SASARAN INDEVIDU

Jumlah indevidu yang mendapatkan asuhan keperawatan

a.
di Puskesmas

Jumlah indevidu dengan hasil asuhan keperawatan

b.
membutuhkan tindak lanjut perawatan

2 SASARAN KELUARGA

Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan asuhan

a.
keperawatan

b. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-I

c. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-II

d. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-III

e. Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-IV

f. Jumlah keluarga binaan dengan lepas bina

3 SASARAN KELOMPOK

Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan asuhan

a.
keperawatan

b. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-I

c. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-II

d. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-III

e. Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan KM-IV

4 SASARAN DESA/KELURAHAN BINAAN

Jumlah desa/kelurahan binaan yang mendapatkan asuhan

a.
keperawatan

Jumlah desa/kelurahan binaan yang sudah total coverage

b.
dalam melaksanakan kegiatan PIS-PK
 KARTU ASUHAN KEPERAWATAN
PUSKESMAS :
NAMA :
ALAMAT :
Diagnosis
Tanggal Data Pengkajian Rencana Intervensi
Keperawatan
1 2 3 4
AWATAN
KODE :
PENANGGUNG JAWAB :
MASALAH KES/DX MEDIS :

Implementasi Evaluasi Petugas

5 6 7
 REGISTER PELAYANAN PERKESMA
Puskesmas Bulan
Kode Tahun
A. Asuhan Keperawatan Indevidu

No Tgl Nama Indevidu Desa/Kelurahan Umur L/P

1 2 3 4 5 6
GISTER PELAYANAN PERKESMAS

Masalah Kesehatan/ Diagnosis Hasil Askep Indevidu

Catatan
Diagnosis Medis Keperawatan Teratasi TL Perawatan
7 8 9 10 11

PJ Perkesmas
 REGISTER PELAYANAN PERKESMAS
Puskesmas
Kode
B. Asuhan Keperawatan Keluarga

Masalah Kesehatan/
No Tgl Nama Keluarga Desa/Kelurahan
Diagnosis Medis

1 2 3 4 5
AYANAN PERKESMAS
Bulan
Tahun

Diagnosis Hasil Asuhan Keperawatan Keluarga

Lepas Bina
Keperawatan
KM I KM II KM III KM IV
6 7 8 9 10 11

PJ Perkesmas
 REGISTER PELAYANAN PERKESMAS
Puskesmas Bulan
Kode Tahun
D. Asuhan Keperawatan Masyarakat

Masalah Kesehatan/ Diagnosis

No Tgl Desa/Kelurahan Diagnosis Medis Keperawatan

1 2 3 4 5
R PELAYANAN PERKESMAS

Hasil Asuhan Keperawatan Masyarakat PIS-PK

Kelompok Penyuluhan/Pendidikan Kemitraan Total Caverage

6 7 8 9

Pj Perkesmas
 REGISTER PELAYANAN PERKESMA
Puskesmas
Kode
C. Asuhan Keperawatan Kelompok

Masalah Kesehatan/
No Tgl Nama Kelompok Desa/Kelurahan Diagnosis Medis

1 2 3 4 5
R PELAYANAN PERKESMAS
Bulan
Tahun

Hasil Asuhan Keperawatan Kelompok

Diagnosis
Keperawatan Keterangan
Kelp M I Kelp M II Kelp M III Kelp M IV
6 7 8 9 10 11

PJ Perkesmas