‘SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA PPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024 Yong bertanda tangan di bawolt Ink: Noma Dina hernida Jenis Kelamin :Perempuan Tempat Tol. Lahir/Usia : Pelaihari, 19-03-1997/25 Tahun Pekerjaan :Mengurus Rumah Tanga Alamat : Desa sungal ketapl rt/rw. 03 Paringin Koto, Kec. Paringin, Balangan Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota PPS Kabupaten Bi » 2) 3) 4) 5) 6) 8) 9) 10) ngan Kelurahan Paringin Kota: Setla kepada Pancasila sebagal dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka ‘Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; Mempunyal integritas, pribadl yang kuat, jujur dan adil tidak menjadl anggota Partal Politik; tidak memilki penyakit penyerta (komorbiditas); sehat secara rohanl; bebas dar! penyalahgunaan narkotika; tidak pemah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewon Kehormatan Penyelenggara Pemilu; tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemillhan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 Dipeai enganCamscamer(lima) tahun terakhir, 11) mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan 12) mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi. Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenammya untuk dapat digunakan sebagai bukti penenuhan syarat Calon Anggota PPS. 30 December 2022 ‘Yang membuat pernyataan, iow B . e—~ (Dina hemida ) Dipeai enganCamscamer