BAB 1.

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN(PMKP) SNARS

STANDAR PMKP .1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi lainnya yabg kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP)sesuai dengan peraturan perundangan.

Element Penilaian PMKP. 1 SKOR DOKUMEN

1. Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim PMKP atau bentuk 0  SK DIR TIM PMKP
organisasi lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai dengan peraturan 5  SK DIR PENANGGUNGJAWAB
perundang-undangan termasuk uraian tugas yang meliputi butir 1 sampai 10 DATA TIAP UNIT
dengan 10 yang ada maksud dan tujuan.(R)  PELATIHAN PMKP
 SOSIALISASI PMKP
2. Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab data di tiap-tiap unit 0
 TKRS 11.2
kerja.(R) 5
 TKRS 11
10
3. Individu di dalam komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya dan 0
penanggungjawab data telah dilatih serta kompeten.(D) 5
10
4. Komite PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah melaksanakan 0
kegiatannya.(D,W) 5
10
Standard PMKP 2
Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasar atas ilmu pengetahuan dan
informasi terkini serta perkembangan konsep peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Element Penilaian PMKP 2 SKOR
1. Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan mutu dan keselamatan 0  PEDOMAN PMKP terkini
pasien sesuai dengan referensi terkini.(lihat juga TKRS 4 EP 1).(R) 5  PEDOMAN NASIONAL
10 PELAYANAN KEDOKTERAN
2. Rumah sakit mempunyai referensi yang dipergunakan untuk 0  Literature ilmiah
meningkatkan mutu asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen 5  Data indikator mutu ditingkat
lebih baik, antara lain meliputi butir 1 sampai dengan 5 yang ada pada 10 nasional
maksud tujuan untuk rumah sakit pendidikan dan kecuali butir 2 untuk  Pedoman-pedoman yang
rumah sakit non pendidikan.(D,W) dikeluarkan pemerintah
3. Komite medis dan komite keperawatan mempunyai referensi 0  Peningkatan mutu asuhan klinis
peningkatan mutu asuhan klinis terkini.(D,W) 5
 TKRS 7
10
 TKRS 4 EP 1
Standard PMKP 2.1
Rumah sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung system manajemen data pengukuran mutu
terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi informasi.
Element penilaian PMKP2.1 SKOR DOKUMEN
1. Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data program 0  Sistem pengolahan data RS
PMKP yang terintegrasi meliputi data butir 1 sampai dengan 6 pada 5  SK IT untuk pengolahan data rs
maksud dan tujuan.(R) 10  Bukti pmkp memiliki computer printer.
2. Rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas dan dukungan lain untuk 0  Data indicator rs
menerapkan system manajemen data di rumah sakit sesuai dengan 5
sumber daya yang ada di RS(D,O,W) 10
3. Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang meliputi data butir 1 0
sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan.(D,O) 5
10
Standard PMKP 3
Rumah sakit mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit serta semua
staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, validasi data mutu.
Element penilaian PMKP 3 SKOR DOKUMEN
1. Rumah sakit mempunyai program pelatihan PMKP yang diberikan 0  Pelatihan pmkp dengan
oleh narasumber yang kompeten.(R) 5 narasumber yang kompeten
10
2. Pimpinan di rumah sakit termasuk komite medis dan komite 0  Komite medis, komite keperawatan
keperawatan telah mengikuti pelatihan PMKP(D,W) 5 tanda bukti mengikuti pelatihan
10 pmkp
3. Semua individu yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, validasi 0  Pelatihan manajemen data diikuti
data telah mengikuti pelatihan PMKP, khususnya tentang system 5 tim pmkp
manajemen data (D,W) 10  Pelatihan tiap unit

4. Staf disemua unit kerja termasuk staf klinis dilatih sesuai dengan 0
pekerjaan mereka sehari-hari(D,W) 5
10
Standart PMKP 4
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi
serta melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit rumah sakit.
Element penilaian PMKP 4 SKOR DOKUMEN
1. Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk 0  Sk penetapan
organisasi lainnya memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran 5
pelayanan klinis yang akan dievaluasi.(D,W) 10
2. Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk 0
organisasi lainnya melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan 5
pengukuran mutu di unit pelayanan serta pelaporannya(D,W) 10
3. Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk 0
organisasi lainnya melaksanakan supervise terhadap progress 5
pengumpulan data sesuai dengan yang direncakan (D,W) 10

Standard PKMP 5
Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan indicator-indikator
berdasar atas prioritas tersebut.
Element penilaian PMKP 5 SKOR DOKUMEN
1. 0  .
5 
10
2. 0
5
10
3. 0
5
10
4.

5.

6.
Standard PMKP 5.1

Element penilaian PMKP 5.1 SKOR DOKUMEN

1. 0 
5
10
2. 0
5
10
3. 0
5
10
Standard PMKP 6

Element penilaian PMKP 6 SKOR DOKUMEN

1. 0 
5
10

2. 0
5
10

3. 0
5
10

4. 0
5
10

5. 0
5
10
6. 0
5
10

7. 0
5
10

Standard PMKP 7

Element Penilaian PMKP 7 Skor Dokumen

1. 

2. 

3. 0 
5
10
 4. 0
5
10
5. 0
5
10

Standard PMKP 7.1

Element penilaian PMKP 7.1 Skor Dokumen

1. 0 
5
10
2. 0
5
10
3. 0
5
10
4. 0
5
 10
5. 0
5
10
6. 0
5
10

Standard PMKP 7.2

Element penilaian PMKP 7.2 Skor Dokumen

1. 0 
5
10

2. 0
5
10
3. 0
5
10
4. 0
 5
10

Standard PMKP 8

Element penilaian PMKP Skor Dokumen

1. 0 
5
10

2. 0
5
10
3. 0
5
10
4. 0
5
10
Standard PMKP 9

Element penilaian PMKP 9 Skor Dokumen

1. 0
5
10
2. 0
5
10
3. 0
5
10
4. 0
5
10
5. 0
5
10

Standard PMKP.4.1
Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedag dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit
Element penilaian PMKP.4.1 Skor Dokumen
1. Frekuensi melakukan analisis data di sesuaikan dengan proses 0
yang sedang dikaji 5
10
2. Frekuensi dari analisi data sesuai dengan ketentuan rumah sakit 0
5
10

Standard PMKP.4.2.
Analisis dari proses dilakukan debgab membandingkan secara inteenal, membandingkan dengan rumah sakit lain,
membandingkan dengan standar dan membandingkan dengan praktek yang ada
Element penilaian PMKP.4.2 Skor Dokumen
1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu di dalam rumah sakit 0
5
10
2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila 0
ada kesempatan 5
10
3. Perbandingan dilakukan dengan standard, bila memungkinan 0
5
 10

Standard PMKP.5.
Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan valiasi data
Element penilaian PMKP.5. Skor Dokumen
1. Rumah sakit menintegrasikan kegiatan validasi kedalam proses 0  1.Pedoman
manajemn mutu dan proses peningkatan 5
10
2. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang 0
memasukan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari maksud 5
dan tujuan 10
3. Proses validasi data memuat paling sedikit indicator yang di pilih 0
seperti ysng di hsrudksn di PMKP.3.1 5
10

Standard PMKP.5.1
Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa data yang dipublikasikan atau ditempatkan di web site dapat dipercaya
Element penilaian PMKP.5.1 Skor Dokumen
1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang 0
disampaikan ke public dapat di pertanggungjawabkan dari segi 5
mutu dan hasil nya 10
 2. Data yang disampaikan kepada public telah di evaluasi dari segi 0
validitas dan reliabilitasnya 5
10

Standard PMKP.6.
Rumah sakit menggunakan proses untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel
Element penilaian PMKP.6. Skor Dokumen
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi kejadian sentinel yang 0  1,2.Pedoman
meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di maksud dan 5  1.Kebijakan
tujuan 10  2.Laporan Root Cause Analysis
2. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap 0 mengenai adanya insiden
semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu 5 Keselamatan Pasien .
yang di tetapkan pimpinan rumah sakit 10
3. Kejadian dianalisis bila terjadi 0
5
10
4. Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA 0
5
10

Standart PMKP.7.
Dilakukan analisis jika data menunjukan adanya variasi dan kecenderungan dari KTD
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian PMKP.7.

1.    Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi 0  1,2,3,4,5,6,7.Laporan bulanan Unit Anestesi
penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD 5 mengenai Pola KTD selama sedasi moderat
10 atau dalam.
2.    Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis 0
5
10
3.    Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai 0
definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 5
3) 10
4.    Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis 0
(lihat juga MPO.7.1, EP 1) 5
10
5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca
0
operasi dianalisis
5
10

6.  KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi 0
dianalisis
 5
10
1. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis
0
5
10

Standart PMKP.8.
Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan identifikasi dan analisis KNC
SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian PMKP.8.

1.    Rumah sakit menetapkan definisi KNC 0  1,2,3. Pedoman PMKP

5  1,2,3.Kebijakan/SK
10  Panduan keselamatan pasien di RS
2.    Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan 0 Depkes,.2008
sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi) 5  Sop pelaporan KTD/ KNC
10 No.Documen.031/PMKP/RSMP/1/2017.
3.  Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. 0 SK sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamata
(lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi) 5 Panduan sistem pencatatan dan pelaporan insiden kese
10
 6. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat
juga MPO.7.1, EP 3) 0

5
10

Standart PMKP.9.
Perbaikan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan di pertahanakan

SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian PMKP. 9.

0  1,2,3.SPO
1.    Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan
5  1,3.Pedoman
mutu dan keselamatan pasien
10  1.Kebijakan/SK
2.    Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan 0  1.Program kerja
identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang 5  SOP tujuh langkah menuju keselamatan
ditetapkan pimpinan 10 pasien rumah sakit.
 0
3.    Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan
5
mempertahankannya. No.docement009/PMKP/RSMP/1/2017.
10

Standart PMKP.10.
Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea
perbaikan yang di tetapkan pimpinan
SKOR DOKUMEN

Elemen Penilaian PMKP.10.

1.    Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam 0  1,2,3,6.SK DIR
kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1) 5  1,3.Program kerja
10
2.    Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk 0
melaksanakan peningkatan disediakan atau diberikan. 5
10
3.    Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji 0
5
10
4.    Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan 0
5
10
5.    Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai 0
secara efektif dan langgeng 5
10
6.    Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, 0
untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan 5
mempertahankannya 10
7.    Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan 0
5
10

Standart PMKP.11.
Program manajemen resiko digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD yang tidak diharapkan terjadi dan
mengurangi risiko terhadap keselamtan pasien dan staf
 SKOR DOKUMEN
Elemen Penilaian PMKP.11.

0
1.    Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen
5  1.Penggunaan infus safety
risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
10  1,2.SPO Pemakaian Infus yang aman
2.    Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan 0  1,2.Pedoman
mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif- 5  1,2,3.Program kerja
terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko 10  2.Assesment Penilaian Risiko
0 PasienJatuh.
3.    Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang
5
dari proses yang mengandung risiko tinggi.
10