PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT JENIS : CRAWLER CRANE PT. INDOPILE JL, PANJANG NO, 88 KEDOYA SELATAN, KEBON JERUK, JAKARTA BARAT PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA Jl.Prapatan No.52 Tel.38479713. 3520655 Fax.3547973 IAKARTADINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA SURAT KETERANGAN Nomor : 1388/-1.8378 Tentang PEMENUHAN SYARAT KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Berdasarkan Undang-undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan Peraturan Menteri Ketenagakerjaan RI Nomor 33 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pengawasan Ketenagakerjaan, Kepala Dinas Tenaga Kerjadan Transmigrasi Provinsi DKI Jakarta dengan ini menerangkan bahwa Pesawat Angkat dan Angkut A. DATA UMUM OBJEK PENGUJIAN : 1. Jenis Objek K3 CRAWLER CRANE 2. Nama Instansi/Perusahaan/pemilik : PT. INDOPILE Alamat + JL. Panjang No. 88 Kedoya Selatan, Kebon Jeruk, Jakarta barat. 3. Lokasi Pemakaian ANTAR KOTA/ KABUPATEN DAN PROVINS! B. DATA TEKNIS OBJEK PENGUJIAN : 4. Jenis / Merk CRAWLER CRANE 2. Nomor Seri SC 050-1201/Sumitomo/SC 500-2 3. Tahun Pembuatan/Pemasangan : 2007 4. Asal Negara Pembuat Japan Setelah dilakukan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan dan pengujian yang dilakukan oleh Sdr. Budi Haryono SM, MM. selaku Ahli K3 Bidang Pesawat Angkat dan Angkut pada PT. Bina Safety Indonesia dengan. Pada tangga 20 Desember 2021, terhadap Objek K3 tersebut diatas dinyatakan MEMENUH! PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA dengan ketentuan dalam penggunaannya harus tetap memperhatikan syarat-syarat K3 sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan maupun syarat yang tertuang dalam evaluasi dan/atau laporan hasil pemeriksaan dan pengujian terlampir sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan. Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sepanjang objek pengujian tidak dilakukan perubahan dan / atau sampai dilakukan pengujian selanjutnya sesuai dengan ketentuan praturan perundang-undangan.PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA, DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI Jalan Prajurit KKO Usman dan Harun No. 52 Telepon : (021) 3848303, 3847937 Fax. (021) 3848303, 3847937 Website : disnakertrans jakarta go.id E-mail : disnakertrans@isksrts.go.id, disnakertrans | @jakarta.go. id JAKARTA Kode Pos. 10110 u. EVALUASI HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN JENIS PERALATAN : PESAWAT ANGKAT DAN ANGKUT No. Reg. : 1662 / PAA/ 1/2022 DASAR HUKUM 1, Undang-undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja. 2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. 05/Men/1985 tentang Pesawat Angkat dan Angkut. 3. Peraturan Gubernur No. 271 Tahun 2016 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi DKI Jakarta 4, Surat dari PT. INDOPILE, perihal Permohonan Surat Keterangan Pemenuhan Syarat K3 dan Evaluasi Hasil Pemeriksaan dan Pengujian 5. Laporan Hasil Pemeriksaan dan Pengujian tanggal, 20 Desember 2021 oleh Sdr. Budi Haryono SM, MM. Abii K3 Bidang Pesawat Angkat dan Angkut dari PJK3 PT. Bina Safety Indonesia DATA UMUM PT. INDOPILE Be | Nome) socusenaani Gomis JL. Panjang No. 88 Kedoya Selatan, Kebon Jeruk, Jakarta barat 2_|Jenis Pesawat Angkat dan Angkut_| CRAWLER CRANE 3 [Lokasi Pemakaian ANTAR KOTA / KABUPATEN DAN PROVINSI Pelaksanaan Pemeriksaan dan Pengujian oleh PJK3 ee Deseeicies DATA TEKNIS 1_[Tempat & Tahun Pembuatan | Japan 7/2007 2_[ Nomor Seri / Type SC 050-1201/Sumitomo/SC 500-2 3- | Kapasitas Angkat 50.000 Kg 4_| Kecepatan Angkut = 5 | Jenis Penggerak Hydraulic Kesimputan Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian oleh Sdr. Budi Haryono SM, MM. dari PJK3 PT. Bina Safety Indonesia yang tertuang dalam Laporan Pemeriksaan, terhadap Pesawat Angkat dan Angkut Jenis : CRAWLER CRANE yang digunakan di ANTAR KOTA / KABUPATEN DAN PROVINS! dinyatakan memenuhi syarat K3 dan layak untuk dipergunakan. Untuk itu terhadap penggunaan Pesawat Angkat dan Angkut tersebut diberikan Surat Keterangan Memenuhi Syarat Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dari Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi DKI Jakarta Sebagai Bukti telah terpenuhinya persyaratan K3 dengan tetap memperhatikan syarat-syarat sebagaimana tersebut dalam laporan pemeriksaan dan pengujian terlampir sebagai satu kesatuan yang tidak dapat terpisahkan dan selambat-lambatnya 3 (tiga) tahun sekali atau bulan Januari 2025 harus dilakukan pemeriksaan kembali untuk kelayakannya Jakarta, 26 Januari 2022 Disnakertrans Provinsi DKI Jakarta Kepala Bidang Pengawasan Ketenagakerjaan, Titin SaptiniPT. BINA SAFETY INDONESIA Perusahaan Jasa Keselamatan dan Kesehatan Kerja (PJK3) LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN PERTAMA PESAWAT ANGKAT & ANGKUT JENIS : ROTARY DRILLING RIG No, 132/ LT / BSI / 1/2022 Menindak Lanjuti Surat Permohonan Pemeriksaan Dan Pengujian Pertama Pesawat Angkat Dan Angkut Jenis CRAWLER CRANE dari Saudara Arjanto Pratomo, Jabatan Direktur PT. INDOPILE, JL. Panjang No. 88 Kedoya Selatan, Kebon Jeruk, Jakarta barat. dengan hasil data sebagai berikut 1. DATA UMUM PT, INDOPILE 1 | Nama dan Alamat Perusahaan 4L. Panjang No, 88 Kedoya Selatan, Kebon Jerk, Jakarta bart 2_ [denis Pesawat Angkat & Angkut ‘CRAWLER CRANE 3__[Jenis Pemeriksaan dan Pengujian Perlama 4 | Pemeriksa Ahli K3 Budi Haryono SM, MM, '5__| Pelaksanaan Pemeriksaan dan Pengujian | 20 Desember 2021 Il, DATA TEKNIS T_[ Tahun Pembuatan 2007 2_[Nomor Seri /Type ‘SC 050-1201/Sumitomo/SC 500-2 3_| Kapasitas Angkat 30.000 Ke i 4 | Kecepatan Angkut - 3__[enis Penggerak Hydraulic 6_| Tempat Pemeriksa/ Lokast ‘Workshop CV.Afita Consultant 7_| Tempat Pemakaian 7 Lokasi Proyek Antar Kota / Kabupaten 7 Provinsi IIL. PEMERIKSAAN VISUAL. Dilakukan pemeriksaan di lokasi secara visual terhadap Crawler Crane terdapat Bagian Yang Dipariksa Keadaan Keterangan Roda Crawler Baik ‘Superstructure Baik ‘Counterweight Baik Hasil pemeriksaan Crawler Crane alat-alat ‘Additional Countenweight Baik | pengaman dan perlengkapan dalam ib Baik | eadaan baik. Mast Baik Pulley (Katrol) BaikPT. BINA SAFETY INDONESIA Perusahaan Jasa Keselamatan dan Kesehatan Kerja (PJK3) PEMERIKSAAN VISUAL UNIT * Jenis pesawat angkat /angkut =: CRAWLER CRANE + Merk/buatan SUMITOMO / JAPAN + Nomor Serie/Type SC 050-1201/Sumitomo/SC 500-2 + Tahun Pembuatan 2007 GAMBAR ALAT TAMPAK DEPAN SAMPING DAN BELAKANG SC 050-1201 / Sumitomo / SC 500-2 2432N217 ‘TAMPAK BELAKANG TAMPAK SAMPING KANAN ‘TAMPAK SAMPING KIRIIV. PENGUJIAN ~ Dilakukan uji beban ( Loading Test ) 50% SWL beban maksimum dengan naik turun, tidak ada hal yang memberatkan, hasilnya baik ~ Dilakukan uji beban ( Loading Test ) 100% SWL beban maksimum dengan naik turun tidak asilnya baik ji beban ( Loading Test ) 125% SWL beban maksimum yang diangkat setinggi 1( satu) m diatas lantai ditahan 10 menit tidak penurunan, hasilnya baik, V._KESIMPULAN tas dasar hasil pemeriksaan / pengujian di atas diusulkan pesawat angkat dan angkut tersebut dapat diberi pengesahan pemakaian dengan syarat-syarat sebagai berikut : | 1. SOP (Standart Operasional Procedure) harus dipasang pada CRAWLER CRANE yang | dapat dilihat dengan jelas. 2. Maintenance untuk CRAWLER CRANE harus dilakukan sesuai manual book dari pabrik pembuat. 3. Alat-alat pengaman dan perlengkapan CRAWLER CRANE harus sesering mungkin dikontrol /dicheck agar tetap dapat bekerja sesuai fungsunya, 4, Sebelum CRAWLER CRANE dioperasikan harus di adakan check / kontrol terhadap alat | pengaman dan perlengkapan lain dalam keadaan terpasang dengan lengkap. . Alat bantu angkat yang dipakai pada CRAWLER CRANE harus mempunyai sertifi 6. CRAWLER CRANE harus dioperasikan oleh operator dengan memakai alat pelindung Diri (Helm, Safety Shoes, Safety Belt, Masker, Sarung Tangan) Serta yang memiliki Surat Izin Operator (SIO). 7. CRAWLER CRANE periksa ulang / berkala dalam waktu 3 (tiga) tahun sekali Januari ulang 2025 dan atau dioperasikan ke lokasi lain / proyek lain wajib diperiksa dan sebelum dioperasikan kembali. Jakarta, 26 Januari 2022 Yang memeriksa & Menguji Abili K3 Bid, PA & A PT. BINA SAFETY INDONESIA BUDI HARYONO, SM. MM.