SURAT PERNYATAAN PATUH TERHADAP

SUMPAH AHLI KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA

IKATAN AHLI KESEHATAN MASYARAKAT INDONESIA
(Diisi oleh pemohon yang belum melaksanakaan Sumpah AKM)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : I Putu Yudiartha Putra

Tempat, tanggal lahir : Sukawati, 2 Juli 1987
Asal Perguruan Tinggi : Universitas Udayana
NPM/NIM : 0920015037
Alamat Korespondensi : BR. TAMENG

Nomor Anggota IAKMI : 5 1 1 9 0 0 3 1 860

IAKMI Daerah/Provinsi : BALI

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya telah memperoleh, membaca, dan memahami Sumpah Ahli Kesehatan Masyaraka
t Indonesia yang ditetapkan oleh Ikatan Ahli Kesehatan Masyarakat Indonesia.
2. Saya akan mematuhi dan menerapkan Sumpah Ahli Kesehatan Masyarakat Indonesia t
ersebut dalam menjalankan profesi saya sebagai Ahli Kesehatan Masyarakat.
3. Saya bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan oleh Ikatan Ahli Kesehatan Masyarakat
Indonesia apabila terbukti melakukan pelanggaran terhadap Sumpah Ahli Kesehatan Ma
syarakat Indonesia tersebut.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa tekanan dari pihak mana pun. Sem
oga Tuhan Yang Maha Esa memudahkan saya dalam mematuhi dan menerapkan Sumpah
Ahli Kesehatan Masyarakat Indonesia, Ikatan Ahli Kesehatan Masyarakat Indonesia.

Kota : Denpasar

Tanggal : 13 Februari 2023

tanda tangan pemohon

di atas materai Rp. 10.000,-

(I Putu Yudiartha Putra)

NB: Setelah lengkap diisi, silakan dicetak/diprint, tandatangan di atas materai.

Discan/foto, filenya diupload di aplikasi e-STR pada kolom yang ditentukan.