PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN
SURAT KETERANGAN KESEHATAN JIWA
'NOMOR : SK,I1012.02.28/00-510626
‘Yang bertandatangan di bawah ni dr. Dwila Martha Fitr, Sp.KJ, Pskiator pada RSUD
‘Allhsan Provinsi Jawa Baral, menerangkan bahwa.
Nama Mochamad Rizal Kustanto, dr.
Tempat Tl Lah ‘Sumedang, 26 Mel 1876
Pekerjaan 2 Doktor
Jenis Kelamin| Laki-oki
‘Status Perkawinan Menikah
Penciskan ‘81 Profesi Dokter Umum
Warga Negara wai
‘Alamat ‘J. Panghur Il No. 22 RT 002 RW 008, Kel. Turangga, Kec.
LLengkong, Kota Bandung
TELAH DILAKUKAN PEMERIKSAAN KLINIS PSIKIATRI DAN TES. PSIKOMETRIK
KESEHATAN JIWA (MP2)
Pada Tanggal 09 Februari 2023,
HasilPemesksaan _: Sehat Rohan / Shat Jiwa, sesual UU kesohatan Jiwa No 18,
2016
4. Pada saat in tidak di temukan adanya gojala dan tanda
gangguan jiwa yang bermakna yang mengganggu
aktvitas dan fungsinys eehar hari
2. Kepribadian
‘Tidak ditemukan tandalgejala gangguan kepribadian yang
bermakna yang dapat mengganggu aktvitas kehidupan
ssohari-hari,
3. ‘Subyek mempunyai potensi daya pertimbangan yang baik.
‘4. Subyek mempunyai potensi kemampuan pengambilan
kkoputusan yang layak.
‘Surat keterangan ini berlaku 3 bulan sejak dtorbtkan dan tdek dapat