BIDANG TANAH(SPORADIK) ‘Yang bertandatangan dibawah ini : ‘Nama lengkap A. BUKHORI Umur 48 Tahun Pekerjaan ’etani/Pekebun Alamat : Margodadi Rt. 010/003 Pekon Margodadi kee. Ambarawa Kab. Pringsewu Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di ‘Bidang tanah tersebut saya peroleh dari (ABU SIDIK) Hasil Dari Surat Keterangan Hibah sejak tahun 07 Oktober 2016 yang sampai saatini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar- benamya dengan penuh tanggungjawab dan. bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan -Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang. SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK, JALAN :Karang Kembang RT/RW 005/003 Desa/Kelurahan EKON MARGAKAYA NIB - Status Tanah :Pekarangan Dipergunakan untuk: Perumahan Batas-batasTanah : ‘Sebelah Utara berbatas dengan tanah —: ABU SIDIK ‘Sebelah Timur berbatas dengan tanah : JALAN ‘Sebelah Selatan berbatas dengan tanah_: YASINO Sebelah Barat berbatas dengan tanah : MAD YANT Nama Umur Pekerjaan :KEPALA DUSUN (003) Nomor KTP :1810010808690005, Alamat : Karang Kembang, RT, 001/003 Pekon Margakaya Kee. Pringsewu Kab. Pringsewu. Nama : ANSORI ‘Umur 7Tahun Pekerjaan KETUA RT 005/003 Nomor KTP :181001301 1720001 Alamat : Karang Kembang, RT. 005/003 Pekon Margakaya Kec. Pringsewu Kab. Pringsewu Saksi-saksi sUGIYO ANSORI SS55SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN Yang bertandatangan dibawah ini: Nama : A. BUKHORI ‘Umur :48 Tahun Pekerjaan +: Petani/Pekebun Nik +: 1810030307710005 Alamat : Margodadi Rt. 010/003 Pekon Margodadi kec. Ambarawa Kab. Pringsewu Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki dan menguasai sebidang tanah Pekarangan/Pertanian seluas + 208 m* (Dua Ratus Delapan Meter Persegi) yang terletak di Jalan : Karang Kembang RTRW 005/003, Desa/Kelurahan _: Margakaya Kecamatan : Pringsewu Kabupaten : Pringsewu Atas kepemilikan dan penguasaan tanah tersebut dengan ini saya menyatakan bahwa tanah tersebut adalah milik adat yang belum terdaftar. Riwayat/asal-usul tanah dimaksud adalah sb: ‘Tanah tersebut saya peroleh dari : ABU SIDIK'sejak Tahun 07 Oktober 2016 Pada tanggal 24 Sey 1960 dimiliki/dikuasai oleh : ../11:.. TOMER Beralih kepada.. .beralih kepada, Jperalih kepada... si beralih kepada...nm Selama memiliki/menguasdi tanah tersebut saya tidak pernah diganggugugat oleh pihak lain, dan “Masyarakat Desa/Kelurahan setempat letak tanah tersebut terletak diatas mengakui dan ‘membenarkan pemilikan dan penguasaan tana tersebut. ‘Tanah tersebut diatas tidak dalam sengketa batas maupun pemiliknya. 9. Apabila pemyataan saya ini memebuat hal-hal tidak sesuai dengan pernyataan, maka saya bersedia dituntut dimuka hokum baik secara pidana maupun perdata karena member keterangan palsu. 10. Demikian surat pernyataan ini saya ‘buatdengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. Margakaya, 08 iovember 2019 Saksi-saksi : Yang ‘an 1, SUGIYO 2. ANSORI 3 Nomor : No: ‘Tanggal : 08 November 2019SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH ‘Saya yang bertanda tangan dibawah ini: ‘Nama :A. BUKHORI Nik 181003030710005 Agama :Islamislam Usia 48 Tahun Pekerjaan Petani/Pekebun Alamat :Margodadi Rt. 010/003 Pekon Margodadi kee. Ambarawa Kab. Pringsewu Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya mengusai/ memi sebidang tanah yang terletak di: Jalan/ RT/ RW :Karang Kembang Pekon :PEKON MARGAKAYA Kecamatan Kabupaten Tanah Laas $208 (Dua Ratus Delapan Meter Persegi ) Dengan batas-batas sebagai berikut: Sebelah Utara berbatas dengan tanah : ABU SIDIK Sebelah Timur berbatas dengan tanah : JALAN ‘Sebelah Selatan berbatas dengan tanah : YASINO Sebelah Barat berbatas dengan tanah _ : MAD YANT Se55 Bahwa bidang tersebut saya kuasai/ miliki sejak tahun 07 Oktober 2016 yang sampai saat ini masih saya kuasai/ miliki secara fisik dan terus menerus, tidak dijadikan jaminan suatu hutang, tidak dalam sengketa, bukan set Pemerintaly daerah, dan tidak berada/termasuk didalam kawasan hutan. Surat pernyataan ini saya bust dengan Schenar-benarnya dengan penuh tanggung jawah haik secara perdata maupun secara pidana, dan apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyatagn ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang, berlaku, serta.tidakeakan melibatkan pihak lain, dan saya bersedia diatas sertipikat hak alas tanah yang telah tesbit dan saya teria dibatalkan oleh pejabat yang berwenang. Demikian surat pemyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi: 1. Nama Umur Pekerjaan ‘Nomor KTP Alamat : Karang Kembang, RT. 001/003 Pekon Margakaya Kee. Pringsewu Kab. Pringsewu. 2. Nama : ANSORI Umur :47Tahun Pekerjaan :KETUA RT 005/003 Nomor KTP 1810013011720001 Alamat : Karang Kembang, RT. 005/003 Pekon Margakaya Kec. Pringsewu Kab. Pringsewu Dibuat Di : Margakaya Pada Tanggal: 08 November 2019 Saksi-saksi Yang membust Pernyataan 1. SUGIYO 2. ANSORI 3. ) ‘A. BUKHORIBERITA ACARA PEMERIKSAAN TANAH DAN PERNYATAAN TUA TUA PEKON Pada hari ini Jum’at Tanggal Delapan Bulan November Tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang bertandatangan dibawah ini Kepala desa/Pekon Margakaya Kecamatan Pringsewu Kabupaten Pringsewu bersama-sama dengan pemilik tanah beserta Tua-tua Kampong dan Pemilik tanah (A. BUKHORD telah melakukan pemeriksaan terhadap sebidang tanah Pekarangan yang terletak Di Karang Kembang, RT. 005/003 Pekon Margakaya Kec. Pringsewu Kab. Pringsewu.scluas :+ 208 M? (Kurang Lebih Dua Ratus Delapan Meter Persegi )Dengan batas-batas sebagai berikut : Sebelah Utara berbatas dengan tanah —: ABU SIDIK M Sebelah Timur berbatas dengan tanah_ : JALAN M Sebelah Selatan berbatas dengan tanah : YASINO M Sebelah Barat berbatas dengan tanh: MAD YANI M Dari hasil pemeriksaan dilapangan dan mendengar keterangan Tua-tua Kampung dapat dijelaskan bahwa > Tanah tersebut adalah tanah milik adat yang belum terdaftar >Riwayat / asal usul tanahd imaksud sebagai berikut : 1. Semula tanah tersebut kepunyaan (ABU SIDIK) berdasarkan dari Surat Keterangan Hibah 2. Pada tanggal 07 Oktober 2016 beralih pada (A. BUKHORI) berdasarkan Surat keterangan Hibah Batas-batas / tanda batas tanah tersebut adalah sesuai dan benar berada ditempatnya, diakui oleh pihak-pihak yang berbatasan. Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut diatas dapat disimpulkan bahwa tanah dimaksud adalah benar kepunyaan (A. BUKHORI) yang secara fisik pada saat ini digunakan untuk Pekarangam dan tidak ada sangkut paut atau sengketa dengan pihak lain. Demikian berita acara ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Pemilik Tanah ce: A. BUKHORI Saksi-saksi 1. suGIYO 2. ANSORI 3. ‘Tua-tua kampong : LSUGIYO (KEPALA DUSUN (003) 2. BUDI UTOMO (KASI PEMERINTAHAN) Pemilik : Sebelah Utara (BU SIDIK ¢ ) Sebelah Timur JALAN Sebelah Selatan :¥ASINO SebelahBarat :MAD YANTSURAT KETERANGAN HIBAH L ‘Kami masing- masing pihak yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Namalengkap = ABU SIDIK. Umur +: 68 Tahun Pekerjaan + Petani/Pekebun Alamat + Mangodadi, Rt 010 / Rov 003 Margodadi Kec. Ambarawa Kab Pringsewn. Dalam hal ini pihak ke I (Satu )disebut si Pemberi Miah 1. Nama lengkap : AHMAD BUKHORI Umur 47 Tahun Pekerjaan + Petani/Pekebun Alamat + Mangodai, Rt 010 / Roy 003 Margodadi Kec. Ambarawa Kab.Pringsewu. ‘Dalam hal ini pihak ke It ( Dua )disebut si Penerima Hibah Dengan ini saya pita ke | (ABU SIDIK) mengaku dengan sesngaunya tang 0 ie Memberikan Hibah eotang Tanah Pekarangan kepada pihak ke Il (AHIMAD BUKHORI) sling “£208 MP (Kurang Lebih Dua Rats Delapan Meter Persegi ) Tanah terscbut teretak diwilayah ‘Dusun Karang Kembang Rt. 005 Rw. 003 Pekon ‘Margakaya Kecamatan Pringsewu Kabupaten Pringsew. : ‘Adapun Batas-batasnya sebagai berikut Sebelah Utara berbatas dengan tanah Sebelah Timur berbetas dengan tanah ‘Sebelah Selatan berbatas dengan tanah Sebelah Barat berbatas dengan tanah ‘Demikianlah surat keterangan Hibah ini kami buat dengan sebenar ini, kami kedua belah pihak sama-sama dalam keadaan schat Jasman fain dan sejak surat keterangan tersebut diatas kepada pihak ke Il ‘yang akan menanggung segala resikonya Kelak, 1. MADYANI 2. SOLEH 3. MUSLIM : ABU SIDIK JALAN YASINO : MAD YANE tbenarnya dan selagi kami membuat surat keterangan i dan Rohani serta tidak ada paksaan dari pihak + ikeluarkan saya pihak ke I (ABU SIDIK) telah memindahkan bak milik syn seperti "BUKHORI maka segala sesuatunya pihak ke Il (AHMAD BUKHOR!) ‘Margakaya, 11 April 2018 Piha ke 1‘ KASUPATEN Pacts NIk + 4830030307710005 erage encnon coer SS hetenen ar ot Sevan Pancoee Keren ee Ne iearen PrNSoasesonnsooooey ie “las NVLWLVONES Nva NvoinGnaNad=y Swiia vives redwor deoy rsOHHNev vouvnay FIvda4 Pua, vereweoey “A! evenness I 13 ereney eedoy 1 vena 3102-50-91 re8Bv2y veweniona, [or “Ts ts 7 3 s 7 z iy wT y ey ar ad [ear aea an = aS ST a ae 1 la 7 = Z x TSENG aa eaamaaTTaer] + REN OUATS FN : SINT rena z a ena z SST | L006 : Grae MSs eg Y vss sue —) dee suey jon Sunanvn use a son wasnt cio asia avai lavassuwn ‘ey ravaoouv RIOHMNE"Y = eBieniay ejedoy4 eweN, EQOOTTTTATEQOTeT* ON VOYVNIAYM NLYVM PLOSPTOOTSE Yon