SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Herlinday'ani
T'empat dan Tanggal Lahir : Kuta Binjei, 29 Juli 1987
Agama : Islam

Alamat : Dusun Mesiid Desa Alue Patong

Kecamatan Indra Makmti Kabupaten Aceh'Iiinur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya. bahwa saya:

i. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pcngaclilan .vang suclah

melnpunyai kekuatan hokum tetap karena meiakukau tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih:

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit 'lentara Nasional Indonesia. anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia. atau ditrerhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegaw-ai swasta atau pegawai lairrnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan
pegawai Badan Usaha Milik Daerah;

3" Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS. PPPK, Prajurit Tentara Nasional lndonesia.
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia:

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus padai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh rvilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara

iain yang ditentukan oleh lnstansi Pemerintah;

Demikian pernyataall ini saya iruat dengan sesungguhnya. dan saya bersedia dituntut
dipengadilan sefia bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Idi" 11 November 2022

Yang membnat petnyataan,

W
( Herlindayani )