INSTRUMEN BANTU PENDAMPINGAN BAB VII Reakreditasi HARIS MKG

INSTRUMEN PENDAMPINGAN BAB VII
Standar:
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Puskesmas.
Keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi,
maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak
pertama pasien kontak dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan
pasien, terutama dalam identifikasi pasien.
Fakta dan Yang Yang Rekom Peratur Nilai

Analisis perlu perlu endasi an yang
dipersiapk dilihat menjadi
Dokumen
an untuk oleh acuan
reakreditas surveior
Elemen Penilaian i
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam
dilakukan untuk yang perlu perlu disiapkan implementasi dan
memenuhi disusun bukti lain yang
persyaratan standar perlu disiapkan
akreditasi
1. Tersedia prosedur SK Kepala Review
pendaftaran. Puskesmas dan revisi
tentang Kebijakan jika perlu
Pelayanan Klinis SOP
(mulai dari pendaftara
pendaftaran n
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan)

SOP pendaftaran
2. Tersedia bagan alur Bagan alur Pastikan
pendaftaran. pendaftaran bagan alur
pendaftara
n sesuai
dengan
yang
dilaksanak
an
3. Petugas mengetahui dan Sosialisasi SOP Bukti pelaksanaan Sosialisasi
mengikuti prosedur tersebut. pendaftaran pada sosialisasi, bukti pemahama
petugas pelaksanaan n prosedur
Monitoring dan monitoring pada
evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd petugas
prosedur pendaftaran prosedur
pendaftaran
4. Pelanggan mengetahui Sosialisasi prosedur Papan alur pasien, Bukti pelaksanaan . Sosialisasi
dan mengikuti alur yang pendaftaran pada brosur, leaflet, poster, sosialisasi, pada
ditetapkan. pasien. Penyediaan dsb pasien/pen
media informasi gunjung
pendaftaran
5. Terdapat cara Survei pelanggan Panduan/prosedur Hasil-hasil survey Survei
mengetahui bahwa atau mekanisme lain survey pelanggan kepuasan
pelanggan puas terhadap (misalnya kotak pelanggan
proses pendaftaran. saran, sms, dsb) tahun lalu
untuk mengetahui dan tahun
kepuasan pelanggan, berjalan
hasil survei
pelanggan
6. Terdapat tindak lanjut Pertemuan Bukti pelaksanaan Tindak

jika pelanggan tidak puas pembahasan pertemuan lanjut
terhadap hasil survey pembahasan hasil hasil
dan complain survey dan survei
pelanggan dan complain pelanggan pelanggan
pelaksanaan tindak Bukti pelaksanaan tahun lalu
lanjut tindak lanjut dan tahun
berjalan
7. Keselamatan pelanggan Pelaksanaan SOP identifikasi . Pastikan
terjamin di tempat pendaftaran dengan pasien identifikas
pendaftaran. memperhatikan i pasien
ketepatan identitas dilakukan
pasien. Identifikasi dengan
di tempat benar pada
pendaftaran minimal proses
dengan identifikasi pendaftara
verbal, dengan n
menggunakan dua
cara identifikasi
yang relative tidak
berubah
Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Pokok Pikiran:
• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas
yang dapat dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya
dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Yang
perlu
dipersiapa
Dokumen
Kegiatan yang perlu
dilakukan untuk Fakta dan n untuk
Elemen Penilaian
memenuhi Analisis
persyaratan standar reakreditas
Regulasi yang Dokumen lain yang Rekam

harus disiapkan perlu disiapkan implementasi dan
bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Tersedia media informasi Media informasi di Pastikan
tentang pendaftaran di tempat pendaftaran informasi
tempat pendaftaran ttg
pendaftara
n updated
2. Semua pihak yang Evaluasi ttg Hasil evaluasi Pastikan
membutuhkan informasi penyampaian terhadap ketersedia
pendaftaran memperoleh informasi penyampaian an
informasi sesuai dengan pendaftaran kepada informasi di tempat informasi
yang dibutuhkan pasien (evaluasi pendaftaran sesuai
dapat dilakukan kebutuhan
melalui survey) pasien/pen
gunjung
3. Pelanggan dapat (Masukkan juga SOP penyampaian Brosur, leaflet, poster, Pastikan
memperoleh informasi lain dalam survey: informasi. ketersediaan informasi ketersedia
tentang sarana pelayanan, pendapat pelanggan tentang sarana an
antara lain tarif, jenis dalam hal pelayanan, antara lain informasi
pelayanan, rujukan, memperoleh tarif, jenis pelayanan, sesuai
ketersediaan tempat tidur informasi lain jika rujukan, ketersediaan kebutuhan
untuk Puskesmas dibutuhkan) tempat tidur untuk pasien/pen
perawatan/rawat inap dan Puskesmas gunjung
informasi lain yang perawatan/rawat inap
dibutuhkan dan informasi lain
yang dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Proses pemberian Logbook (catatan) Sediakan

tanggapan sesuai yang informasi di tempat tanggapan petugas logbook
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran. ketika diminta tanggapan
informasi kepada petugas Evauasi terhadap informasi oleh ketika
tanggapan petugas pelanggan diminta
akan permintaan Hasil evaluasi informasi
infromasi terhadap tanggapan oleh
petugas atas pelanggan.
permintaan Hasil
informasi evaluasi
tahun lalu
dan tahun
berjalan
5. Tersedia informasi Ketersediaan Pastikan
tentang kerjasama dengan informasi tentang semua
fasilitas rujukan lain fasilitas rujukan, MOU
MOU dengan masih
tempat rujukan berlaku
6. Tersedia informasi Ketersediaan

tentang bentuk kerjasama informasi tentang
dengan fasilitas rujukan lain bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus mengetahui
dan mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan
peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawab
melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan
berusaha memahami tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani
dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.
• Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petugas,
Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa
petugas Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani
pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien
perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
Yang
Kegiatan yang perlu Fakta dan perlu
Dokumen
dilakukan Analisis dipersiapa
n untuk
Elemen Penilaian
reakreditas
i
Regulasi yang perlu disusun Dokumen Rekam
untuk memenuhi standar lain yang implementasi dan
perlu bukti lain yang
disiapkan perlu disiapkan.
1. Hak dan kewajiban Informasi Pastikan
pasien/keluarga tentang hak ketersedia
diinformasikan selama dan an
proses pendaftaran dengan kewajiban informasi
cara dan bahasa yang pasien/kelu ttg hak
dipahami oleh pasien arga dalam dan
dan/keluarga bentuk kewajiban
flyer, pasien
papan
pengumuna
n, poster,
dsb
(Catatan:
acuan UU
No.
36/2009
tentang
Kesehatan,
UU No.
44/2009
tentang
Rumah
Sakit
2. Hak dan kewajiban Sosialisasi hak dan Bukti pelaksanaan Sosialisasi
pasien/keluarga kewajiban pasien sosialisasi kan hak
diperhatikan oleh petugas pada karyawan. dan
selama proses pendaftaran Pelaksanaan kewajiban
penyampaian pasien
informasi tentang pada
hak dan kewajiban petugas
pasie
3. Terdapat upaya agar Sosialisasi hak dan SOP penyampaian hak dan Sosialisasi
pasien/keluarga dan kewajban pasien. kewajiban pasien kepada kan hak
petugas memahami hak dan Penyampaian hak pasien dan petugas, bukti- dan
kewajiban masing-masing dan kewajiban bukti pelaksanaan kewajiban
pasien pada saat penyampaian informasi pasien
pasien mendaftar pada
pasien
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan Pastikan

oleh petugas yang terlatih kompetensi kompetens
dengan memperhatikan hak- petugas, i petugas
hak pasien/ keluarga pasien pola sesuai
ketenagaan, persyarata
dan n
kesesuaian kompetens
terhadap i
persyaratan
kompetensi
dan pola
ketenagaan,
pelatihan
yang
diikuti
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan Review
yang bertugas di ruang kompetensi dan jika
pendaftaran petugas perlu
pendaftaran revisi
persyarata
n
kompetens
i petugas
pendaftara
n
6. Petugas tersebut bekerja Proses pendaftaran Lakukan
dengan efisien, ramah, dan pasien dilakukan evaluasi
responsif terhadap dengan ramah, kinerja
kebutuhan pelanggan responsive, efisien petugas
pendaftara
n sesuai
dengan
yang
diminta
pada EP 6
7. Terdapat mekanisme Pelaksanaan SOP koordinasi dan Review
koordinasi petugas di ruang koordinasi antar unit komunikasi antara dan jika
pendaftaran dengan unit pendaftaran dengan unit-unit perlu
lain/ unit terkait agar penunjang terkait (misal SOP revisi sop
pasien/ keluarga pasien rapat antar unit kerja, SOP koordinasi
memperoleh pelayanan transfer pasien) dan
komunikas
i
8. Terdapat upaya Puskemas Sosialisasi hak dan Bukti sosialisasi Pastikan

memenuhi hak dan kewajiban pasien hak dan kewajiban pelayanan
kewajiban pasien/keluarga, baik kepada pasien pasien baik kepada pendaftara
dan petugas dalam proses (misal brosur, pasien (misal n
pemberian pelayanan di leaflet, poster) brosur, leaflet, memperha
Puskesmas maupun karyawan poster) maupun tikan hak
(misal melalui rapat) karyawan (misal dan
melalui rapat) kewajiban
pasien.
Sosialisasi
kan
bagaimana
implement
asi
pemenuha
n hak dan
kewajiban
pasien
pada
petugas
pendaftara
n dan
petugas
yang lain
dalam
pelayanan
pasien
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian
sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin
kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya
menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan
meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan.
Dokumen
Kegiatan yang perlu Doku Dokumen lain yang perlu Rekam kegiatan Yang
dilakukan men disiapkan dan bukti-bukti lain perlu
regula yang perlu Fakta dan dipersiapa
Elemen Penilaian si disiapkan n untuk
analisis
yang reakreditas
perlu i
disusu
n
1. Tersedia tahapan dan Sosialisasi SOP alur SOP alur pelayanan pasien Bukti sosialisasi Review
prosedur pelayanan klinis pelayanan pasien. SOP alur dan revisi
yang dipahami oleh petugas Evaluasi pemahaman pelayanan. Hasil jika perlu
petugas tentang alur evaluasi SOP alur
pelayanan pemahaman pelayanan
petugas tentang alur pasien
pelayanan
2. Sejak awal Pemberian informasi SOP alur pelayanan pasien Lakukan
pasien/keluarga kepada sosialisasi
memperoleh informasi dan pasien/keluarga alur
paham terhadap tahapan dan tentang pelayanan
prosedur pelayanan klinis tahapan/proseudr pasien
pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman Perbaharui

pelayanan di Puskesmas tentang jenis dan jadwal media
berserta jadwal pelayanan pelayanan informasi
ttg jenis
pelayanan
sesuai
dengan
jenis-jenis
pelayanan
yang
disediakan
4. Terdapat kerjasama Kerjasama dengan Perjanjian kerja sama dengan Bukti-bukti Pastikan
dengan sarana kesehatan fasilitas kesehatan sarana kesehatan untuk rujukan pelaksanaan bukti-
lain untuk menjamin lain untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan.pelayanan bukti
kelangsungan pelayanan klinis, rujukan rujukan konsultatif, klinis dengan dokumen
klinis (rujukan klinis, diganostik, rujuakn fasiltas pelayanan kerjasama
rujukan diagnostik, dan konsultatif) kesehatan yang rujukan
rujuakn konsultatif) bekerjasama
Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Pokok Pikiran:
• Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, orang
dengan disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses
asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk
mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu
diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Yang
perlu
Fakta dan dipersiapa
Dokumen
Analisis n untuk
Kegiatan yang perlu
reakreditas
Elemen Penilaian dilakukan untuk
i
memenuhi persyaratan
Dokumen Dokumen lain yang Rekam
regulasi yang perlu disusun kegiatan/bukti-
perlu disusun bukti lain yang
perlu disiapkan
1. Pimpinan dan staf Pertemuan untuk Bukti pelaksanaan Lakukan
Puskesmas mengidentifikasi membahas hambatan pertemuan dan pertemuan
hambatan bahasa, budaya, bahasa, budaya, hasil identifikasi pada tahun
kebiasaan, dan penghalang kebiasaan, dan hambatan bahasa, berjalan
yang paling sering terjadi penghalang yang sering budaya, bahasa, untuk
pada masyarakat yang terjadi dalam pelayanan kebiasaan dan identifikas
dilayani dan tindak lanjutnya penghalang lain. i ulang
orang
dengan
kebutuhan
khusus
yang
berobat ke
puskesmas
2. Ada upaya tindak lanjut Pertemuan untuk Bukti upaya tindak Lakukan
untuk mengatasi atau membahas hambatan lanjut untuk upaya
membatasi hambatan pada bahasa, budaya, mengatasi jika ada tindak
waktu pasien membutuhkan kebiasaan, dan pasien dengan lanjut
pelayanan di Puskesmas. penghalang yang sering hambatan bahasa, untuk
terjadi dalam pelayanan budaya, kebiasaan, memenuhi
dan tindak lanjutnya dan penghalang kebutuhan
lain dalam khusus
pelayanan. pada
orang-
orang
dengan
kebutuhan
khusus
yang
diidentifik
asi
3. Upaya tersebut telah Pelaksanaan upaya untuk Bukti adanya Sosialisasi
dilaksanakan. mengatasi jika hambatan pelaksanaan tindak ttg
dalam pelayanan lanjut untuk bagaimana
mengatasi jika ada membantu
pasien dengan orang
hambatan bahasa, dengan
budaya, kebiasaan, kebutuhan
dan penghalang khusus
lain dalam
pelayanan.
Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Pokok Pikiran:
• Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan
alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan
prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan
prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
• Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, yang memuat:
isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup
praktik, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang
melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Yang
perlu
Dokumen
Kegiatan yang perlu analisis n untuk
dilakukan untuk reakreditas
Elemen Penilaian memenuhi persyaratan i
yang diminta oleh Dokumen sebagai Dokumen Rekam
standar regulasi yang harus lain yang implementasi dan
disiapkan untuk perlu bukti lain yang
memenuhi persyaratan disusun perlu disiapkan
standar
1. Terdapat prosedur SOP pengkajian awal Review
pengkajian awal yang klinis (screening) dan jika
paripurna (meliputi perlu
anamesis/alloanamnesis, revisi SOP
pemeriksan fisik dan kajian
pemeriksaan penunjang awal
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan
keperawatan
2. Proses kajian dilakukan Evaluasi kinerja dan Persyaratan kompetensi, Bukti hasil Pastikan
oleh tenaga yang kompeten kompetensi tenaga klinis pola ketenagaan, dan evaluasi/analisis kelengkap
untuk melakukan kajian yang bekerja di kondisi ketenagaan yang kesesuaian tenaga an kajian
puskesmas memberikan pelayanan yang ada dengan awal pada
klinis persyaratan semua
kompetensi pasien
yang
dilayani
pada
setahun
terakhir
3. Pemeriksaan dan Monitoring kepatuhan SOP Hasil monitoring Review
diagnosis mengacu pada pada SOP klinis/standar pelayanan kepatuhan pada dan jika
standar profesi dan standar asuhan medis, SOP SOP Klinis/standar perlu
asuhan asuhan asuhan klinis revisi sop-
keperawata sop klinis
n
4. Prosedur pengkajian yang Pelaksanaan pelayanan Dalam kebijakan Catatan rekam Review
ada menjamin tidak terjadi tidak melakukan pelayanan klinis agar medis dan jika
pengulangan yang tidak pengulangan- tercantum keharusan menunjukkan tidak perlu
perlu pengulangan yang tidak praktisi klinis untuk adanya revisi sop-
perlu tidak melakukan pengulangan yang sop untuk
(Dapat juga dilakukan pengulangan yang tidak tidak perlu. mencegah
audit rekam medis oleh perlu baik dalam (bukti terjadinya
puskesmas untuk pemeriksaan penunjang evaluasi/audit pengulang
menganalisis adanya maupun pemberian rekam medis untuk an yang
pengulangan yang tidak terapi. SOP pengkajian menganalisis tidak perlu
perlu, dan jika ada mencerminkan adanya
dilakukan tindak lanjut) pencegahan pengulangan pengulangan yang
yang tidak perlu tidak perlu)
Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam
rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi
tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah
cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.
• Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta
rencana tindak lanjut dan evaluasinya.
• Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragukan.
Oleh karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti,
didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari
lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
Yang
perlu
Dokumen
analisis n untuk
reakreditas
Kegiatan yang perlu
i
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi
Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam
persyaratan standar
regulasi yang perlu yang perlu implementas
disusun disiapkan i dan bukti
lain yang
perlu
disiapkan
1. Dilakukan identifikasi Pertemuan kesepakatan Bukti Lakukan
informasi apa saja yang praktisi klinis (dokter, pelaksanaan pertemuan
dibutuhkan dalam perawat, bidan, praktisi pertemuan pada tahun
pengkajian dan harus dicatat kesehatan lain) untuk dan ini untuk
dalam rekam medis menyusun form rekam medis kesepakatan mengident
(menyepakati informasi apa isi rekam ifikasi
yang perlu dituliskan dalam medis ulang
rekam medis) informasi
apa saja
yang perlu
ada dalam
rekam
medis, jika
perlu
revisi
form
rekam
medis
sesuai
hasil
pertemuan
2. Informasi tersebut SOP kajian awal Isi rekam Pastikan
meliputi informasi yang yang memuat medis dalam
dibutuhkan untuk kajian informasi apa saja meliputi form
medis, kajian keperawatan, yang harus informasi rekam
dan kajian lain yang diperoleh selama untuk kajian medis
diperlukan proses pengkajian medis, memuat
kajian apa yang
keperawatan diminta
, dan kajian pada EP 2
profesi
kesehatan
lain
3. Dilakukan koordinasi Proses koordinasi dan Dalam kebijakan Koordinasi Kelengkap
dengan petugas kesehatan komunikasi dalam pelayanan pelayanan klinis dan an rekam
yang lain untuk menjamin klinis baik pada waktu didalamnya harus komunikasi medis
perolehan dan pemanfaatan transfer maupun pergantian ada kebijakan dalam pada
informasi tersebut secara shift, maupun pelaporan koordinasi dan pelayanan pasien
tepat waktu kasus dan instruksi tindakan komunikasi antar tercatat tahun
sesuai dengan SOP, demikian praktisi klinis) dalam terakhir
juga koordinasi pada kasus SOP koordinasi dan rekam medis yang
yang memerlukan komunikasi tentang menunjuk
penanganan terintegrasi informasi kajian kan
kepada petugas/unit adanya
terkait koordinasi
dan
komunikas
i dalam
pelayanan
antar
petugas
pemberi
pelayanan
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Pokok Pikiran:
• Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah
diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini
sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain,
mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
• Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan
pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu dialukan Dokumen Fakta dan Yang
untuk memenuhi persyaratan Analisis perlu
standar dipersiapa
n untuk
reakreditas
i
Dokumen yang Dokumen Rekam
merupakan regulasi lain yang implementasi dan
perlu bukti lainyang
disiapkan perlu disiapkan
1. Petugas Gawat Darurat Melaksanakan triase pada Pedoman/SOP Review
Puskesmas melaksanakan pelayanan gawat darurat Triase dan jika
proses triase untuk perlu
memprioritaskan pasien revisi sop
dengan kebutuhan triasi
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Pelatihan triase untuk petugas Bukti pelaksanaan Lakukan
menggunakan kriteria ini. IGD (dokter dan perawat pelatihan dan bukti pelatihan
yang melayani mempunyai sertifikat (ulang) ttg
kompetensi yang kompetensi petugas prosedur
dipersyaratkan untuk yang melayanai di triase
melayani di unit gawat gawat darurat
darurat
3. Pasien diprioritaskan atas Prioritas pasien dilakukans Bukti
dasar urgensi kebutuhan. esuai dengan triase pelaksanaa
n triase
4. Pasien emergensi Pelaksanaan stabilisasi pasien SOP rujukan pasien Bukti resume Bukti
diperiksa dan dibuat stabil sebelum dirujuk. Proses emergensi (yang medis pasien yang pelaksanaa
terlebih dahulu sesuai komunikasi ke fasilitas memuat proses dirujuk yang n
kemampuan Puskesmas rujukan yang menjadi tujuan stabilisasi, dan menunjukkan stabilitasi
sebelum dirujuk ke rujukan memastikan kondisi stabil pada pasien
pelayanan yang mempunyai kesiapan tempat saat dirujuk sebelum
kemampuan lebih tinggi rujukan untuk dirujuk
menerima rujukan) (pastikan
rekam
medis
lengkap
mencatat
proses
stabilisasi
pasien)
Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk
menyusun keputusan layanan klinis.
Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis
medis dan diagnosis keperawatan
Pokok Pikiran:
• Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau
jika diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain
sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Yang
perlu
Dokumen
Analisis n untuk
Kegiatan yang perlu
reakreditas
i
persyaratan standar
Dokumen sebagai Dokumen Rekam
regulasi yang harus lain yang implementasi dan
disusun perlu bukti lain yang
1. Kajian dilakukan oleh Pelaksanaan kajian oleh Persyaratan Pola Kelengkapan tanda Pastikan
tenaga kesehatan yang tenaga profesional sesuai kompetensi pratisi ketenagaan, tangan/paraf kelengkap
profesional dan kompeten persyaratan klinis yang dan kondisi praktisi klinis yang an catatan
melakukan kajian ketenagaan melakukan pada dan tanda
pasien yang rekam medis tangan/par
memberika af praktisi
n klinis
pelayanan yang
klinis. melakuka
n pada
rekam
medis
2. Tersedia tim kesehatan Dalam SK Ka Bukti rekam medis Bukti
antar profesi yang Puskesmas tentang pada kasus yang rekam
profesional untuk kebijakan pelayanan ditangani antar medis
melakukan kajian jika klinis memuat :”jika profesi pada
diperlukan penanganan diperlukan kasus
secara tim pananganan secara yang
tim wajib dibentuk ditangani
tim kesehatan antar antar
profesi” profesi
SOP penangan
kasus yang
membutuhkan
penanganan secara
tim antar profesi
bila dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan kesehatan
masyarakat/home
care)
3. Terdapat kejelasan proses SOP pendelegasian Review
pendelegasian wewenang wewenang klinis dan revisi
secara tertulis (apabila jika perlu
petugas tidak sesuai sop
kewenangannya) pendelega
sian
wewenang
klinis
4. Petugas yang diberi Pelatihan bagi petugas agar Persyaratan Bukti mengikuti Bukti-
kewenangan telah mengikuti dapat diberi delegasi pelatihan yang harus pelatihan:sertifikat, bukti
pelatihan yang memadai, wewenang, sesuai dengan diikuti dan kerangka acuan pelatihan
apabila tidak tersedia tenaga persyaratan pelatihan yang pemenuhannya pelatihan yang
kesehatan profesional yang harus diikuti untuk tenaga diikuti
memenuhi persyaratan profesional yang oleh
belum memenuhi tenaga
persyaratan klinis
kompetensi,
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
• Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus
memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk
melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan
memberikan hasil yang akurat.
• Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Yang

dilakukan untuk Analisis perlu
memenuhi persyaratan dipersiapa
n untuk
reakreditas
i
Dokumen Dokumen lain yang Rekam
sebagai perlu disiapkan implementasi dan
regulasi yang bukti lain yang
perlu disusun perlu disiapkan
1. Tersedia peralatan dan Evaluasi kelengkapan Daftar inventaris Bukti evaluasi Pastikan
tempat pemeriksaan yang peralatan dibandingkan peralatan klinis di kelengkapan ketersedia
memadai untuk melakukan dengan standar Dokumen eksternal: peralatan an dan
pengkajian awal pasien Standar peralatan fungsi alat
secara paripurna klinis di Puskesmas yang
Puskesmas digunakan
untuk
pemeriksa
an pasien
2. Ada jaminan kualitas Pelaksanaan SOP Jadual pemeliharaan, Bukti pelaksanaan Bukti
terhadap peralatan di tempat pemeliharaan peralatan pemeliharaan jadual kalibrasi pemeliharaan alat pemelihar
pelayanan dan kalibrasi sesuai SOP peralatan, dan kalibrasi aan alat
dan jadwal SOP dan
sterilisasi kalibrasi
peralatan alat tahun
yang perlu terakhir
disterilisasi,
jadwal
pemeliharaan
alat
3. Peralatan dan sarana Pelaksanaan SOP Bukti pelaksanaan Bukti
pelayanan yang digunakan pemeliharaan sarana pemeliharaan pemeliharaan pelaksanaa
menjamin keamanan pasien (gedung) dan peralatan. sarana sarana, dan n
dan petugas Pelaksanaan sterilisasi (gedung), peralatan. pemelihar
sesuai dengan SOP. jadwal Bukti pengecekan aan
Pengecekan kuman pada pelaksanaan, peralatan yang sarana,
alat yang telah SOP telah disterilisasi. dan
disterilisasi. Tidak sterilisasi Bukti monitoring peralatan.
menggunakan ulang peralatan penggunaan Bukti
peralatan disposable. yang perlu peralatan pengeceka
Monitoring tidak disterilkan. disposable n
terjadinya reuse peralatan Kebijakan peralatan
dispossable pemeliharaan yang telah
sarana dan disterilisas
peralatan, dan i.
kebijakan Bukti
menjamin monitorin
keamanan g
peralatan penggunaa
yang n
digunakan peralatan
termasuk disposable
tidak boleh
menggunakan
ulang (reuse)
peralatan
yang
disposable.
Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun
dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien
membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran:
• Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan
perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang
ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar
pelayanan klinis.
Yang
perlu
Dokumen
analissi n untuk
Kegiatan yang perlu reakreditas
dilakukan untuk i
Elemen Penilaian
memenuhi persyaratan Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
standar regulasi yang perlu perlu disusun kegiatan dan
disusun bukti
kegiatan lain
yang perlu
disiapkan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan pelayanan Review
prosedur yang jelas untuk klinis memuat Kebijakan dan revisi
menyusun rencana layanan penyusunan rencana jika perlu
medis dan rencana layanan layanan. kebijakan
terpadu jika diperlukan SOP penyusunan rencana dan sop
penanganan secara tim. layanan medis. penyusuna
SOP penyusunan rencana n rencana
layanan terpadu jika layan
diperlukan penanganan medis, dan
secara tim. sop
penyusuun
an rencana
layanan
terpadu
oleh tim
2. Setiap petugas yang Sosialisasi tentang Bukti Bukti
terkait dalam pelayanan kebijakan pelayanan pelaksanaan sosialisasi
klinis mengetahui kebijakan klinis, dan prosedur sosialisasi tahun
dan prosedur tersebut serta penyusunan rencana terakhir
menerapkan dalam layanan medis, dan
penyusunan rencana terapi layanan terpadu
dan/atau rencana layanan
terpadu
3. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan evaluasi SOP audit klinis Bukti Bukti

kesesuaian pelaksanaan layanan klinis (audit evaluasi audit
rencana terapi dan/atau klinis) kesesuaian klinis
rencana asuhan dengan layanan tahun lalu
kebijakan dan prosedur klinis dan tahun
dengan berjalan
rencana
terapi/renca
na asuhan
(bukti
pelaksanaan
audit klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut Pelaksanaan tindak Bukti tindak Bukti
jika terjadi ketidaksesuaian lanjut hasil lanjut tindak
antara rencana layanan evaluasi/audit klinis terhadap lanjut
dengan kebijakan dan hasil audit
prosedur evaluasi/aud klinis
it klinis
5. Dilakukan evaluasi Evaluasi terhadap Bukti Bukti
terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan dan hasil evaluasi evaluasi
hasil tindak lanjut. tindak lanjut terhadap thd tindak
evaluasi/audit klinis pelaksanaan lanjut
tindak lanjut audit
klinis
< 20% tidak
terpenuhi
Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata
nilai budaya pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk
bekerjasama dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus
memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
Yang
perlu
Kegiatan yang perlu Fakta dan dipersiapa
Dokumen
Elemen Penilaian dilakukan untuk memenuhi analisis n untuk
persyaratan standar reakreditas
i
regulasi yang perlu lain yang implementasi dan
1. Petugas kesehatan Proses penyusunan rencana . Bukti
dan/atau tim kesehatan layanan: apakah melibatkan keterlibata
melibatkan pasien dalam pasien, menjelaskan, n pasien
menyusun rencana layanan menerima reaksi pasien, dalam
memutuskan bersama pasien penyusuna
n asuhan
klinis
2. Rencana layanan disusun Penyusunan rencana layanan Bukti SOAP pada Bukti
untuk setiap pasien dengan untuk semua pasien rekam medis SOAP
kejelasan tujuan yang ingin (Pelaksanaan SOAP) tertulis
dicapai lengkap
dalam
rekam
medis
pasien
setahun
terakhir
3. Penyusunan rencana Proses penyusunan rencana .Dalam kebijakan Form Bukti kajian Bukti
layanan tersebut layanan mempertimbangkan pelayanan klinis kajian kebutuhan biologis, SOAP
mempertimbangkan kebutuhan biologis, memuat bagaimana kebutuhan psikologis, social, tertulis
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual proses penyusunan biologis, spiritual, dan tata lengkap
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien rencana layanan psikologis, nilai dalam rekam dalam
dan tata nilai budaya pasien dilakukan dengan social, medis pasien rekam
mempertimbangkan spiritual, medis
kebutuhan biologis, dan tata pasien
psikologis, sosial, nilai dalam setahun
spiritual dan tata rekam terakhir
nilai budaya pasien medis
pasien
4. Bila memungkinkan dan SK Kepala Bukti
tersedia, pasien/keluarga Puskesmas tentang pemberian
pasien diperbolehkan untuk hak dan kewajiban pilihan
memilih tenaga/ profesi pasien yang di (jika
kesehatan dalamnya memuat dimungkin
hak untuk memilih kan), jika
tenaga kesehatan tidak
jika dimungkinkan dimungkin
kan maka
EP ini
TDD
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari
masing-masing anggotanya.
Pokok Pikiran:
• Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan
yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan,
dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.

dilakukan untuk memenuhi analisis perlu
persyaratan standar dipersiapa
n untuk
reakreditas
i
disusun perlu disiapkan
1. Layanan dilakukan secara Pelaksanaan layanan klinis SOP layanan Kelengkap
paripurna untuk mencapai dilakukans secara paripurna terpadu an
hasil yang diinginkan oleh dan terpadu untuk kasus yang dokument
tenaga kesehatan dan perlu penanganan tim asi SOAP
pasien/keluarga pasien setahun
terakhir
2. Rencana layanan tersebut Penyusunan layanan terpadu Dokumentasi Kelengkap

disusun dengan tahapan sesuai rencana layanan SOAP dari an
waktu yang jelas berbagai disiplin dokument
praktisi klinis yang asi SOAP
terkait dalam setahun
rekam medis terakhir,
yang
menunjuk
kan
kejelasan
tahapan
waktu
pelaksanaa
n layanan
3. Rencana layanan tersebut Pelaksanaan layanan terpadu Dokumentasi Kelengkap
dilaksanakan dengan sesuai rencana yang disusun pelaksanaan asuhan an
mempertimbangkan sesuai dengan dokument
efisiensi pemanfaatan berbagai disiplin asi SOAP
sumber daya manusia praktisi klinis yang setahun
terkait dalam terakhir
rekam medis
4. Risiko yang mungkin Pelaksanaan identifikasi Kebijakan Bukti identifikasi Bukti
terjadi pada pasien risiko pada saat kajian pasien pelayanan klinis risiko pada saat identifikas
dipertimbangkan sejak awal juga menyebutkan kajian pasien i risiko
dalam menyusun rencana kewajiban pada
layanan melakukan rekam
identifikasi risiko medis
yang mungkin
terjadi pada pasien
(misalnya risiko
jatuh, resiko alergi
obat, dsb)
5. Efek samping dan risiko Penyampaian informasi SOP penyampaian Bukti catatan Bukti
pengobatan diinformasikan tentang efek samping dan informasi tentang risiko pengobatan catatan
risiko pengobatan efek samping dan dalam rekam medis penyampai
risiko pengobatan an
informasi
efek
samping
obat dan
risiko
pengobata
n pada
rekam
medis
pasien
setahun
terakhir
6. Rencana layanan tersebut Pendokumentasian rencana Dokumentasi Kelengkap
didokumentasikan dalam layanan terpadu dalam Rekam an SOAP
rekam medis medis pada
rekam
medis
pasien
setahun
terakhir
7. Rencana layanan yang Pelaksanaan Pendidikan Kebijakan Bukti catatan Bukti
disusun juga memuat pasien pelayanan pasien pendidikan pasien catatan
pendidikan/penyuluhan juga berisi pada rekam medis edukasi
pasien. mewajibkan pasien
dilakukan pada
pendidikan/penyulu rekam
han pasien. medis
SOP
pendidikan/penyulu
han pasien
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Pokok Pikiran:
• Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan
informed consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang
berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
• lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika
pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas
oleh Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
• Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana
mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara
lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi
kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
Yang
perlu
Dokumen
analisis n untuk
Kegiatan yang perlu
reakreditas
Elemen Penilaian dilakukan agar memenuhi
i
persyaratan standar
disusun perlu disiapkan
1. Pasien/keluarga pasien Pemberian informasi tentang SOP informed Bukti pelaksanaan Review
memperoleh informasi tindakan medis/pengobatan consent informes consent dan revisi
mengenai tindakan yang berisiko jika perlu
medis/pengobatan tertentu sop
yang berisiko yang akan informed
dilakukan consent,
dan
pastikan
semua
dokumen
informed
consent
terisi
lengkap
dan
ditanda
tangani
lengkap
untuk
pasien
setahun
terakhir
2. Tersedia formulir Form sda
persetujuan tindakan informed
medis/pengobatan tertentu consent
yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk SOP informed Review

memperoleh persetujuan consent dan revisi
tersebut jika perlu
sop
informed
consent
4. Pelaksanaan informed Pendokumentasian informed Dokumen bukti Pastikan
consent didokumentasikan. consent pada rekam medis pelaksanaan pendokum
informed consent entasian
pada rekam medis lengkap
informed
consent
5. Dilakukan evaluasi dan Evaluasi terhadap SOP evaluasi Bukti evaluasi dan Bukti
tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed informed consent, tindak lanjut evaluasi
pelaksanaan informed consent dan tindak lanjutnya hasil evaluasi, terhadap pelaksanaa
consent. tindak lanjut pelaksanaan n
informed consent informcd
consent
tahun lalu,
dan tahun
berjalan
Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Pokok Pikiran:
• Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu
menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga
pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Yang
perlu
Dokumen
analisis n untuk
Kegiatan yang perlu
reakreditas
i
persyaratan standar
1. Tersedia prosedur rujukan SOP rujukan Review
yang jelas serta jejaring dan revisi
fasilitas rujukan jika perlu
sop
rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Proses rujukan ke sarana SOP rujukan Catatan rujukan Bukti
berdasarkan kebutuhan kesehatan lain pada rekam medis kelengkap
pasien untuk menjamin an catatan
kelangsungan layanan rujukan
pada
rekam
medis
pasien
setahun
terakhir
3. Tersedia prosedur Pelaksanaan prosedur SOP persiapan Review
mempersiapkan pasien/ persiapan pasien rujukan pasien rujukan dan revisi
keluarga pasien untuk jika perlu
dirujuk sop
persiapan
rujukan
4. Dilakukan komunikasi Komunikasi dengan fasilitas SOP rujukan Pastikan
dengan fasilitas kesehatan kesehatan sasaran rujukan catatan
yang menjadi tujuan rujukan bukti
untuk memastikan kesiapan komunikas
fasilitas tersebut untuk i dengan
menerima rujukan. faskes
rujukan
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan
harus disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada
pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan
rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat
memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.
Yang
perlu
Dokumen
analisis n untuk
Kegiatan yang perlu
reakreditas
i
persyaratan
disiapkan perlu disusun
1. Informasi tentang rujukan Pelaksanaan pemberian SOP rujukan Bukti catatan Pastikan
disampaikan dengan cara informasi tentang rujukan rujukan dalam bukti
yang mudah dipahami oleh pada pasien rekam medis catatan
pasien/keluarga pasien edukasi
/informasi
ttg rujukan
pada
persiapan
rujukan
dalam
rekam
medis
2. Informasi tersebut SOP rujukan Bukti catatan Pastikan
mencakup alasan rujukan, memuat Isi rujukan dalam infromasi
sarana tujuan rujukan, dan informasi rujukan: rekam medis memuat
kapan rujukan harus alas an rujukan, apa yang
dilakukan sarana yang dituju, diminta
kapan harus pada EP 2
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama Kerjasama dengan sarana Perjanjian Bukti-
dengan fasilitas kesehatan kesehatan rujukan Kerja Sama bukti PKS
lain untuk menjamin dengan dengan
kelangsungan asuhan fasilitas fasilitas
kesehatan rujukan
rujukan yang
masih
berlaku
Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh
Puskesmas pada saat mengirim pasien
Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut
diberikan kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur
dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.

dilakukan untuk memenuhi analisis perlu
persyaratan dipersiapa
n untuk
reakreditas
i
Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
regulasi yang perlu perlu disiapkan kegiatan
disusun dan bukti
lain yang
perlu
disiapkan
1. Informasi klinis pasien Pembuatan resume klinis SOP rujukan . Resume Bukti
atau resume klinis pasien untuk pasien yang dirujuk klinis pada kelengkap
dikirim ke fasilitas rekam an resume
kesehatan penerima rujukan medis medis
bersama pasien. pasien pasien
yang rujukan
dirujuk setahun
terakhir
2. Resume klinis memuat Dalam SOP rujukan Bukti
kondisi pasien. memuat pembuatan kelengkap
resume klinis da nisi an resume
resume klinis yang medis
berisi kondisi memuat
pasien, prosedur dan kondisi
tindakan yang telah pasien,
dilakukan, dan prosedur
kebutuhan pasien tindakan
akan tindak lanjut yang
dilakukan,
kebutuhan
pelayanan
lebih
lanjut
prosedur dan tindakan- memuat pembuatan kelengkap
tindakan lain yang telah resume klinis da nisi an resume
dilakukan resume klinis yang medis
dilakukan,
kebutuhan
pelayanan
lebih
lanjut
kebutuhan pasien akan memuat pembuatan kelengkap
pelayanan lebih lanjut resume klinis da nisi an resume
resume klinis yang medis
dilakukan,
kebutuhan
pelayanan
lebih
lanjut
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Pokok Pikiran:
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat
berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus
tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama
transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Yang
perlu
Dokumen
analisis n untuk
Kegiatan yang perlu
reakreditas
i
persyaratan
Dokumen sebagai Dokumen Rekam kegiatan
regulasi yang perlu lain yang dan bukti lain yang
disusun perlu perlu disiapkan
disiapkan
1. Selama proses rujukan Monitoring pasien selama SOP Bukti dilakukannya Bukti
secara langsung semua proses rujukan rujukan monitoring pasien monitorin
pasien selalu dimonitor oleh Form selama proses g
staf yang kompeten. monitoring rujukan yang dilakukan
pasien dimasukkan dalam pada
selama rekam medis pasien proses
proses rujukan
rujukan (terekam
dalam
rekam
medis)
2. Kompetensi staf yang Persyaratan Bukti
melakukan monitor sesuai kompetensi petugas monitorin
dengan kondisi pasien. yang mendampingi g
pasien ketika dilakukan
dirujuk untuk oleh staf
melakukan yang
monitoring kondisi kompeten
pasien selama (pastikan
pelaksanaan rujukan ada paraf
petugas
pada
rekam
medis
yang
berisi
monitorin
g kondisi
pasien
pada
waktu
rujukan)
Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
• Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan
persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed
choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome
klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
• Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku, algoritme,
contoh: tata laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Yang
perlu
Dokumen
analisis n untuk
reakreditas
Kegiatan yang perlu
i
Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam
persyaratan standar
regulasi yang perlu perlu disiapkan implement
disusun asi dan
bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Tersedia pedoman dan Pedoman/panduan Referensi untuk Review
prosedur pelayanan klinis pelayanan klinis menyusun dan revisi
SOP Pelayanan pedoman/panduan panduan/s
klinis pelayanan klinis op
pelayanan
kelinis
2. Penyusunan dan Proses penyusunan dan Hasil- Lengkapi
penerapan rencana layanan penerapan rencana layanan hasil audit dokumen
mengacu pada pedoman dilaksanakan sesuai klinis eksternal
dan prosedur yang berlaku pedoman/SOP. yang
Audit klinis untuk menilai menjadi
kesesuaian asuhan dengan acuan
panduan/SOP klinis
3. Layanan dilaksanakan Proses pelaksanaan layanan Bukti-
sesuai dengan pedoman dan sesuai dengan panduan/SOP bukti audit
prosedur yang berlaku klinis
untuk
menilai
kesesuaian
pelayanan
tahun
terakhir
4. Layanan diberikan sesuai Proses pelaksanaan layanan Bukti-
dengan rencana layanan sesuai rencana layanan bukti audit
klinis
untuk
menilai
kesesuaian
pelayanan
tahun
terakhir
5. Layanan yang diberikan Pendokum Pastikan
kepada pasien entasian kelengkap
didokumentasikan rencana an
dan dokumen
pelaksanaa rekam
n layanan medis
klinis pada
dalam pasien
rekam setahun
medis terakhir
6. Perubahan rencana Perubahan rencana dan Catatan Pastikan
layanan dilakukan pelaksanaan layanan sesuai dalam catatan
berdasarkan perkembangan perkembangan pasien rekam perkemba
pasien. medis ngan
tentang pasien ada
perkemban pada
gan pasien, document
perubahanr rekam
encana medis
layanan,
dan
pelaksanaa
n layanan
7. Perubahan tersebut Pencatatan perubahan Kelengkap Pastikan
dicatat dalam rekam medis rencana dalam rekam medis an Catatan catatan
dalam perkemba
rekam ngan
medis pasien ada
tentang pada
perkemban document
gan pasien, rekam
perubahan medis
rencana
layanan,
dan
pelaksanaa
n layanan
8. Jika diperlukan tindakan Pemberian informasi pada Lembar/formulir Bukti Pastikan
medis, pasien/keluarga pasien/keluarga sebelum informed consent pelaksanaa pelaksanaa
pasien memperoleh memberikan persetujuan n informed n
informasi sebelum tindakan (informed consent) consent informed
memberikan persetujuan consent
mengenai tindakan yang didokume
akan dilakukan yang ntasikan
dituangkan dalam informed dengan
consent. baik
Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Pokok Pikiran:
• Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur
dalam pelayanan pasien gawat darurat 24 jam
• Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu
diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Yang
perlu
Dokumen
analisis n untuk
Kegiatan yang perlu
reakreditas
i
persyaratan standar
disusun perlu bukti lain yan
disiapkan gperlu disiapkan
1. Kasus-kasus gawat Praktisi klinis bersama-sama Daftar Bukti pelaksanaan Lakukan
darurat dan/atau berisiko mengidentifikasi kasus-kasus kasus- pertemuan untuk identifikas
tinggi yang biasa terjadi gawat darurat dan/atau kasus mengidentifikasi i ulang
diidentifikasi berisiko tinggi yang biasa gawat kasus-kasus gawat kasus-
terjadi darurat/beri darurat dan kasus
siko tinggi berisiko tinggi gawat
yang biasa darurat
ditangani dan
berisiko
tinggi
yang
sering
ditemui
pada tahun
lalu dan
tahun
berjalan
2. Tersedia kebijakan dan Kebijakan Review
prosedur penanganan pasien pelayanan klinis dan jika
gawat darurat (emergensi) memuat kebijakan perlu
tentang penanganan lakukan
pasien gawat revisi sop
darurat, penangana
SOP penanganan n pasien
pasien gawat darurat emergensi
3. Tersedia kebijakan dan Kebijakan Review
prosedur penanganan pasien pelayanan klinis dan jika
berisiko tinggi memuat kebijakan perlu
tentang penanganan lakukan
pasien berisiko revisi
tinggi. kebijakan
SOP penanganan dan
pasien berisiko prosedur
tinggi penangana
n pasien
berisiko
tinggi
4. Terdapat kerjasama Merintis dan melaksanakan MOU Bukti PKS
dengan sarana kesehatan kerjasama dengan sarana kerjasama yang
yang lain, apabila tidak kesehatan lain untuk masih
tersedia pelayanan gawat pelayanan gawat darurat, jika berlaku
darurat 24 jam puskesmas tidak
menyediakan pelayanan
gawat darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Pelaksanaan Kewaspadaan Panduan, SOP Dokumen Susun/
pencegahan (kewaspadaan Universal/pengendalian Kewaspadaan eksternal Review
universal) terhadap infeksi Universal sebagai dan revisi
terjadinya infeksi yang acuan: jika perlu
mungkin diperoleh akibat Panduan panduan
pelayanan yang diberikan Kewaspada dan sop
baik bagi petugas maupun an PPI
pasien dalam penanganan Universal
pasien berisiko tinggi.
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, produk obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Pokok Pikiran:
• Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena
itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Yang
Fakta dan perlu
Dokumen
analisis dipersiapa
Kegiatan yang perlu
n untuk
reakreditas
persyaratan standar
i
Dokumen regulasi Dokumen Rekam
yang harus disusun lain yang implementasi dan
1. Penanganan, penggunaan SK Kepala Review
dan pemberian obat/cairan Puskesmas dan SOP dan jika
intravena diarahkan oleh penggunaan dan perlu
kebijakan dan prosedur pemberian obat revisi sop
yang baku dan/atau cairan penggunan
intravena a dan
pemberian
obat/caira
n
intravena
2. Obat/cairan intravena Pelaksanaan pemberian Rekam Hasil audit Audit
diberikan sesuai kebijakan obat/cairan intravena. medis klinis thd
dan prosedur Audit pemberian cairan pasien: pelaksanaa
intravena pencatatan n
pemberian pemberian
obat/cairan obat/caira
intravena n intra
vena
Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan
analisis terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai
upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei
kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi
pasien terhadap pelayanan.
Yang
perlu
Dokumen
analisis n untuk
Kegiatan yang perlu
reakreditas
i
standar
yang perlu disusun lain yang implementasi dan
1. Ditetapkan indikator Ketetapan tentang Review
untuk memantau dan indikator klinis yang dan jika
menilai pelaksanaan layanan digunakan untuk perlu
klinis. pemantauan dan lakukan
evaluasi layanan revisi thd
klinis Ketetapan
tentang
indikator
klinis
yang
digunakan
untuk
pemantaua
n dan
evaluasi
layanan
klinis
2. Pemantauan dan penilaian Pelaksanaan pemantauan dan Bukti
terhadap layanan klinis penilaian dengan penilaian
dilakukan secara kuantitatif menggunakan indikator yang kinerja
maupun kualitatif ditetapkan pelayanan
klinis
dan/atau
audit
klinis
tahun lalu
dan tahun
berjalan
3. Tersedia data yang Data hasil Bukti
dibutuhkan untuk monitoring penilaian
mengetahui pencapaian dan kinerja
tujuan dan hasil pelaksanaan evaluasi pelayanan
layanan klinis klinis
dan/atau
audit
klinis
tahun lalu
dan tahun
berjalan
4. Dilakukan analisis Proses analisis pencapaian Data Bukti
terhadap indikator yang indikator analisis analisis
dikumpulkan hasil thd kinerja
monitoring pelayanan
dan klinis
evaluasi tahun lalu
terhadap dan tahun
capaian berjalan
indicator
kinerja
5. Dilakukan tindak lanjut Tindak lanjut hasil Bukti Bukti
terhadap hasil analisis monitoring dan evaluasi tindak tindak
tersebut untuk perbaikan lanjut lanjut
layanan klinis terhadap hasil
capaian analisis
kinerja kinerja
yang pelayanan
relative klinis
lebih tahun lalu
rencah dan tahun
berjalan
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Pokok Pikiran:
• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien.
Kebutuhan dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk
perbaikan.
Yang
perlu
Dokumen
analisis n untuk
Kegiatan yang perlu
Elemen Penilaian reakreditas
dilakukan
i
lain implementasi dan
bukti lain
1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan dan SOP Review
prosedur untuk identifikasi keluhan dan jika
mengidentifikasi keluhan pasien dan perlu
pasien/keluarga pasien penanganan keluhan revisi
sesuai dengan kebutuhan kebijakan
dan hak pasien selama dan sop
pelaksanaan asuhan identifikas
i dan
penangana
n keluhan
2. Tersedia prosedur untuk SOP penanganan Review
menangani dan dan tindak lanjut dan jika
menindaklanjuti keluhan keluhan perlu
tersebut revisi sop
tindak
lanjut
keluhan
3. Keluhan pasien/keluarga Pelaksanaan identifikasi dan Hasil Bukti identifikasi Bukti-
pasien ditindaklanjuti tindak lanjut terhadap identifikasi keluhan, analisis bukti
keluhan pasien keluhan, dan tindak lanjut identifikas
analisis dan i dan
tindak tindak
lanjut lanjut
keluhan
tahun lalu
dan tahun
berjalan
4. Dilakukan dokumentasi Dokumenta Bukti dokumentasi Bukti
tentang keluhan dan tindak si hasil keluhan, analisis, dokument
lanjut keluhan identifikasi, dan tindak lanjut asi dan
pasien/keluarga pasien. analisis, tindak
dan tindak lanjut
lanjut keluhan
keluhan tahun lalu
dan tahun
berjalan
Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Pokok Pikiran:
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari
pengulangan yang tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan
sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Dokumen Yang
Kegiatan yang perlu Fakta dan perlu
Elemen Penilaian Dokumen regulasi Dokumen Rekam
dilakukan analisis dipersiapa
lain yang implementasi dan
perlu bukti lain n untuk
disiapkan reakreditas
i
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Review
prosedur untuk menghindari Puskesmas tentang dan revisi
pengulangan yang tidak kebijakan pelayanan jika perlu
perlu dalam pelaksanaan klinis juga memuat sop
layanan kewajiban untuk menghind
menghindari ari
pengulangan yang pengulang
tidak perlu, antara an yang
lain melalui: tidak perlu
penulisan lengkap
dalam rekam medis:
semua pemeriksaan
penunjang
diagnostik tindakan
dan pengobatan
yang diberikan pada
pasien dan kewajban
perawat dan petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang
tidak perlu. Dalam
SOP layanan klinis
memuat jika terjadi
pengulangan
pemeriksaan
penunjang
diagnostik,
tindakan, atau
pemberian obat,
petugas kesehatan
wajib memberitahu
kepada dokter yang
bersangkutan.
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Review
prosedur untuk menjamin Puskesmas tentang dan jika
kesinambungan pelayanan pelayanan klinis perlu
juga memuat revisi SK
kewajiban untuk Kepala
menjamin Puskesmas
kesinambungan tentang
dalam pelayanan. pelayanan
SOP layanan klinis klinis juga
yang berisi alur memuat
pelayanan klinis, kewajiban
pemeriksaan untuk
penunjang, menjamin
pengobatan/tindakan kesinambu
dan rujukan yang ngan
menjamin dalam
kesinambungan pelayanan.
layanan SOP
layanan
klinis
yang
berisi alur
pelayanan
klinis,
pemeriksa
an
penunjang
,
pengobata
n/tindakan
dan
rujukan
yang
menjamin
kesinambu
ngan
layanan
3. Layanan klinis dan Melakukan integrasi Bukti-
pelayanan penunjang yang (keterpaduan) dalam bukti tidak
dibutuhkan dipadukan pelayanan klinis dan terjadinya
dengan baik, sehingga tidak penunjang sehingga tidak pengulang
terjadi pengulangan yang terjadi pengulangan yang an yang
tidak perlu. tidak perlu tidak perlu
(dapat
dibuktikan
juga
dengan
hasil audit
klinis
untuk
menilai
adanya
pengulang
an baik
untuk
penegakan
diagnosis
maupun
terapi)
Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau
tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pokok Pikiran:
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau
pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk
ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari
keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang
alternatif pelayanan dan pengobatan.
Dokumen Yang
Dokumen sebagai Dokumen Rekam perlu
Kegiatan yang perlu regulasi lain yang implementasi dan Fakta dan dipersiapa
Elemen Penilaian
dilakukan perlu bukti lain analisis n untuk
disiapkan reakreditas
i
1. Petugas pemberi Pelaksanaan pemberian SK Kepala Form Bukti pelaksanaan Bukti
pelayanan memberitahukan informasi tentang hak Puskesmas tentang penyampai pemberitahuan hak pelaksanaa
pasien dan keluarganya menolak dan tidak hak dan kewajiban an pasien yang antara n jika
tentang hak mereka untuk melanjutkan pengobatan pasien yang informasi lain untuk menolak pasien
menolak atau tidak didalamnya memuat jika atau tidak menolak
melanjutkan pengobatan. hak untuk menolak menolak melanjutkan atau tidak
atau tidak atau tidak pegobatan melanjutk
melanjutkan melanjutka Bukti pengisian an
pengobatan. SOP n form informasi dan pengobata
tentang penolakan pengobatan form penolakan n pada
pasien untuk dan form jika menolak atau tahun lalu
menolak atau tidak penolakan tidak melanjutkan dan tahun
melanjutkan atau tidak pengobatan berjalan
pengobatan. Dalam melanjutka
kebijakan tersebut n
juga harus memuat pengobatan
informasi tentang
konsekuensi dan
tanggung jawab jika
menolak atau tidak
melanjutkan
pengobatan
2. Petugas pemberi Jika ada pasien yang menolak Bukti
pelayanan memberitahukan untuk melanjutkan pelaksanaa
pasien dan keluarganya pengobatan, maka petugas n jika
tentang konsekuensi dari memberikan informasi pasien
keputusan mereka. tentang konsekuensi dan menolak
tanggung jawab terkait atau tidak
dengan keputusan untuk melanjutk
menolak dan tidak an
melanjutkan pengobatan pengobata
n pada
tahun lalu
dan tahun
berjalan
3. Petugas pemberi Sda Bukti
pelayanan memberitahukan pelaksanaa
pasien dan keluarganya n jika
tentang tanggung jawab pasien
mereka berkaitan dengan menolak
keputusan tersebut. atau tidak
melanjutk
an
pengobata
n pada
tahun lalu
dan tahun
berjalan
4. Petugas pemberi Pelaksanaan pemberian Bukti pelaksanaan Bukti
pelayanan memberitahukan informasi tentang tersedianya pemberian pelaksanaa
pasien dan keluarganya alternatif pelayanan dan informasi tentang n jika
tentang tersedianya pengobatan tersedianya pasien
alternatif pelayanan dan alternative menolak
pengobatan. pelayanan dan atau tidak
pengobatan melanjutk
an
pengobata
n pada
tahun lalu
dan tahun
berjalan
Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-
undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestesi
dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
• Kebijakan dan prosedur memuat:

o Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
• Persyaratan kompetensi:
o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi

o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Yang
dilakukan perlu
Dokumen
analisis n untuk
reakreditas
i
perlu bukti lain
disiapkan
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis- Review
anestesi lokal dan sedasi jenis sedasi yang dan revisi
sesuai kebutuhan di dapat dilakukan di kebijakan
Puskesmas Puskesmas. jika
diperlukan
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga Pastikan
dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang dilakukan
tenaga kesehatan yang mempunyai oleh
kompeten kewenangan tenaga
melakukan sedasi kompeten,
pastikan
paraf
petugas
pada
rekam
medis
3. Pelaksanaan anestesi Pelaksanaaan anestesi local Kebijakan dan SOP Catatan dalam Bukti
lokal dan sedasi dipandu dan sedasi pemberian anestesi rekam medis pendokum
dengan kebijakan dan lokal dan sedasi di tentang anestesi entasian
prosedur yang jelas Puskesmas local dan sedasi anestesi/se
yang diberikan dan dasi pada
proses rekam
monitoringnya medis
pasien
setahun
terakhir
4. Selama pemberian Monitoring pasien selama Chek Bukti pelaksanaan Bukti
anestesi lokal dan sedasi pemberian anestesi lokal dan list/form monitoring status pendokum
petugas melakukan sedasi monitoring fisiologi pasien entasian
monitoring status fisiologi selama pemberian monitorin
pasien anestesi lokal dan g status
sedasi pasien
pada
pasien
setahun
terakhir
5. Anestesi lokal dan sedasi, Pencatatan pemberian Bukti pencatatan Bukti
teknik anestesi lokal dan anestesi lokal dan sedasi dan dalam rekam medis pendokum
sedasi ditulis dalam rekam teknik pemberian anestesi entasian
medis pasien lokal dan sedasi dalam rekam pelaksanaa
medis n
anestesi/se
dasi
pasien
setahun
terakhir
Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-
undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
berencana kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.

dilakukan analisis perlu
dipersiapa
n untuk
reakreditas
i
perlu bukti lain
disiapkan
1. Dokter atau dokter gigi Proses kajian sebelum Catatan pada Bukti
yang akan melakukan melakukan tindakan rekam medis yang Catatan
pembedahan minor pembedahan membuktikan pada
melakukan kajian sebelum pelaksanaan kajian rekam
melaksanakan pembedahan sebelum dilaukan medis
pembedahan. yang
membukti
kan
pelaksanaa
n kajian
sebelum
dilakukan
pembedah
an pasien
setahun
terakhir
2. Dokter atau dokter gigi Penyusunan rencana asuhan SOP tindakan Bukti
yang akan melakukan pembedahan pembedahan catatan
pembedahan minor pada
merencanakan asuhan rekam
pembedahan berdasarkan medis
hasil kajian. pada
pasien
setahun
terakhir
3. Dokter atau dokter gigi Penjelasan pada pasien SOP tindakan Bukti
yang akan melakukan sebelum melakukan pembedahan catatan
pembedahan minor pembedahan pada
menjelaskan risiko, manfaat, rekam
komplikasi potensial, dan medis
alternatif kepada pada
pasien/keluarga pasien pasien
setahun
terakhir
bahwa
dokter
telah
menjelask
an risiko
manfaat,
dsb pada
saat
informed
consent
4. Sebelum melakukan Pelaksanaan informed SOP informed Bukti
tindakan harus mendapatkan consent consent informed
persetujuan dari consent
pasien/keluarga pasien pasien
setahun
terakhir
5. Pembedahan dilakukan Pelaksanaan pembedahan SOP tindakan Audit
berdasarkan prosedur yang pembedahan klinis thd
ditetapkan pelaksanaa
n operasi
6. Laporan/catatan operasi Pencatatan laporan operasi Bukti catatan Bukti
dituliskan dalam rekam operasi dan catatan
medis anestesi pada operasi
rekam medis dalam
rekam
medis
pasien
setahun
terakhir
7. Status fisiologi pasien Monitoring status fisiologis SOP tindakan Bukti catatan Bukti
dimonitor terus menerus pasien pembedahan, yang monitoring status catatan
selama dan segera setelah didalamnya juga fisiologis pasien monitorin
pembedahan dan dituliskan memuat kegiatan pada saat dan g status
dalam rekam medis monitoring pada sesudah fisiologi
waktu pembedahan pembadahan dan pasien
maupun pemberian anestesi dengan
anestesi atau sedasi pembeday
Check list an setahun
monitoring status terakhir
fisiologis pasien
Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan
layanan
Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga
perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu
penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien
termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka
dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah
dipahami oleh pasien/keluarga.
Yang
perlu
Dokumen
analisis n untuk
Kegiatan yang perlu dilakuak reakreditas
Elemen Penilaian
i
perlu bukti lain
disiapkan
1. Penyusunan dan Penyusunan dan Pelaksanaan Kebijakan Bukti catatan Bukti
pelaksanaan layanan asuhan termasuk didalamnya pelayanan klinis dalam rekam medis edukasi
mencakup aspek penyuluhan pada pasien dan memuat kewajiban pasien
penyuluhan kesehatan keluarga untuk penyuluhan pada
pasien/keluarga pasien dan pendidikan rekam
pasien. medis
SOP dan bukti pasien
pelaksanaan setahun
pendidikan/penyulu terakhir
han pada pasien
2. Pedoman/materi Panduan Review
penyuluhan kesehatan penyuluhan dan revisi
mencakup informasi pada pasien jika perlu
mengenai penyakit, Materi pedoman/
penggunaan obat, peralatan pendidikan/ materi
medik, aspek etika di penyuluhan Pendidika
Puskesmas dan PHBS. pada n pasien
pasien,
catatan
pendidikan/
penyuluhan
pada pasien
pada rekam
medis
3. Tersedia metode dan Pelaksanaan Panduan Bukti pencatatan Bukti
media edukasi/penyuluhan pasien penyuluhan edukasi edukasi
penyuluhan/pendidikan pada pasien/keluarga pasien
kesehatan bagi pasien dan pasien. pada
keluarga dengan Media rekam
memperhatikan kondisi pendidikan/ medis
sasaran/penerima informasi penyuluhan pasien
(misal bagi yang tidak bisa pada setahun
membaca) pasien, terakhir
catatan
pendidikan/
penyuluhan
pada pasien
pada rekam
medis
penyuluhan
4. Dilakukan penilaian Penilaian efektivitas Hasil evaluasi Bukti
terhadap efektivitas pendidikan/ penyuluhan pada terhadap efektivitas evaluasi
penyampaian informasi pasien, catatan pendidikan/ penyampaian efektivitas
kepada pasien/keluarga penyuluhan pada pasien pada informasi/edukasi penyampai
pasien agar mereka dapat rekam medis pada pasien an
berperan aktif dalam proses informasi
layanan dan memahami yang
konsekuensi layanan yang dicatat
diberikan dalam
rekam
medis
pasien
setahun
terakhir
Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
Pokok Pikiran:
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan
perlu disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien
berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan
rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
• Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra
indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.

dilakukan analisis perlu
dipersiapa
n untuk
reakreditas
i
lain implementasi dan
bukti lain
1. Makanan atau nutrisi Penyediaan makanan bagi SOP pemesanan, Review
yang sesuai untuk pasien pasien penyiapan, distribusi dan revisi
tersedia secara reguler dan pemberian jika perlu
makanan pada sop-sop
pasien rawat inap pelayanan
gizi. Bukti
penyediaa
n makanan
pasien
rawat inap
2. Sebelum makanan Pemesanan makanan untuk SOP pemesanan, Review
diberikan pada pasien, pasien rawat inap penyiapan, distribusi dan revisi
makanan telah dipesan dan dan pemberian jika perlu
dicatat untuk semua pasien makanan pada sop-sop
rawat inap. pasien rawat inap pelayanan
gizi. Bukti
penyediaa
n makanan
pasien
rawat inap
3. Pemesanan makanan Penyusunan rencana asuhan SOP pemesanan, Review
didasarkan atas status gizi gizi pasien rawat inap penyiapan, distribusi dan revisi
dan kebutuhan pasien dan pemberian jika perlu
makanan pada sop-sop
pasien rawat inap pelayanan
gizi. Bukti
penyediaa
n makanan
pasien
rawat inap
4. Bila disediakan variasi Petugas gizi menawarkan Variasi Review
pilihan makanan, maka menu pilihan pilihan dan revisi
makanan yang diberikan makanan, jika perlu
konsisten dengan kondisi Daftar sop-sop
dan kebutuhan pasien menu pelayanan
gizi. Bukti
penyediaa
n makanan
pasien
rawat inap
5. Diberikan edukasi pada Edukasi pada keluarga SOP pemberian Bukti
keluarga tentang tentang pembatasan diet edukasi bila pelaksanaa
pembatasan diit pasien, bila pasien keluarga n asuhan
keluarga ikut menyediakan menyediakan gizi pasien
makanan bagi pasien. makanan setahun
terakhir
Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi peraturan perundangan
yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan
dan sesuai dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
• Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada
pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia
untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
Fakta dan
Dokumen
analisis
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen Rekam
Elemen Penilaian
dilakukan lain yang implementasi dan
perlu bukti lain
disiapkan
1. Makanan disiapkan Proses penyiapan dan SOP penyiapan SOP
dengan cara yang baku distribusi makanan makanan dan penyiapan
mengurangi risiko distribusi makanan makanan
kontaminasi dan mencerminkan dan
pembusukan upaya mengurangi distribusi
risiko terhadap makanan
kontaminsasi dan mencermi
pembusukan nkan
upaya
menguran
gi risiko
terhadap
kontamins
asi dan
pembusuk
an,
pastikan
pelayanan
dilakukan
secara
hygienis
2. Makanan disimpan Proses penyimpanan SOP penyimpanan Pastikan
dengan cara yang baku makanan dan bahan makanan makanan dan bahan penyimpa
mengurangi risiko makanan nan
kontaminasi dan mencerminkan dilakukan
pembusukan upaya mengurangi untuk
risko terhadap menguran
kontaminasi dan gi risiko
pembusukan kontamina
si dan
pembusuk
an
3. Distribusi makanan Distribusi makanan, Jadual pelaksanaan Bukti
secara tepat waktu, dan ketepatan waktu distribusi distribusi makanan, evaluasi
memenuhi permintaan makanan catatan pelaksanaan ketepatan
dan/atau kebutuhan khusus kegiatan distribusi waktu
makanan distribusi
makanan
setahun
terakhir
Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran:
• Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi
adanya risiko nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter,
perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.
Yang
perlu
Dokumen
analisis n untuk
reakreditas
Kegiatan yang perlu
Elemen Penilaian i
dilakukan
Lain dan implementasi dan
bukti lain bukti lain
yang perlu
disiapkan
1. Pasien yang pada kajian Pelaksanaan asuhan gizi pada SOP asuhan gizi Bukti
awal berada pada risiko pasien dengan risiko nutrisi pelaksanaa
nutrisi, mendapat terapi gizi. n asuhan
gizi
dicatat
dalam
rekam
medis
pasien
setahun
terakhir
2. Suatu proses kerjasama Komunikasi dan koordinasi SOP asuhan gizi Bukti
dipakai untuk dalam pemberian nutrisi pada pelaksanaa
merencanakan, memberikan pasien dengan risiko nutrisi n asuhan
dan memonitor pemberian gizi
asuhan gizi dicatat
dalam
rekam
medis
pasien
setahun
terakhir
3. Respons pasien terhadap Pelaksanaan monitoring Bukti
asuhan gizi dimonitor respons pasien terhadap terapi pelaksanaa
gizi n asuhan
gizi
dicatat
dalam
rekam
medis
pasien
setahun
terakhir
4. Respons pasien terhadap Pencatatan respons Bukti
asuhan gizi dicatat dalam pasien terhadap pelaksanaa
rekam medis asuhan gizi dalam n asuhan
rekam medis gizi
dicatat
dalam
rekam
medis
pasien
setahun
terakhir
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh
prosedur yang standar
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut
maupun rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme
umpan balik dari fasilitas kesehatan tersebut.
• Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka
perlu dilakukan tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan
rekomendasi tindak lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan
• Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang dibutuhkan
tidak dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan
kemandirian pasien/keluarga
Yang
perlu
Dokumen
analisis n untuk
Elemen Penilaian
dilakukan i
perlu bukti lain
disiapkan
1. Tersedia prosedur SOP pemulangan Review
pemulangan dan/tindak pasien dan tindak dan revisi
lanjut pasien lanjut pasien jika perlu
sop
pemulanga
n dan
tindak
lanjut
pasien
2. Ada penanggung jawab Kebijakan Review
dalam pelaksanaan proses pelayanan klinis dan jika
pemulangan dan/tindak juga memuat siapa perlu
lanjut tersebut yang revisi
berhak/bertanggung Kebijakan
jawab untuk pelayanan
memulangkan klinis juga
pasien memuat
siapa yang
berhak/ber
tanggung
jawab
untuk
memulang
kan pasien
3. Tersedia kriteria yang Pelaksanaan pemulangan dan Kriteria pemulangan Review
digunakan untuk tindak lanjut sesuai kreiteria pasien dan tindak dan jika
menetapkan saat yang diteapkan lanjut perlu
pemulangan dan/tindak revisi ttg
lanjut pasien kriteria
pemulanga
n dan
tindak
lanjut
4. Dilakukan tindak lanjut Tindak lanjut terhadap umpan SOP tindak lanjut Bukti umpan balik Bukti
terhadap umpan balik pada balik pasien yang dirujuk terhadap umpan pasien dari sarana tindak
pasien yang dirujuk kembali kembali balik dari sarana kesehatan lain, dan lanjut
sesuai dengan prosedur kesehatan rujukan bukti tindak lanjut pasien
yang berlaku, dan yang merujuk balik yang dicatat dalam rujuk balik
rekomendasi dari sarana rekam medis pasien
kesehatan rujukan yang
merujuk balik.
5. Tersedia prosedur dan Penyampaian alternative SOP alternatif Bukti Review

alternatif penanganan bagi pelayanan pada pasien yang penanganan pasien penyampaian dan revisi
pasien yang memerlukan perlu dirujuk tetapi tidak yang memerlukan informasi tentang jika perlu
tindak lanjut rujukan akan mungkin dirujuk rujukan tetapi tidak alternative sop
tetapi tidak mungkin mungkin dilakukan pelayanan pada penyampai
dilakukan pasien yang an
semestinya dirujuk alternative
tatapi tidak penangana
mungkin dirujuk n pasien
yang
memerluk
an rujukan
tetapi
tidak
mungkin
dilakukan
*) untuk Puskesmas dengan rawat inap
Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk
ke sarana kesehatan yang lain.
Pokok Pikiran:
• Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Yang
perlu
Dokumen
analisis n untuk
Elemen Penilaian
dilakukan i
perlu bukti lain
disiapkan
1. Informasi yang Pemberian informasi tentang SOP pemulangan Bukti pemberian Bukti
dibutuhkan mengenai tindak tindak lanjut layanan pada pasien dan tindak informasi tentang edukasi
lanjut layanan diberikan saat pemulangan atau rujukan lanjut pasien, SOP tindak lanjut pasien
oleh petugas kepada rujukan layanan pada saat pada saat
pasien/keluarga pasien pada pemulangan atau pemulanga
saat pemulangan atau jika rujuak n tercatat
dilakukan rujukan ke sarana dalam
kesehatan yang lain rekam
medis
pasien
setahun
terakhir
2. Petugas mengetahui Melakukan pengecekan Bukti bahwa Bukti
bahwa informasi yang dengan menanyakan pada pasien paham edukasi
disampaikan dipahami oleh pasien tentanginformasi yang tentang informasi pasien
pasien/keluarga pasien diberikan yang diberikan pada saat
(dapat berupa paraf pemulanga
pada form n tercatat
informasi yang dalam
disampaikan) rekam
medis
pasien
setahun
terakhir
3. Dilakukan evaluasi Evaluasi terhadap prosedur SOP evaluasi Bukti evaluasi dan Bukti
periodik terhadap prosedur penyampaian informasi, terhadap prosedur tindak lanjut edukasi
pelaksanaan penyampaian perawat penyampaian pasien
informasi tersebut informasi, pada saat
pemulanga
n tercatat
dalam
rekam
medis
pasien
setahun
terakhir
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Pokok Pikiran:
• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan
pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan
konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Yang
perlu
Dokumen
analisis n untuk
Elemen Penilaian
dilakukan i
perlu bukti lain
disiapkan
1. Dilakukan identifikasi Identifikasi kebutuhan dan SOP identifikasi Review
kebutuhan dan pilihan pilihan pasien selama proses kebutuhan pasien dan revisi
pasien (misalnya kebutuhan rujukan meliputi sebagaimana selama proses jika perlu
transportasi, petugas disebut pada EP 1 rujukan, antara lain sop
kompeten yang tranportasi rujukan rujukan,
mendampingi, sarana medis dan
dan keluarga yang dokument
menemani) selama proses asikan
rujukan. dengan
baik
pelaksanaa
n rujukan
2. Apabila tersedia lebih Pemberian informasi tentang SOP rujukan Form Catatan dalam Bukti
dari satu sarana yang dapat alternatif sarana tujuan rujukan rekam medis yang Pemberian
menyediakan pelayanan rujukan, peluang bagi pasien menyatakan informasi
rujukan tersebut, dan keluarga untuk memilih informasi sudah tentang
pasien/keluarga pasien tujuan rujukan diberikan alternatif
diberi informasi yang sarana
memadai dan diberi tujuan
kesempatan untuk memilih rujukan,
sarana pelayanan yang peluang
diinginkan bagi
pasien dan
keluarga
untuk
memilih
tujuan
rujukan
3. Kriteria rujukan Pelaksanaan rujukan sesuai SOP rujukan, Review
dilakukan sesuai dengan kriteria rujukan kriteria pasien- dan jika
SOP rujukan pasien yang perlu
perlu/harus dirujuk revisi
kriteria
rujukan
4. Dilakukan persetujuan Pelaksanaan persetujuan SOP rujukan, form
rujukan dari pasien/keluarga rujukan persetujuan rujukan
pasien

INSTRUMEN BANTU PENDAMPINGAN BAB VII Reakreditasi HARIS MKG

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN BANTU PENDAMPINGAN BAB VII Reakreditasi HARIS MKG

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PENDAMPINGAN BAB VII

Fakta dan Yang Yang Rekom Peratur Nilai

6. Terdapat tindak lanjut Pertemuan Bukti pelaksanaan Tindak

Regulasi yang Dokumen lain yang Rekam

4. Pelanggan mendapat Proses pemberian Logbook (catatan) Sediakan

6. Tersedia informasi Ketersediaan

4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan Pastikan

8. Terdapat upaya Puskemas Sosialisasi hak dan Bukti sosialisasi Pastikan

3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman Perbaharui

- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Yang

3. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan evaluasi SOP audit klinis Bukti Bukti

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Yang

2. Rencana layanan tersebut Penyusunan layanan terpadu Dokumentasi Kelengkap

3. Tersedia prosedur untuk SOP informed Review

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Yang

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

• Kebijakan dan prosedur memuat:

o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Yang

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Yang

5. Tersedia prosedur dan Penyampaian alternative SOP alternatif Bukti Review

Anda mungkin juga menyukai