122 PMK.02 2022

MENTER!
KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
SALINAN
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 122 /PMK.02/2022
TENTANG
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
KEBUTUHAN MENDESAK BERUPA TARIF LAYANAN KESEHATAN
YANG BERLAKU PADA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT
KEMENTERIAN KESEHATAN DI PROVINS! MALUKU,
PROVINS! NUSA TENGGARA TIMUR, DAN PROVINS! PAPUA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 5 ayat (2) dan

Pasal 8 ayat (1) serta berdasarkan Pasal 7 ayat (2) dan Pasal 8
ayat (2) huruf b Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2020
tentang Tata Cara Penetapan Tarif atas Jenis Penerimaan
Negara Bukan Pajak, perlu menetapkan Peraturan Menteri
Keuangan tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan
Negara Bukan Pajak Kebutuhan Mendesak Berupa Tarif
Layanan Kesehatan yang Berlaku pada Rumah Sakit Umum
Pusat Kementerian Kesehatan di Provinsi Maluku, Provinsi
Nusa Tenggara Timur, dan Provinsi Papua;
Mengingat 1. Pasal 17 ayat (3) Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang
Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4916);
3. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2018 tentang
Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 147, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6245);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2020 tentang Tata
Cara Penetapan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara
Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2020 Nomor 268, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6584);
5. Peraturan Presiden Nomor 57 Tahun 2020 tentang
Kementerian Keuangan {Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 98);
jdih.kemenkeu.go.id
-2-
6. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 113/PMK.02/2021

tentang Tata Cara Penyusunan Usulan, Evaluasi Usulan,
dan Penetapan Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan
Negara Bukan Pajak (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2021 Nomor 970);
7. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 118/PMK.01/2021
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Keuangan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor
1031);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan PERATURAN MENTER! KEUANGAN TENTANG JENIS DAN
TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
KEBUTUHAN MENDESAK BERUPA TARIF LAYANAN
KESEHATAN YANG BERLAKU PADA RUMAH SAKIT UMUM
PUSAT KEMENTERIAN KESEHATAN DI PROVINS! MALUKU,
PROVINS! NUSA TENGGARA TIMUR, DAN PROVINS! PAPUA.
Pasal 1
Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak kebutuhan mendesak
berupa tarif layanan kesehatan yang berlaku pada Rumah
Sakit Umum Pusat Kementerian Kesehatan di Provinsi Maluku,
Provinsi Nusa Tenggara Timur, dan Provinsi Papua terdiri atas:
a. pelayanan tindakan medis rawat jalan;
b. pelayanan tindakan medis rawat inap;
c. pelayanan tindakan di instalasi gawat darurat;
d. pelayanan tindakan medis di instalasi perawatan
intensif;
e. pelayanan tindakan medis di instalasi bedah sentral;
f. pelayanan rehabilitasi medis;
g. pelayanan cuci darah/hemodialisis;
h. pelayanan penunjang medis diagnostik;
i. pelayanan radioterapi;
j. pelayanan forensik dan pemulasaraanjenazah;
k. pelayanan pendidikan dan pelatihan;
1. pelayanan ambulans;
m. pelayanan home care;
n. pelayanan unggulan;
o. pelayanan di luar layanan medis;
p. penggunaan sarana dan prasarana sesuai dengan tugas
dan fungsi; dan
q. pelayanan farmasi.
Pasal 2
(1) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 huruf a sampai
dengan huruf p tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini.
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 huruf q
se besar harga eceran tertinggi (HET) sesuai dengan
peraturan menteri yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang kesehatan yang mengatur
mengenai pemberian informasi harga eceran tertinggi
(HET) obat.
jdih.kemenkeu.go.id
- 3 -

sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah
memperhitungkan harga neto, pajak pertambahan nilai,
dan biaya pelayanan kefarmasian.
Pasal 3
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 dapat dilaksanakan
berdasarkan kontrak kerja sama sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebesar nilai nominal
yang tercantum dalam kontrak kerja sama.
Pasal 4
(1) Dengan pertimbangan tertentu, tarif atasjenis Penerimaan
Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2 dapat ditetapkan sampai dengan Rp0,00 (nol
rupiah) atau 0% (nol persen).
(2) Ketentuan lebih lanjut mengenai besaran, tata cara, dan
persyaratan pengenaan tarif sampai dengan Rp0,00 (nol
rupiah) atau 0% (nol persen) sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Pasal 5
Bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional, berlaku tarif yang
ditetapkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan di bidang sistem jaminan sosial nasional.
Pasal 6
Seluruh Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada
Rumah Sakit Umum Pusat Kementerian Kesehatan di Provinsi
Maluku, Provinsi Nusa Tenggara Timur, dan Provinsi Papua
wajib disetor ke Kas Negara.
Pasal 7
Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan
Menteri Keuangan Nomor 152/PMK.02/2020 tentang Tarif atas
Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak Berupa Tarif Layanan
Kesehatan yang Berlaku pada Rumah Sakit Umum Pusat
dr. Johannes Leimena Ambon Kementerian Kesehatan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1171), dicabut
dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 8
Peraturan Menteri ini mulai berlaku setelah 30 (tiga puluh) hari
terhitung sejak tanggal diundangkan.
jdih.kemenkeu.go.id
- 4 -
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya
dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 1 Agustus 2022

ttd.
SRI MULYANI INDRAWATI
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 2 Agustus 2022
MENTER! HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
YASONNA H. LAOLY
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2022 NOMOR 731
Salinan sesuai dengan aslinya

Kepala Biro Umum
#' u.b.
KeJ'>al'} -~agian Administrasi Kementerian
1(§~,-
;1 ~-
MAS s ·o EHARTO '

NIP 19690922 199001 1 001 ~
jdih.kemenkeu.go.id
- 5-
LAMPIRAN
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 122 /PMK.02/2022
TENTANG
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK KEBUTUHAN MENDESAK BERUPA TARIF
LAYANAN KESEHATAN YANG BERLAKU PADA RUMAH
SAKIT UMUM PUSAT KEMENTERIAN KESEHATAN
DI PROVINS! MALUKU, PROVINS! NUSA TENGGARA
TIMUR, DAN PROVINS! PAPUA
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

KEBUTUHAN MENDESAK BERUPA TARIF LAYANAN KESEHATAN YANG
BERLAKU PADA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT KEMENTERIAN KESEHATAN
DI PROVINS! MALUKU, PROVINS! NUSA TENGGARA TIMUR,
DAN PROVINS! PAPUA
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

(Rupiah)
I. PELAYANAN TINDAKAN MEDIS RAWAT JALAN
A. Karcis dan Registrasi Pasien
1. Registrasi Poliklinik/ Instalasi Gawat
Darurat (IGD)
a. Klinik reguler Rawat Jalan (Rujukan & per registrasi 46.800
Tanpa Rujukan)
b. Poli Sore (Rujukan & Tanpa Rujukan) per registrasi 18.000
C. lnstalasi Gawat Darurat per registrasi 110.000
2. Pemeriksaan Dokter Spesialis
a. Klinik Rawat Jalan Reguler per pemeriksaan 52.000
b. lnstalasi Rawat J alan VIP per pemeriksaan 122.000
C. lnstalasi Gawat Darurat per pemeriksaan 70.000
d. Konsultan Klinik Rawat Jalan Reguler per pemeriksaan 63.000
e. Konsultasi lnstalasi Rawat J alan VIP per pemeriksaan 122.000
f. Surat Keterangan Dokter (SKBS/SKS) per pemeriksaan 50.000
3. Pemeriksaan Dokter Umum/Gigi
a. Klinik Rawat Jalan Reguler per pemeriksaan 31.200 .
b. Instalasi Rawat J alan VIP per pemeriksaan 50.000
C. lnstalasi Gawat Darurat per pemeriksaan 31.200
4. Pemeriksaan Psikologi
a. Poli Reguler per pemeriksaan 68.000
b. Poli VIP per pemeriksaan 102.000
5. Konsultasi Antar Dokter Spesialis dan
Konsultan
a. Konsultasi Antar Dokter Spesialis Poli per konsultasi 63.000
Reguler
b. Konsultasi Antar Dokter Spesialis per konsultasi 70.000
Konsultan Poli Reguler
C. Konsultasi Antar Dokter Spesialis per konsultasi 70.000
Konsultan Poli VIP
6. Konsultasi Gizi
a. Poli Reguler per konsultasi 33.000
b. Poli VIP per konsultasi 48.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 6-

(Rupiah)
7. Konsultasi Psikologi
a. Poli Reguler per konsultasi 47.000
b. Poli VIP per konsultasi 122.000
C. Instalasi Gawat Darurat per konsultasi 50.000
B. Pelayanan Medis pada Instalasi Rawat Jalan
1. Semua Poliklinik
a. Tindakan Kecil
1) Pengambilan Darah Kapiler per tindakan 28.000
2) Pengambilan Darah Vena per tindakan 40.000
3) Pemasangan Saturasi per tindakan 28.000
4) Injeksi Intra Muskuler/Sub Cutan per tindakan 45.000
5) Skin Test per tindakan 74.000
6) Toucher Rectal per tindakan 77.000
7) 02 Masker per tindakan 56.000
8) Inj eksi Keloid per tindakan 50.000
9) Injeksi Intravena per tindakan 37.000
10) Tindik per tindakan 37.000
11) Insisi per tindakan 180.000
12) Perawatan Luka Kecil per tindakan 65.000
13) Gula Darah Sewaktu Stik per tindakan 40.000
14) Suction/Isap Lendir per tindakan 60.000
15) Aplikasi Zat Kaustik per tindakan 44.000
16) Terapi Inhaler per tindakan 35.000
17) Nebulizer per tindakan 140.000
18) Pasang DC per tindakan 55.000
19) Doppler per tindakan 250.000
20) Oksigen Terapi per tindakan 86.000
21) Mantoux Test per tindakan 23.000
22) Hecting Aff/Lepas Jahitan per tindakan 252.000
b. Tindakan Sedang
1) Bantuan Nafas Secara Manual per tindakan 152.000
2) Pungsi (Abses, Hematom) per tindakan 90.000
C. Pelayanan Medis Spesialis di Instalasi Rawat
Jalan
1. Klinik Penyakit Dalam
a. Tindakan Kecil
1) Pemeriksaan Ankle Brachial Index per tindakan 140.000
2) Perawatan Kaki Ringan (Tanpa per tindakan 173.000
Ulkus)
3) Pemeriksaan Cardio Ankle Vascular per tindakan 180.000
Index
4) Spirometri per tindakan 138.000
5) Pipa Rectum per tindakan 42.000
6) Pemasangan Kateter per tindakan 66.000
b. Tindakan Sedang
1) Perawatan Kaki Sedang (Dengan per tindakan 210.000
Ulkus Minimal-Moderat)
2) Aspirasi Jarum Halus per tindakan 203.000
3) Punctie Pleura per tindakan 410.000
4
jdih.kemenkeu.go.id
-7-

(Rupiah)
4) Cabut Water Sealing Drainage/WSD per tindakan 652.000
5) Re-Hecting WSD per tindakan 1.170.000
6) Spoelling WSD per tindakan 300.000
7) Reposisi WSD per tindakan 353.000
8) Inj eksi Intra Artikuler per tindakan 56.000
9) Pasang NGT per tindakan 80.000
10) Penggantian ekternal kateter per tindakan 4.350.000
Continuous Ambulatory Peritoneal
DialJ.Jsis (CAPD)
11) Pungsi Ascites per tindakan 280.000
2. Klinik Anak
a. Tindakan Kecil
1) Vaksinasi Bacillus Calmette-Guerin per tindakan 73.000
(BCG)
2) Konsultasi Laktasi per tindakan 15.000
3) Vaksinasi Hepatitis per tindakan 37.000
B/DPf /Campak
b. Tindakan Sedang
1) Infus Anak per tindakan 60.000
2) Skin test 12 alergen per tindakan 255.000
3) Skin test 8 alergen per tindakan 180.000
4) BMP (Poli Anak) per tindakan 271.000
5) Supra Pubic Punktion (SPP) per tindakan 40.000
3. Klinik Kebidanan dan Kandungan
a. Tindakan Kecil
1) lnsersi Intra Uterine Device (IUD) per tindakan 360.000
2) Ekstraksi IUD per tindakan 360.000
3) Pasang Pesarium per tindakan 225.000
4) Reposisi Uterus per tindakan 116.000
5) Ekstraksi Norplant per tindakan 103.000
6) Pasang Laminaria per tindakan 220.000
7) Ekstraksi Inplant per tindakan 100.000
8) Perawatan Luka/Medikasi Sedang per tindakan 100.000
9) Buka Jahitan <5 per tindakan 72.000
10) Lepas Tampon Vagina per tindakan 80.000
11) Perawatan Payudara per tindakan 30.000
12) Pengambilan Sediaan Mukosa per tindakan 780.000
(Pap's Smear, dll)
13) Pengobatan Erosi per tindakan 37.000
14) Inspeksi Visual Asetat (IVA) Test per tindakan 42.000
15) Ante Natal Care (ANC) per tindakan 52.500
16) Pasang Implant per tindakan 105.000
17) Lepas Implant per tindakan 112.500
18) Injeksi KB per tindakan 40.500
19) Pemeriksaan Ginekologi per tindakan 125.000
20) Eksplorasi Uteri/Digital per tindakan 160.000
21) Pap Smear Konvensional per tindakan 70.000
22) Pap Smear Liquid Base per tindakan 150.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 8-

(Rupiah)
b. Tindakan Sedang
1) Aplikasi Albothyl per tindakan 130.000
2) USG Transvaginal per tindakan 340.000
3) USG transabdomen per tindakan 450.000
4) Hidrotu basi/ Pertubasi per tindakan 175.000
5) Kardiotofografi ( NST ) Tanpa OCT per tindakan 90.000
6) Pasang Tampon Vagina per tindakan 250.000
7) Curretage Diagnostik per tindakan 1.650.000
8) Biopsi Obsgyn per tindakan 650.000
9) Jahit Luka Robek Vagina per tindakan 380.000
4. Klinik Bedah
a. Tindakan Kecil
1) Insisi dan Drainase abses per tindakan 180.000
2) Pasang Ransel Verban per tindakan 55.000
3) Angkat Jahitan per tindakan 36.000
4) Ganti Balut Besar per tindakan 46.500
5) Ganti Balut Kecil per tindakan 19.500
6) Ganti Balut Sedang per tindakan 36.000
7) Buka Chatheter per tindakan 27.000
8) Jahit <5 per tindakan 115.000
b. Tindakan Sedang
1) Medikasi Combustio 5% s.d 10% per tindakan 1.386.000
2) Bedah Kauter per tindakan 700.000
3) Bedah Krio per tindakan 150.000
4) Ekstraksi Kuku per tindakan 220.000
5. Klinik THT
a. Tindakan Kecil
1) Kaustik per tindakan 155.000
2) Punksi Aspirasi per tindakan 70.000
Perikondritis / Othematom
3) Tampon Antiseptik per tindakan 200.000
4) Medikasi Post OP Minor dan Kecil per tindakan 142.500
b. Tindakan Sedang
1) Toilet Hidung, Telinga dan per tindakan 100.000
Tenggorok
2) Medikasi Post OP Sedang, Besar, per tindakan 150.000
dan Khusus
3) Test Kalori per tindakan 180.000
4) lnsisi dan Curet pada Perikondritis per tindakan 175.000
5) Provokasi Tes Hidung per tindakan 108.500
6) Punksi/Insisi Peritonsil Abses per tindakan 113.000
7) Pelepasan Krusta Ozaena per tindakan 150.000
8) Tampon Telinga dan Hidung per tindakan 110.500
9) Evakuasi Cerumen AD/ AS per tindakan 202.500
10) Epistaksis per tindakan 162.500
11) Indirek Laryngoscopi per tindakan 97.000
12) Exterpasi Veruca di Lubang Hidung per tindakan 175.000
13) Evakuasi Carpal Telinga dan per tindakan 187.500
Hidung
jdih.kemenkeu.go.id
-9-

(Rupiah)
14) Eksterpasi Granulasi per tindakan 187.500
15) Punksi dan Spooeling Sinus Maxilla per tindakan 162.500
16) Kaustik dan Kaustik Ag NO3 per tindakan 100.000
19) Medikasi Post OP Minor dan Kecil per tindakan 150.000
C. Tindakan Besar
1) Tes Alergi Hirup dan Alergi per tindakan 606.000
Makanan
2) Biopsi Tumor Mulut, Hidung, per tindakan 292.000
Nasofaring
3) Insisi Abses Peritonsiler per tindakan 279.000
4) Insisi Abses Mastoid per tindakan 348.500
5) Insisi Abses Septum Nasi per tindakan 279.000
6) Kista Dentigeus per tindakan 407.000
7) Exterpasi Granuloma AD/ AS per tindakan 314.000
8) Exterpasi Polip Canalis AD/ AS per tindakan 244.500
9) Evakuasi Carpal Tenggorok per tindakan 269.000
10) Evakuasi Kolesteatum AD/ AS per tindakan 137.000
11) Pasang Belloq Tampon per tindakan 137.000
12) Pasang Gyp Telinga per tindakan 230.000
13) Miringotomi (Parasintese) AD/ AS per tindakan 137.000
14) Spooeling dari Suction Telinga per tindakan 82.000
15) Parasin tese per tindakan 100.000
16) BERA atau ASSR per tindakan 824.000
17) BERA dan ASSR per tindakan 1.107.000
18) Nasolaryngo Endoskopi per tindakan 150.000
19) OAE per tindakan 273.000
6. Klinik Rehabilitasi Medis
a. Tindakan Kecil
1) Senam Kelompok per tindakan 48.000
2) Infra Red per tindakan 79.000
3) Muscle Test per tindakan 85.000
4) Parafin Bath per tindakan 165.000
5) Latihan per tindakan 75.000
ROM/LGS/Stretching/Dasar
Panggul / Kegel
6) Latihan Resistif/Penguatan; per tindakan 81.000
Ambulasi/keseimbangan;
Jalan/Orthose
b. Tindakan Sedang
1) Evaluasi Orthosis per tindakan 110.000
2) Evaluasi Prosthesis per tindakan 698.000
3) Biofeedback (EMG, Pressure) per tindakan 568.000
4) Uji Kardiorespirasi per tindakan 208.000
5) Dry Needling per tindakan 243.000
6) Spray dan Stretch per tindakan 100.000
7) Tapping dan Strapping per tindakan 105.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 10 -

(Rupiah)
8) lnjeksi Botulinum Toksin A (Tiap per tindakan 153.000
Titik)
9) Injeksi lntraartikuler, Joint, Tendon per tindakan 150.000
10) Casting per tindakan 110.000
11) Uji Sensibilitas, Uji Integrasi Sensor per tindakan 250.000
Motor dan Uji Kontrol Postur
12) Uji Integrasi Sensori Motor per tindakan 250.000
13) Uji Fungsi Menelan , fungsi per tindakan 250.000
eksekusi gerak, fungsi berkemih,
fungsi defekasi, fungsi Lokomotor
14) Uji Motorik Halus per tindakan 250.000
15) Uji Pola Jalan, Dekondisi, Kekuatan per tindakan 250.000
Otot, Kekuatan otot dengan cybex
16) EMG Surface atau EMG Needle per tindakan 909.000
17) Vocastim/Vocalstim per tindakan 110.000
18) Uji Fungsi Kognisi , Uji Komunikasi, per tindakan 113.000
Uji Fleksibiltas dan Lingkup Gerak
Sendi, Uji Kemampuan Fungisonal
dan Prawatan Diri
19) High Level Laser Therapy per tindakan 113.000
20) Low Level Laser Therapy per tindakan 185.000
7. Klinik Orthopedi
a. Tindakan Kecil
1) Buka Gips Spalk per tindakan 120.000
b. Tindakan Sedang
1) Gips kecil anak per tindakan 84.000
2) Gips besar dewasa per tindakan 225.000
3) Gips kecil dewasa per tindakan 183.000
4) Reposisi dan Gips (CTEV), Gips per tindakan 332.000
Corset, Hemispica
5) Cabut Kishner dengan Lokal per tindakan 524.000
Anesthesi
8. Klinik Kulit Kelamin
a. Tindakan Kecil
1) Spray Khloretil Lesi 1-3 per tindakan 78.000
2) Pemeriksaan dengan Lampu Wood per tindakan 153.000
3) Pengambilan Spesimen per tindakan 80.000
Kutan/Mukosa Non Genital
4) Buka Jahitan Lesi 1-3 per tindakan 82.000
5) lnsisi Abses Lesi 1-3 per tindakan 525.000
6) Enukleasi Lesi 1-3 per tindakan 304.000
7) Ekstraksi Komedo Lesi 1-3 per tindakan 532.500
b. Tindakan Sedang per tindakan
Genital Pria
2) Pengambilan Sediaan Mukosa Oral, per tindakan 106.500
Nasal, dll
3) Pemeriksaan Genital Interna per tindakan 101.250
4) Suntik Kortikosteroid > 1 Lesi besar per tindakan 550.000
5) Ekstraksi Komedo 4-10 per tindakan 277.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 11 -

(Rupiah)
6) Suntikan Keloid, Aknekistika per tindakan 266.000
Lesi <3
7) Bedah Kimia TCM Lesi <3 per tindakan 223.500
8) Bedah Kimia Podofilin Lesi <3 per tindakan 162.500
9) Clinical Facial Treatment Manual per tindakan 109.000
11) Peeling Kimiawi Kulit Wajah dengan per tindakan 139.000
Asam Salisilat
13) Insisi Abses Lesi 4-10 per tindakan 120.000
Genital Wanita
15) Clinical Facial Treatment Standar per tindakan 100.000
16) Iontoforesis Non Wajah per tindakan 98.000
17) Perawatan Luka Bakar /Kelainan per tindakan 267.500
Vesiko bulosa
18) Tindakan Pembuatan V&R per tindakan 187.500
19) Ekstraksi Komedo > 10 per tindakan 140.500
20) Enukleasi/Insisi Lesi > 10 per tindakan 183.750
21) Pasang Tampon Lesi 1 per tindakan 162.000
22) Swab & Pemeriksaan BTA Lesi per tindakan 180.000
Kutan/Mukosa
23) Suntik Kortikosteroid untuk Keloid per tindakan 127.500
Lesi Luas
24) Iontoforesis wajah 153.750
C. Tindakan Besar per tindakan
1) Bedah Kauter Keratosis per tindakan 487.500
Seboroik/Tumor Jinak Kulit 11-30
2) Bedah Kauter Kondiloma/ per tindakan 450.000
Veruka Lesi <3
3) Bedah kauter ekstirpasilesi <3 per tindakan 451.000
4) Peeling Kimiawi Kulit Wajah per tindakan 272.500
Dengan Asam Glikolat -20 %
5) Suntik Bahan Pencerah Kulit per tindakan 131.000
6) Dermaroller per tindakan 275.000
7) Mesotherapy Needle per tindakan 228.500
8) Biopsi Punch Lesi Kutan di Wajah per tindakan 1.900.000
9) Biopsi Eksisi Lesi Kutan di Wajah per tindakan 1.900.000
Asam Glikolat -35-50 %
11) Passive Exercise per tindakan 156.500
12) Mikrodermabrasi untuk Peremajaan per tindakan 219.000
Kulit
13) Revisi Skar Atrofi dengan Punch per tindakan 302.500
Elevation/ Eksisi Punch
14) Bedah Kauter Kondiloma Veruka >3 per tindakan 529.000
15) Tes Kulit Alergi Tempel Standar per tindakan 367.500
(Patch Test)
16) Tes Kulit Alergi Tusuk Standar per tindakan 367.500
(Prick Test)
jdih.kemenkeu.go.id
- 12 -

(Rupiah)
17) Eksisi/Ekstirpasi Lesi Kutan pada per tindakan 930.000
Wajah
18) Dermabrasi (10 x 10 cm2) per tindakan 212.500
19) Terapi Vitiligo Dengan Teknik per tindakan 312.500
Punch Grafting
20) Revisi Skar Atrofi Dengan per tindakan 162.500
Dermaroller
21) Terapi Vitiligo Dengan Suction per tindakan 550.000
Blister Grafting - Lesi 1-3
22) Suction Blister Grafting Lesi per tindakan 1.000.000
Kutan 1 - 3
23) Terapi Vitiligo Dengan Suction per tindakan 500.000
24) Suction Blister Grafting Lesi per tindakan 350.000
Kutan 4-6
25) Terapi Vitiligo dengan Suction per tindakan 650.000
Blister Grafting - Lesi > 6
26) Suction Blister Grafting Lesi per tindakan 400.000
Kutan >6
27) Bedah Krio > 1 Lesi/Lesi Luas per tindakan 80.000
28) Bedah kimia TCAA Lesi > 3 per tindakan 110.000
29) Bedah Kimia Podofilin Lesi >3 per tindakan 150.000
30) Revisi Lesi Parut Wajah <3 per tindakan 90.000
31) Pemeriksaan Dengan Kromameter per tindakan 105.000
32) Biopsi Punch Lesi Non Wajah per tindakan 300.000
33) Biopsi Eksisi Lesi Non Wajah per tindakan 350.000
34) Mesotherapy Non Needle per tindakan 113.000
35) Clinical Facial Treatment Dengan per tindakan 90.000
Alat
36) Revisi Skar Atrofi/Subsisi (2 Lesi) per tindakan 144.000
37) Bedah Krio Intra Vagina per tindakan 150.000
38) Bedah Kauter Keratosis Seboroik per tindakan 920.000
Lesi <10
39) Bedah Eksisi/Ekstirpasi Lesi Non per tindakan 350.000
Wajah
40) CAR Rejuvenation per tindakan 250.000
41) Terapi/Perawatan dengan PRP per tindakan 980.000
42) Bedah Kauter Keratosis Seborok/ per tindakan 337.500
tumor iinak kulit >30
43) Fototerapi Dermapal per tindakan 100.000
9. Klinik Psikiatri
a. Tindakan Kecil
1) Tindakan Medik Psikiatri per tindakan 60.000
Sederhana
b. Tindakan Sedang
1) Tindakan Medik Psikiatri Komplek per tindakan 90.000
C. Tindakan Besar
1) Tindakan Medik Psikiatri Khusus per tindakan 376.000
2) Tes Kesehatan Mental/MMPI/TKMI per tindakan 322.000
3) MMPI for Adolescent per tindakan 276.000
4) MMPI per tindakan 155.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 13 -

(Rupiah)
5) MMPI untuk Kepentingan per tindakan 573.000
Penegakan Hukum
6) ECT/TKL per tindakan 100.000
10. Klinik Mata
a. Tindakan Kecil
1) Aff Lepas Jahitan Kornea per tindakan 115.000
2) Medikasi Mata per tindakan 77.000
3) Direct Opthalmoscopy per tindakan 93.000
4) Koreksi Kaea Mata per tindakan 150.000
5) Pengukuran Tekanan Intra Okuler per tindakan 82.500
(TIO)
6) Test Buta Warna per tindakan 99.000
7) Epilasi Bulu Mata per tindakan 124.000
8) Spooling Bola Mata per tindakan 162.000
9) Amotio Lithiasis atau refraktometri per tindakan 155.000
10) Ekstirpasi Lipoma per tindakan 255.000
11) Pemeriksaan Funduskopi per tindakan 85.000
b. Tindakan Sedang
1) Streak Retinaskopi per tindakan 159.000
2) Eksisi Chalazion per tindakan 900.000
3) Eksisi Hordeolum per tindakan 1.125.000
4) Eksisi Hordeolum Besar atau per tindakan 737.500
Chalazion Besar
5) Sondase / Bouginasi Kanalis per tindakan 1.140.000
Lakrimalis
6) Ekstirpasi Pterygium per tindakan 1.021.500
7) Ekstirpasi per tindakan 877.000
Naevus / Granulomi/Xanthelasma
(mata)
8) Tarsoraphy per tindakan 591.500
9) SBL /Tarsotomi per tindakan 950.000
10) Lobuloplasty Auricula per tindakan 199.000
11) Pasang Canule Trakeostomy per tindakan 351.000
12) Extraksi Carpal Cornea per tindakan 250.000
13) Pemeriksaan per tindakan 142.500
Slitlamp / Biomikroskopi
11. Klinik Paru
a. Tindakan Kecil
1) Spirometri per tindakan 138.000
2) Peak Flow Meter per tindakan 30.000
3) Bronkodilator Test per tindakan 188.000
4) Pengambilan Spesimen Sputum per tindakan 50.000
5) Tes Alergi Paru per tindakan 357.000
b. Tindakan Sedang
1) Cabut Water Seal Drainage (WSD) per tindakan 652.000
2) Re-Hecting WSD per tindakan 1.170.000
3) Spooling WSD per tindakan 300.000
4) Reposisi WSD per tindakan 353.000
5) Bronkial Toilet per tindakan 100.000
6) Aspirasi Jarum Halus per tindakan 203.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 14 -

(Rupiah)
7) USG Thoraks per tindakan 360.000
8) Pungsi Paru per tindakan 410.000
9) Bronkoskopi per tindakan 900.000
10) Punksi Pleura Evakuasi per tindakan 800.000
(Torasentesis)
12. Klinik Jan tung
a. Ambulatory Blood Pressure Monitor per tindakan 300.000
(ABPM)
b. Reprogram PPM (Permanent Pace Maker) per tindakan 450.000
c. CTG (Cardio Tocografi) per tindakan 550.000
13. Klinik Syaraf
a. Tindakan Kecil
1) Test Mini Mental per tindakan 325.000
2) Stimulasi Kognitif per tindakan 375.000
1) Fit Proper test per tindakan 1.000.000
2) Pemeriksaan Neurobehavior per tindakan 350.000
3) Skrining Fungsi Luhur per tindakan 325.000
4) Stimulasi Kognitif per tindakan 375.000
Electroencephalography (EEG)
6) Pemeriksaan Neuroopthalmogi per tindakan 115.500
7) Pemeriksaan Neuro-otologi per tindakan 115.500
Kompleks
8) Pemeriksaan Neuro-otologi per tindakan 82.500
Sederhana
9) Konsul Neuro Opthalmologi per tindakan 82.500
10) Test Mini Mental per tindakan 300.000
11) Pemeriksaan Funduskopi per tindakan 75.000
c. Tindakan Besar per tindakan
1) Pemeriksaan E E G per tindakan 350.000
2) Elektromiografi (EMG) per tindakan 350.000
3) Tes Fungsi Luhur per tindakan 350.000
4) Injeks Plantar Facitis per tindakan 37.500
5) Injeksi Intraatikular per tindakan 37.500
El bow/ Knee/ Man us/ Pe dis/
Shoulder/ Spine
D. Pelayanan Medis Gigi Dasar di Instalasi Rawat
Jalan
1. Klinik Gigi dan Mulut Umum
a. Tindakan Kecil -
1) Sollux 1 Kali per tindakan 78.000
2) Ganti Tampon per tindakan 78.000
3) Buka Jahitan/Medikasi per tindakan 90.000
4) Flouridasi Perkwadran per tindakan 84.500
5) Trepanasi Gigi per tindakan 78.000
6) Pembersihan Karang Gigi per tindakan 95.000
Perkwadran
7) Cabut Gigi Susu dengan Chlor per tindakan 107.500
Etyl/Topikal anaestesi
jdih.kemenkeu.go.id
- 15 -

(Rupiah)
8) Tumpatan Sementara per tindakan 124.500
10) Pencabutan dengan Suntik per tindakan 131.500
1) Exterpasi Saluran akar per tindakan 108.500
2) Buka Fixasi per tindakan 255.500
3) Trepanasi Abses per tindakan 305.000
4) Pasang dan Angkat Jahit per tindakan 113.000
5) Jahitan >4 per tindakan 175.000
6) Insisi Abses 1 cm Mucosa per tindakan 213.500
7) Tambal Sinar Sedang per tindakan 398.500
8) Reposisi Dislokasi Mandibula per tindakan 175.000
10) Lepas Jahitan <5 per tindakan 45.000
c. Tindakan Besar -
1) Cabut Gigi Permanen per elemen 147.000
2) Tambal Gigi Putih 1 Bagian per tindakan 315.500
3) Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung per elemen 262.500
4) Pengisian Saluran Akar Gigi + Pulpa per elemen 412.000
5) Tambal Sinar kecil per elemen 100.000
6) Tambal Sinar Besar per elemen 150.000
7) Tumpatan Glass Ionomer Cement per elemen 50.000
(GIC) Kecil
8) Pulpotomi per tindakan 132.000
9) Pemotongan Tulang Aveolar Per per tindakan 142.500
Kwadran
10) Pencabutan dengan Fraktur Akar per tindakan 635.000
11) Cabut dengan Komplikasi Fraktur per tindakan 818.500
12) Eksterpasi Mucocele per tindakan 666.000
13) Angkat K-Wire per tindakan 527.500
14) Insisi Intra Oral per tindakan 242.000
15) Exterpasi Mucocelle 0 - 0.5 cm per tindakan 700.000
16) Exterpasi Epulis Kecil per tindakan 236.500
17) Angkat K-Wire dengan Hecting per tindakan 1.030.000
18) Aspeks Reseksi (Gigi) per tindakan 229.000
19) Insisi Epuilis per tindakan 952.500
20) Cabut Gigi dengan Komplikasi per tindakan 601.500
21) Exterpasi Kista Besar per tindakan 350.000
22) Odontectomy dengan Jahitan per tindakan 939.000
(derajat 1)
23) Pembukaan Operculum per tindakan 1.227.500
24) Pembukaan Fistula per tindakan 1.654.000
25) Enukleasi Kista per tindakan 2.128.000
26) Preparasi Jacket Crown per tindakan 1.336.000
27) Fistelektomi per tindakan 2.045.000
28) Insisi Mococele per tindakan 1.502.500
29) Exterpasi Kista kecil per tindakan 1.712.000
30) Gingivectomy per tindakan 2.498.500
31) Kuretase tanpa Narkose per tindakan 2.737.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 16 -

(Rupiah)
32) Reposisi dengan Anastesi Lokal per tindakan 3.397.500
33) Jacket Crown 1 Gigi Acrylic per tindakan 645.000
34) Pungsi (Abses/Kista/Hematom) per tindakan 90.000
35) Frenectomy per tindakan 535.500
36) Operculectomy per tindakan 846.000
E. Pelayanan Medis Gigi Spesialis di Instalasi
Rawat Jalan
1. Semua SMF Gigi Spesialis
a. Cetak Akurasi Rendah per rahang (cetak per tindakan 120.000
diagnostik/ Alginae)
b. Cetak Untuk Full Dentures per rahang per tindakan 200.000
(Cetak Zn Oxide)
c. Cetak Akurasi Tinggi per kwadran per tindakan 200.000
(Double Impression)
2. Klinik Konservasi Gigi
a. Tindakan Kecil
1) Spooling/ Irigasi per tindakan 110.000
3) Medikasi Intrakanal/ Dressing per tindakan 60.000
b. Tindakan Sedang
1) Tumpatan Glass Ionomer Cement per tindakan 52.500
(GIC) Sedang
2) Tumpatan GIC Besar per tindakan 60.000
3) Trepinasi per tindakan 34.000
4) Extirpasi Pulpa per tindakan 108.500
5) Lining Dycal per tindakan 34.000
6) Preparasi Onlay/Inlay per tindakan 37.500
7) Trepanasi Gigi Gangren per tindakan 30.000
c. Tindakan Besar
1) Pulpektomy per tindakan 65.000
2) Apeksifikasi Per Visit per tindakan 107.500
3) Tumpatan Sinar Kecil per tindakan 150.000
4) Tumpatan Sinar Sedang per tindakan 200.000
5) Tumpatan Sinar Besar per tindakan 250.000
6) Preparasi 1 Saluran Akar per tindakan 100.000
7) Pengisian 1 Saluran Akar per tindakan 131.000
(Kondensasi Lateral)
3. Klinik Ggi Anak
a. Tindakan Kecil
1) Spooling per tindakan 90.000
2) Konsultasi Medik Gigi Dan Mulut per tindakan 78.000
Perkwadran
b. Tindakan Sedang
jdih.kemenkeu.go.id
- 17 -

(Rupiah)
4) Devitalisasi Gigi per tindakan 31.000
5) Extirpasi & Praparasi Saluran akar per tindakan 310.000
6) Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung per tindakan 162.000
7) Tambalan GIC per tindakan 182.000
8) Pulpotomy per tindakan 64.000
9) Apeksifikasi per tindakan 75.000
10) Pencabutan Gigi Susu dengan CE per tindakan 70.000
11) Pencabutan Gigi dengan Suntik per tindakan 165.000
c. Tindakan Besar
1) Preparasi Crown Pedodontik per tindakan 85.000
2) Jaket Crown Stainless Pedodontik per elemen 200.000
3) Jaket Crown Akrilik Pedodontik per elemen 275.000
4) Space maintainer per tindakan 300.000
5) Space regainer per tindakan 350.000
6) Orthodonsi lepas perahang per tindakan 500.000
7) Kontrol Orthodonsi Lepas per tindakan 90.000
8) Obturator · per tindakan 450.000
4. Klinik Gigi Tiruan
a. Reparasi/Retak/rahang per tindakan 252.000
b. Saddle Akrilik per tindakan 268.000
c. Partial Dentures utk gigi tambahan per elemen 100.000
d. Flexi dentures Per rahang 600.000
e. Re bas sing/ Relining per tindakan 268.000
f. Dental Bride Saddle Panjang (perl Gigi) per elemen 765.000
g. Full Dentures Per Rahang per tindakan 1.320.000
5. Klinik Bedah Mulut
a. Tindakan Kecil
1) Pemotongan Frenulum per tindakan 225.000
2) Jahit Luka <5 per tindakan 125.000
3) Traksi Karet Intermaksiler per tindakan 125.000
4) Kuretase Soket Gigi per tindakan 125.000
5) Buka Fiksasi IDW per Rahang per tindakan 125.000
6) Jahit 1-3 per tindakan 148.000
8) Fixasi Satu Rahang per tindakan 844.000
9) Fiksasi Inter Maxillary Wiring (IMW) per tindakan 111.000
10) Buka Fiksasi Inter Maxillary Wiring per tindakan 90.000
(IMW)
12) Exterpasi Epulis Besar per tindakan 914.000
13) Tindakan Deepening Sulcus per tindakan 1.999.000
b. Tindakan Besar
1) Alveolektomi per Regio per tindakan 83.000
2) Jahit Luka 6-10 per tindakan 380.000
3) Insisi Abses 1 cm Mucosa per tindakan 225.000
4) Debridemant per tindakan 178.000
5) Perawatan Luka/Medikasi Besar per tindakan 288.000
6) Orthodonti Lepas 1 Screw per tindakan 130.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 18 -

(Rupiah)
7) Cabut Gigi dengan Penyulit per tindakan 135.000
8) Pencabutan dengan Fraktur Akar per tindakan 525.000
11) Ekstirpasi Epulis / Mucocele / Tumor per tindakan 300.000
Kecil
12) Enukleasi Kista Kecil per tindakan 1.800.000
13) Insisi Ekstra Oral per tindakan 200.000
14) Angkat K-Wire dengan Hecting per tindakan 798.000
16) Marsupialisasi per tindakan 2.700.000
17) Cabut Gigi dengan Komplikasi per tindakan 484.000
18) Ekstirpasi Epulis/Mucocele Besar per tindakan 3.000.000
19) Enukleasi Kista Besar per tindakan 3.600.000
20) Fiksasi Inter Dental Wiring dengan per tindakan 259.000
Kawat Per Rahang
Arch Bar per Rahang
22) Biopsi Insisi per tindakan 250.000
23) Sialolithomi per tindakan 296.000
24) Reposisi Fraktur per tindakan 281.000
25) Operculektomi / Frenektomi per tindakan 910.000
26) Replantasi Gigi per tindakan 390.000
27) Odontektomi Derajat II per tindakan 455.000
28) Odontectomi (Derajat III) per tindakan 1.312.000
29) Gingivektomi per tindakan 1.999.000
30) Deepening Sulcus Per Rahang per tindakan 350.000
31) Penutupan OroAntral Fistula per tindakan 1.755.000
32) Labiopasty Unilateral Inkomplit per tindakan 1.030.000
33) Aveolectomy Luas per tindakan 1.244.000
6. Klinik Orthodontik
a. Kasus Ringan
1) Fixed Apliance Standart Metal per tindakan 4.000.000
(1 Rahang-Oklusi Normal)
(2 Rahang)
3) Composite Brace (2 Rahang) per tindakan 7.000.000
4) Fixed Appliance Self Ligate per tindakan 8.000.000
(2 Rahang)
5) Cetak Model Studi Gigi untuk Orto per tindakan 200.000
per Rahang
6) Analisis Kebutuhan Ortodontik per tindakan 100.000
7) Kontrol Orto Cekat per tindakan 100.000
b. Kasus Sedang
Sedang (2 Rahang)
2) Composite Brace (2 Rahang) per tindakan 8.000.000
3) Fixed Appliance Self Ligate Sedang per tindakan 9.000.000
(2 Rahang)
jdih.kemenkeu.go.id
- 19 -

(Rupiah)
c. Kasus Sulit
1) Fixed Apliance Standart Metal Besar per tindakan 7.000.000
(2 rahang)
2) Composite Brace (2 rahang) per tindakan 9.000.000
3) Fixed Appliance Self Ligate Besar (2 per tindakan 10.000.000
Rahang)
4) Ganti Kawat Niti/ SS (1 rahang) per tindakan 100.000
5) Ganti Kawat Niti/ SS (2 rahang) per tindakan 188.000
F. Pelayanan Psikologi Klinis
1. Pemeriksaan Psikologis
a. Pemeriksaan psikologis dasar (observasi, per pemeriksaan 75.000
wawancara)
b. Pemeriksaan psikologis lanjutan per pemeriksaan 125.000
(menggunakan alat tes)
2. In tervensi Psikologi
a. Psikoedukasi
1) Kecil per tindakan 70.000
2) Sedang per tindakan 120.000
3) Besar per tindakan 160.000
b. Konseling Individu
c. Psikoterapi Individu
1) Kecil (supportive, Behaviour, Play per tindakan 80.000
Therapy, Modifikasi Perilaku,
Psychodynamic,PFA)
2) Sedang (CBT, Brief, Kognitif, per tindakan 135.000
Transpersonal, Relaksasi, Solution
Focused Therapy, Humanistik,
Hynotherapy)
3) Besar (Integrative psychotherapy, per tindakan 180.000
Neuropsychology)
d. Terapi Kelompok per orang 55.000
e. Terapi Keluarga 150.000
3. Tes Kecerdasan
a. Sederhana Per pemeriksaan 90.000
b.Sedang Per pemeriksaan 175.000
c. Kompleks Per pemeriksaan 300.000
4. Tes Kepribadian
c. Kompleks Per pemeriksaan 375.000
5. Tes Potensi Psikopatologi Per pemeriksaan 400.000
6. Tes Potensi Khusus Lainnya Per pemeriksaan 500.000
7. Pemeriksaan Psikologis untuk kepentingan
hukum dan atau saksi ahli
c. Kompleks Per pemeriksaan 1.000.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 20 -

(Rupiah)
8. Manajemen Psikologis Rehab Psikososial Per pemeriksaan 250.000
9. Home Visit Per kunjungan 250.000
G.Pelayanan Medis Sub Spesialis Rawat Jalan
1. Klinik Tumbuh Kembang Anak
a. Tindakan Kecil
1) Vaksinasi PPI Suntik per tindakan 17.000
2) Vaksinasi PPI Non Suntik per tindakan 10.000
3) Pijat Bayi per tindakan 30.000
4) Antropometri per tindakan 15.000
5) Tindik Bayi per tindakan 20.000
6) Imunisasi Tetanus Toxoid (TI) per tindakan 17.000
b. Tindakan Sedang
1) Terapi Edukasi per tindakan 100.000
2) Pra Skrining per tindakan 45.000
3) Skrining per tindakan 85.000
2. Klinik One Day Care
a. ESWL/Prostatron
1) Prostatron per tindakan 5.376.000
2) ESWL Fase I per tindakan 7.841.000
3) ESWL Fase II per tindakan 7.000.000
b. ESWL/Litotripsi
1) Trust Taus per tindakan 1.000.000
2) Vasektomi per tindakan 2.500.000
3) Sirkumsisi (Umur di atas 6 Tahun) per tindakan 2.500.000
4) Senam Nifas per tindakan 48.000
II. PELAYANAN TINDAKAN MEDIS RAWAT INAP

A. Akomodasi
1. Kelas Super VIP per hari 1.000.000
2. Kelas VIP per hari 750.000
3. Kelas I per hari 500.000
4. Kelas II per hari 300.000
5. Kelas III per hari 150.000
6. Instalasi Gawat Darurat (IGD) (>6 Jam) per hari 140.000
7. Ruang Persalinan (>6 Jam) per hari 110.000
8. Rawat Gabung 50% dari Ibu
a. Kelas Super VIP per hari 500.000
b. Kelas VIP per hari 375.000
c. Kelas I per hari 250.000
d. Kelas II per hari 150.000
e. Kelas III per hari 75.000
9. Ruang ICU, NICU, PICU, ICCU
a. Intensive Care Unit (ICU) per hari 1.200.000
b. Neonatal Intensive Care Unit (NICU) per hari 540.000
c. Pediatric Intensive Care Unit (PICU) per hari 540.000
d. Intensive Cardiac Care Unit (ICCU) per hari 1.200.000
e. Isolasi Intensive Care Unit (ICU) per hari 1.200.000
f. Isolasi Neonatal Intensive Care Unit per hari 600.000
(NICU)
I,,
jdih.kemenkeu.go.id
- 21 -

(Rupiah)
g. Isolasi Pediatric Intensive Care Unit per hari 600.000
(PICU)
h. Isolasi Intensive Cardiac Care Unit (ICCU) per hari 1.200.000
i. Ruang High Care Unit per hari 300.000
B.Jasa Visite Dokter Spesialis Dan Sub Spesialis
1. Kelas Super VIP per visite 259.000
2. Kelas VIP per visite 200.000
3. Kelas I per visite 130.000
4. Kelas II per visite 80.000
5. Kelas III per visite 50.000
6. Ruangan Isolasi per visite 180.000
7. Konsul Dokter Ahli per visite 70.000
8. Ruang ICU, NICU, PICU, CVCU per hari 234.000
9. Ruang Isolasi ICU, NICU, PICU, CVCU per hari 216.000
10. Konsul Dokter Ahli Ruang ICU, NICU, per konsul 149.000
PICU, CVCU
C. Tindakan Keperawatan
1. Minimal Care
2. Parsial Care/Intermediate Care
f. Ruangan Isolasi per hari 40.000
3. Total Care/Maksimal Care
f. Ruangan Isolasi per hari 60.000
4. Intensif Care
a. ICU,NICU, PICU, CVCU per hari 144.000
b. Ruangan Isolasi ICU,NICU,PICU,CVCU per hari 144.000
D.Konsultasi Rawat Inap
1. Konsultasi Gizi Umum
2. Konsultasi Gizi Khusus
jdih.kemenkeu.go.id
- 22 -

(Rupiah)
3. Konsultasi Dokter Gigi
4. Konsultasi Psikologi
E. Tindakan Medik Rawat Inap
1. SemuaSMF
a. Kecil
1) Pengambilan Darah Kapiler per tindakan 21.000
2) Injeksi Intravena melalui Selang per tindakan 35.000
Infus
3) Injeksi Intra Muskuler/Sub Cutan per tindakan 47.000
4) Inj eksi Keloid / inkeksi per tindakan 56.000
intravena/injeksi intraartikuler
5) Pengambilan Darah Vena per tindakan 30.000
6) Penggunaan Alat Syringe Pump/ 8 per 8jam 56.000
Jam
7) Penggunaan Alat Matras/Hari per hari 56.000
8) Penggunaan Alat Saturasi/8 Jam per 8jam 39.000
9) Penggunaan Alat Infus Pump/8 per 8jam 45.000
Jam
10) Pemasangan Syringe Pump per 1 kali pasang 130.000
11) Transfusi per 1 kali 90.000
transfusi
12) Pemasangan Infus Pump per 1 kali pasang 100.000
13) Skin Test per tindakan 74.000
14) Necrotomi Tidak Luas per tindakan 125.000
15) Pengambilan Darah Arteri per tindakan 50.000
16) Penggunaan Alat Monitor per 8jam 56.000
17) 02 Masker per tindakan 56.000
18) Pasang Infus termasuk infus per tindakan 56.000
um bilicalis
19) Tindik per tindakan 56.000
20) Insisi per tindakan 130.000
22) Vaksinasi Hepatitis per tindakan 56.000
B/DPT/Campak
23) Perawatan Luka Kecil per tindakan 56.000
24) Bilas Lambung per tindakan 255.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 23 -

(Rupiah)
25) Gula Darah Sewaktu (GDS) Stik per tindakan 40.000
26) Pemakaian Matras/hari per tindakan 56.000
27) PEFR per tindakan 41.000
28) Supra Pubic Punktion (SPP) per tindakan 46.000
29) Lavement per tindakan 56.000
30) Intubasi Lambung/Pasang per tindakan 80.000
NGT /Pasang Sonde
31) Aspirasi Thiroid per tindakan 56.000
32) Aplikasi Zat Kaustik per tindakan 51.000
33) Pipa Rectum per tindakan 48.000
34) Proof Punksi/Punksi Percobaan per tindakan 101.000
35) Pungsi (Abses, Hematom) per tindakan 56.000
36) Terapi Inhaler per tindakan 53.000
37) Pengobatan Erosi per tindakan 56.000
38) Pasang DC per tindakan 260.000
39) Oksigen Terapi per tindakan 24.000
b.Sedang
1) Hecting Aff/Lepas Jahitan > 5 per tindakan 132.000
2) Terapi Sinar / Foto Terapi per tindakan 350.000
3) Insersi In plant per tindakan 106.000
4) Medikasi Combustio 5% S/D 10% per tindakan 107.000
6) Sondase (Anel Test) per tindakan 105.000
7) Jahit Luka <5 per tindakan 180.000
8) Biopsi Aspirasi Kelenjar Getah per tindakan 86.000
Bening
9) Bronkial Toilet per tindakan 147.000
10) Extraksi Calsium Oksalat per tindakan 120.000
11) Pasang Endotracheal Tube (ETT) per tindakan 156.000
12) Water Drinking Test per tindakan 89.000
14) Injeksi Khemoterapi IM/IV per tindakan 137.000
15) Bantuan Nafas Secara Manual per tindakan 150.000
16) Punksi Cairan Sendi per tindakan 121.000
17) Eksplorasi Corpus Alineum per tindakan 132.000
18) Pasang Tampon per tindakan 151.000
19) Ekstraksi implant per tindakan 510.000
20) Bone Marrow Punction/Pungsi per tindakan 396.000
Sumsum Tulang (BMP)
21) Pasang Ransel Verban per tindakan 82.000
22) Medikasi Combustio >10% per tindakan 144.000
23) Necrotomi Luas per tindakan 263.000
24) Ekstraksi Kuku per tindakan 220.000
25) Pungsi Ascites per tindakan 243.000
26) Pengobatan Sitostatika per tindakan 450.000
27) Jahit Perineum (Derajat 1) per tindakan 165.000
28) Plebhotomi per tindakan 172.000
29) Ginjal - Hypertensi per tindakan 75.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 24 -

(Rupiah)
30) Re-Hecting Water Seal Drainage per tindakan 203.000
(WSD)
31) Spoelling Water Seal Drainage per tindakan 405.000
(WSD)
32) Circumsisi per tindakan 2.052.000
c. Besar
1) Vena Seksi per tindakan 270.000
2) Ekstirpasi Kista Ateroma/Lipoma per tindakan 800.000
3) Jahit Iuka 6 - 10 per tindakan 255.000
4) Resusitasi Jantung Paru (RJP) per tindakan 623.000
5) Jahit Perenium Derajat II per tindakan 300.000
6) Reposisi Water Seal Drainage (WSD) per tindakan 487.000
7) Infus/Drip Khemoterapi per tindakan 600.000
8) Bouginasi per tindakan 554.000
9) Gips Sirkuler Calles, Antebrachii, per tindakan 297.000
Supra Condiler
10) Anus Copy per tindakan 191.000
11) Eksisi Granuloma per tindakan 287.000
12) Gonioscopy per tindakan 191.000
13) Biopsi (Hati, Ginjal) per tindakan 214.000
14) Cardi Versi (DC Shock) per tindakan 362.000
15) Punksi Cavum Douglas per tindakan 237.000
16) Sistostomi per tindakan 910.000
17) Lumbal Punksi per tindakan 452.000
18) Tes Alergi per tindakan I
357.000
19) Jahit 10 - 15 per tindakan 369.000
20) Jahit Perineum Derajat III per tindakan 380.000
21) Dialisis Peritoneal per tindakan 242.000
22) Punksi Abses Hati per tindakan 242.000
23) Punksi Pericardia per tindakan 242.000
24) Eksterpasi Lipoma/ Atheroma per tindakan 459.000
/Clavus/Veruca
25) Hidrotu basi/ Pertubasi per tindakan 263.000
26) Central Venous Pressure (CVP) per tindakan 1.868.000
27) Pasang Epidural Kateter per tindakan 530.000
28) Pleurodesis per tindakan 809.000
29) Jahit Luka Robek Portio/Forniks per tindakan 452.000
30) Pemeriksaan dengan Biomikroskop per tindakan 402.000
31) Ekstirpasi Naevus / Granulomi/ per tindakan 659.000
Xanthelasma
32) Pacu Jantung Sementara Non per tindakan 302.000
Invasif
33) Exchange Tranfusi per tindakan 417.000
34) Biopsi Tumor Paru/TTNA per tindakan 1.095.000
35) Hemodealisis (HD) Catheter per tindakan 2.958.000
36) Tindakan Argon Laser/Xenom per tindakan 900.000
37) Incisi Emfisema Sub per tindakan 600.000
Ku tis/ dekompresi emfisema
subcutis
38) Perawatan Luka/Medikasi Besar per tindakan 183.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 25 -

(Rupiah)
39) Pemakaian Ventilator Per 12 jam 495.000
40) Pemakaian CP AP Per 12 jam 285.000
2. SMF Penyakit Dalam
a. Kecil
1) Pemeriksaan Ankle Brachial Index per tindakan 210.000
(ABI)
2) Perawatan Kaki Ringan (Tanpa per tindakan 259.000
Ulkus)
3) Pemeriksaan Cardio Anxle Vascular per tindakan 270.000
Index (CAVI)
b.Sedang
1) Perawatan Kaki Sedang (Dengan per tindakan 210.000
Ulkus Minimal - Moderat)
c. Besar
1) Perawatan Kaki Berat (dengan per tindakan 415.000
Ulkus Luas)
2) Pemasangan Sengstaken-Blakemore per tindakan 259.000
(SB) Tube
3. SMF Anak
a. Kecil
1) Vaksinasi BCG per tindakan 73.000
b.Sedang
2) Infus Umbilikal per tindakan 175.000
c. Besar
1) Resusitasi Bayi Partus per tindakan 138.000
Spontan/Normal (Bidan)
2) Resusitasi Bayi Partus per tindakan 257.000
Spontan/Normal (Dokter Spesialis)
3) Resusitasi Bayi Partus dengan IUFD per tindakan 257.000
4) Resusitasi Bayi Partus Spontan per tindakan 377.000
dengan Stimulasi/ Gemeli tanpa
' penyulit/ presentasi bokong
5) Resusitasi Bayi Partus dengan per tindakan 377.000
Vakum/dengan forceps
6) Resusitasi Bayi Partus Distokia per tindakan 534.000
Bahu
7) Resusitasi Bayi Partus Versi per tindakan 534.000
Ekstrasi
8) Resusitasi Bayi Partus Gemeli per tindakan 852.000
dengan Penyulit
9) Resusitasi Bayi Sectio Fanenstil per tindakan 714.000
dengan GA
10) Resusitasi Bayi Sectio dengan per tindakan 714.000
Kistektomi/Tubektomi dengan GA
11) Resusitasi Bayi Re SC/SC per tindakan 714.000
Fanesnstil dengan GA
12) Resusitasi Bayi Sectio Caesaria per tindakan 581.000
dengan GA
13) Sectio Caesaria Non GA per tindakan 515.000
14) Sectio Fanenstil Non GA/ Re SC per tindakan 549.000
Fanenstil Non GA/Re SC Non GA
jdih.kemenkeu.go.id
- 26 -

(Rupiah)
15) Sectio dengan Kistektomi Non GA/ per tindakan 549.000
Tubektomi (MOW) Non GA
16) Billirubin di Bangsal per tindakan 150.000
17) Infus Intraoseus per tindakan 221.000
18) Sedation/ Paralysis/ Analgesia per tindakan 240.000
19) Total Parental Nutrition (TPN) per per tindakan 80.000
Hari
4. SMF Obsgyn
a. Kecil
1) Lepas Tampon Vagina per tindakan 80.000
2) Versi Luar per tindakan 48.000
3) Pemeriksaan Ginekologi per tindakan 125.000
4) Pacuan/Induksi per tindakan 56.000
(Pap's smear, dll)
b.Sedang
1) Insersi IUD per tindakan 115.000
2) Ekstraksi IUD per tindakan 81.000
3) Pasang Pesarium per tindakan 115.000
4) Pasang Tampon Vagina per tindakan 122.000
5) Reposisi Uterus per tindakan 111.000
6) Ekstraksi Norplant per tindakan 105.000
7) Pasang Laminaria per tindakan 250.000
8) Amniotomi per tindakan 71.000
9) Episiotomi per tindakan 125.000
10) Kateterisasi per tindakan 93.000
11) Ekstraksi Inplant per tindakan 100.000
c. Besar
1) Eksplorasi Uteri/Digital per tindakan 240.000
2) Jahit Luka Robek Vagina per tindakan 397.000
3) Biopsi (Servik Uteri, Dll) per tindakan 247.000
4) Amnioskopi per tindakan 270.000
5) Kompresi Bimanual per tindakan 215.000
6) Manual Placenta per tindakan 308.000
7) Tampon Uterus per tindakan 304.000
8) Kolposkopi per tindakan 535.000
10) Prosedur Krio per tindakan 2.625.000
11) Prosedur Eksisi Kawat Panas per tindakan 2.625.000
(LEEP/LLETZ)
12) Konisasi per tindakan 2.600.000
14) IVA Test per tindakan 63.000
5. SMF Bedah
a. Bedah Kauter per tindakan 1.050.000
b. Bedah Krio per tindakan 185.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 27 -

(Rupiah)
6. SMFTHT
a. Kecil
1) Kaustik per tindakan 155.000
4) Medikasi Post OP Minor & Kecil per tindakan 142.500
b.Sedang
1) Toilet Hi dung/ Telinga/Tenggorok per tindakan 100.000
2) Medikasi Post OP Sedang, Besar, per tindakan 150.000
dan Khusus
3) Test Kalori per tindakan 180.000
4) Insisi dan Curet pada Perikondritis per tindakan 175.000
5) Provokasi Tes Hidung per tindakan 108.500
6) Punksi/Insisi Peritonsil Abses per tindakan 113.000
7) Pelepasan Krusta Ozaena per tindakan 150.000
8) Tampon Telinga/Tampon Hidung per tindakan 110.500
9) Evakuasi Cerumen AD/ AS per tindakan 202.500
10) Epistaksis per tindakan 162.500
11) Indirek Laryngoscopi per tindakan 97.000
12) Exterpasi Veruca di Lubang Hidung per tindakan 175.000
13) Evakuasi Carpal Telinga dan per tindakan 187.500
Hidung
14) Eksterpasi Granulasi per tindakan 187.500
15) Punksi dan Spooeling Sinus Maxilla per tindakan 162.500
16) Kaustik Ag NO 3/TAA per tindakan 133.500
c. Besar
1) Tes Alergi Hiru p / Alergi makanan per tindakan 606.000
2) Biopsi Tumor Mulut/Tumor per tindakan 292.000
Hidung/Tumor Nasofaring
3) Insisi Abses Peritonsiler per tindakan 279.000
4) lnsisi Abses Mastoid per tindakan 348.500
5) lnsisi Abs es Septum Nasi per tindakan 279.000
6) Kista Dentigeus per tindakan 407.000
7) Exterpasi Granuloma AD/ AS per tindakan 314.000
8) Exterpasi Polip Canalis AD/ AS per tindakan 244.500
9) Evakuasi Carpal Tenggorok per tindakan 269.000
10) Pasang Gyp Telinga per tindakan 345.000
11) Miringotomi (Parasintese) AD/ AS per tindakan 206.000
12) Spooeling dari Suction Telinga per tindakan 123.000
13) Audiometri per tindakan 279.000
14) Timpanometri per tindakan 195.000
15) Timpanometri + Reflex Akustik per tindakan 225.000
Kontra
16) Timpanometri Lengkap per ti:µdakan 300.000
7. SMF Rehabilitasi Medik
a. Kecil
1) Fisioterapi per tindakan 95.000
2) Senam kelompok/ senam nifas per kegiatan 48.000
3) Infra Red per tindakan 79.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 28 -

(Rupiah)
4) Muscle Test per tindakan 85.000
5) Parafin Bath per tindakan 165.000
6) Latihan per latihan 75.000
ROM/ LGS / Stretching/ Dasar
Panggul / Kegel
7) Latihan per latihan 81.000
Resistif/Penguatan/ ambulasi &
Keseimbangan/ Jalan dg orthose
b.Sedang
1) Uji Fungsi Kognisi/Uji Komunikasi per tindakan 113.000
2) Uji Fleksibilitas dan Lingkup Gerak per tindakan 105.000
Sendi/Kemampuan Fungsional dan
Perawatan Diri
3) Low Level Laser Therapy per tindakan 185.000
8. Terapi Wicara
a. Kecil
1) Assestment Gangguan Memori- per assessment 75.000
Bahasa/ Wicara-Artikulasi
2) Assestment Gangguan Suara/Irama per assessment 65.000
Kelancaran / Menelan
b.Sedang
1) Terapi Gangguan Wicara/ Artikulasi per tindakan 72.000
2) Terapi Gangguan Kelancaran per tindakan 63.000
Irama/ Suara
3) Terapi Gangguan Menelan per tindakan 177.000
4) Tatalaksana Gangguan Proses per tindakan 75.000
Fungsi Pasca Laringectomi
5) Tatalaksana Gangguan Proses per tindakan 75.000
Bicara/ Proses Berbahasa tidak
spesifik/ Dislexia
6) Terapi Gangguan Bahasa/Memori per tindakan 75.000
7) Tata Laksana Keterlambatan Bicara per tindakan 80.000
9. SMF Orthopedi
a. Kecil
1) Buka Gips Spalk per tindakan 120.000
2) Pemasangan Gips per tindakan 180.000
b. Besar
1) Reposisi dan Gips (CTEV), Gips per tindakan 332.000
Corset, Hemispica
2) Cabut Kishner dengan Lokal per tindakan 524.000
Anesthesi
10. SMF Kulit Kelamin
a. Kecil
1) Spray Khloretil Lesi 1-3 per tindakan 78.000
2) Pemeriksaan dengan Lampu Wood per tindakan 153.000
3) Pengambilan Spesimen per tindakan 80.000
Kutan/Mukosa Non Genital
5) Insisi Abses Lesi 1-3 per tindakan 525.000
7) Ekstraksi Komedo Lesi 1-3 per tindakan 532.500
'
jdih.kemenkeu.go.id
- 29 -

(Rupiah)
b.Sedang -
Genital Pria
2) Pengambilan Sediaan Mukosa Oral, per tindakan 106.500
Nasal, dll
3) Pemeriksaan Genital Interna per tindakan 101.250
4) Suntik Kortikosteroid > 1 lesi Besar per tindakan 550.000
5) Ekstraksi Komedo 4-10 per tindakan 277.000
6) Suntikan Keloid, Aknekistika per tindakan 266.000
Lesi < 3
7) Bedah Kimia TCAA Lesi < 3 per tindakan 223.500
8) Bedah Kimia Podofilin Lesi < 3 per tindakan 162.500
9) Clinical Facial Treatment Manual per tindakan 109.000
As. Salisilat
13) Insisi Abs es Lesi 4-10 per tindakan 120.000
Genital Wanita
15) Clinical Facial Treatment Standar per tindakan 100.000
16) Iontoforesis Non Wajah per tindakan 98.000
17) Perawatan Luka Bakar /Kelainan per tindakan 267.500
Vesiko bulosa
19) Ekstraksi Komedo > 10 per tindakan 140.500
20) Enukleasi/Insisi Lesi > 10 per tindakan 183.750
21) Pasang Tampon Lesi > 1 per tindakan 162.000
22) Swab & Pemeriksaan BTA Lesi per tindakan 180.000
Kutan/Mukosa
23) Suntik Kortikosteroid Untuk Keloid per tindakan 127.500
Lesi Luas
24) Iontoforesis Wajah per tindakan 153.750
c. Besar -
Seboroik/Tumor Jinak Kulit 11-30
2) Bedah Kauter Kondiloma/Veruka per tindakan 450.000
Lesi <3
3) Bedah Kauter Ekstirpasi Lesi <3 per tindakan 451.000
4) Peeling kimiawi kulit wajah dengan per tindakan 272.500
Asam Glikolat -20 %
5) Suntik Bahan Pencerah Kulit per tindakan 131.000
6) Dermaroller per tindakan 275.000
7) Mesotherapy Needle per tindakan 228.500
8) Biopsi Punch Lesi Kutan di Wajah per tindakan 1.900.000
9) Biopsi Eksisi Lesi Kutan di Wajah per tindakan 1.900.000
Asam Glikolat 35-50 %
12) Mikrodermabrasi untuk Peremajaan per tindakan 219.000
Kulit
jdih.kemenkeu.go.id
- 30 -

(Rupiah)
13) Revisi Skar Atrofi dengan Punch per tindakan 302.500
Elevation/Eksisi Punch
14) Bedah Kauter Kondiloma Veruka >3 per tindakan 529.000
15) Tes Kulit Alergi Tempel Standar per tindakan 367.500
(Patch Test)
16) Tes Kulit Alergi Tusuk Standar per tindakan 367.500
(Prick Test)
17) Eksisi/Ekstirpasi Lesi Kutan pada per tindakan 930.000
Wajah
18) Dermabrasi (10 x 10 cm2) per tindakan 212.500
19) Terapi Vitiligo dengan Teknik Punch per tindakan 312.500
Grafting
20) Revisi Skar Atrofi dengan per tindakan 162.500
Dermaroller
21) Terapi Vitiligo dengan Suction per tindakan 550.000
22) Suction Blister Grafting Lesi Kutan per tindakan 1.000.000
1-3
23) Biopsi Punch Lesi Non Wajah per tindakan 300.000
24) Biopsi Eksisi Lesi Non Wajah per tindakan 350.000
25) Revisi Skar Atrofi/ Subsisi (2 Lesi) per tindakan 144.000
Lesi < 10
27) Bedah Eksisi/Ekstirpasi Lesi Non per tindakan 350.000
Wajah
28) Terapi/Perawatan dengan PRP per tindakan 980.000
Seborok/Tumor Jinak Kulit >30
30) Fototerapi Dermapal per tindakan 100.000
11. SMF Psikiatri (Keur Kesehatan Mental)
a. Kecil
1) Tindakan Medik Psikiatri per tindakan 36.000
Sederhana
b.Sedang
1) Tindakan Medik Psikiatri Komplek per tindakan 90.000
12. SMF Mata
c. Sedang
2) Medikasi mata per tindakan 77.000
3) Direct Opthalmoscopy per tindakan 93.000
4) Koreksi Kaea Mata per tindakan 160.000
(TIO)
6) Tes Buta Warna per tindakan 99.000
7) Epilasi Bulu Mata per tindakan 124.000
8) Spooling Bola Mata per tindakan 162.000
9) Amotio Lithiasis per tindakan 155.000
10) Refraktometri per tindakan 155.000
11) Ekstirpasi Lipoma per tindakan 255.000
12) Keratometri 1 Mata per tindakan 45.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 31 -

(Rupiah)
d. Besar
1) Streak Retinaskopi per tindakan 1.125.000
2) Eksisi Chalazion/ Eksisi per tindakan 900.000
Hordeolum
3) Eksisi Chalazion Besar / Eksisi per tindakan 737.500
Hordeolum Besar
4) Sondase / Bouginasi Kanalis per tindakan 1.140.000
Lakrimalis
5) Ekstirpasi Pterygium per tindakan 1.021.500
6) Ekstirpasi per tindakan 877.000
Naevus / Granulomi/Xanthelasma
(Mata)
7) Tarsoraphy per tindakan 591.500
8) Sie Boen Liang (SBL) /Tarsotomi per tindakan 950.000
9) Lobuloplasty Auricula per tindakan 199.000
10) Pasang Canule Trakeostomy per tindakan 351.000
11) Ekstraksi Carpal Cornea per tindakan 213.000
Slitlamp / Biomikroskopi
13) Biometri 1 Mata per tindakan 142.000
14) Biometri 2 Mata per tindakan 300.000
15) USG/Perimetri 1 Mata per tindakan 150.000
16) USG/Perimetri 2 Mata per tindakan 300.000
17) Humphrey 1 Mata per tindakan 127.000
18) Humphrey 2 Mata per tindakan 180.000
21) Indirect Opthalmoscopy per tindakan 112.500
13. SMF Paru
a.Sedang
1) Lepas WSD per tindakan 655.000
2) PasangWSD per tindakan 1.507.000
b. Besar
1) Pemakaian Ventilator per 12 jam 495.000
2) Punksi Pleura Evakuasi per tindakan 800.000
(Tora sentesis)
14. SMFJantung
a. CTG (Cardio Tocografi) per pemeriksaan 550.000
b. Electro Convulsive Therapy (ECT) / TKL per tindakan 540.000
15. SMF Psikologi Klinik
a. Pemeriksaan Psikologis
1) Pemeriksaan psikologis dasar per pemeriksaan 75.000
(o bservasi, wawancara)
2) Pemeriksaan psikologis lanjutan per pemeriksaan 125.000
b. In tervensi Psikologi
1) Psikoedukasi
a) Kecil per tindakan 70.000
b) Sedang per tindakan 120.000
c) Besar per tindakan 160.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 32 -

(Rupiah)
2) Konseling Individu
a) Kecil per tindakan 70.000
b) Sedang per tindakan 120.000
c) Besar per tindakan 160.000
3) Psikoterapi Individu
a) Kecil (supportive, Behaviour, per tindakan 80.000
Play Therapy, Modifikasi
Perilaku, Psychodynamic,PFA)
b) Sedang (CBT, Brief, Kognitif, per tindakan 135.000
Transpersonal, Relaksasi,
Solution Focused Therapy,
Humanistik, Hynotherapy)
c) Besar (Integrative per tindakan 180.000
psychotherapy,
Neuropsychology)
4) Terapi Kelompok per orang 55.000
5) Terapi Keluarga (family systemic per tindakan 150.000
therapy, marital counseling)
c. Tes Kecerdasan
1) Sederhana per pemeriksaan 90.000
2) Sedang per pemeriksaan 175.000
3) Kompleks per pemeriksaan 300.000
d. Tes Kepribadian per pemeriksaan
3) Kompleks per pemeriksaan 375.000
e. Tes Potensi Psikopatologi per pemeriksaan 400.000
f. Tes Potensi Khusus Lainnya per pemeriksaan 500.000
g. Pemeriksaan Psikologis untuk
kepentingan hukum dan atau saksi ahli
3) Kompleks per pemeriksaan 1.000.000
h. Manajemen Psikologis Rehab Psikososial per pemeriksaan 250.000
16. SMF Gigi dan Mulut Umum
a. Kecil
1) Sollux 1 Kali per tindakan 78.000
2) Ganti Tampon per tindakan 78.000
Perkwadran
b.Sedang
1) Cabut Gigi Susu dengan CE per tindakan 107.500
4) Pencabutan Dengan Suntik per tindakan 131.500
5) Pengisisan Saluran Akar per tindakan 96.000
6) Exterpasi Saluran Akar per tindakan 108.500
jdih.kemenkeu.go.id
- 33 -

(Rupiah)
7) Buka Fixasi per tindakan 255.500
8) Trepanasi Abses per tindakan 305.000
9) Pasang dan Angkat Jahit per tindakan 113.000
11) Insisi Abses 1 Cm Mucosa per tindakan 213.500
12) Tambal Sinar Sedang per tindakan 398.500
c. Besar
1) Gigi Per Elemen per tindakan 147.000
2) Tambal Gigi Putih 1 Bagian per tindakan 315.500
3) Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung per tindakan 262.500
4) Pengisian Saluran Akar Gigi + Pulpa per tindakan 412.000
5) Tambal Gigi Logam per tindakan 436.500
6) Tambal Sinar Kecil per tindakan 484.000
7) Pulpotomi per tindakan 132.000
8) Pemotongan Tulang Aveolar Per per tindakan 142.500
Kwadran
9) l0Pencabutan dengan Fraktur Akar per tindakan 635.000
10) Cabut Dengan Komplikasi Fraktur per tindakan 818.500
11) Eksterpasi Mucocele per tindakan 666.000
14) Exterpasi Mucocelle 0-0.5 Cm per tindakan 700.000
15) Exterpasi Epulis Kecil per tindakan 236.500
19) Cabut Gigi Dengan Komplikasi per tindakan 601.500
20) Exterpasi Kista Besar per tindakan 350.000
21) Odontectomy dengan Jahitan per tindakan 939.000
{Derajat 1)
22) Pembukaan Operculum per tindakan 1.227.500
23) Fixaxi Satu Rahang per tindakan 633.000
24) Exterpasi Epulis Besar per tindakan 685.500
25) Pembukaan Fistula per tindakan 1.654.000
26) Enukleasi Kista per tindakan 2.128.000
27) Preparasi Jacket Crown per tindakan 1.336.000
28) Preparasi Bridengane 1 Gigi per tindakan 197.500
29) Aveolectomy per tindakan 1.244.000
30) Fistelektomi per tindakan 2.045.000
31) Insisi Mococele per tindakan 1.502.500
32) Exterpasi Kista Kecil per tindakan 1.712.000
33) Gingivectomy per tindakan 2.498.500
34) Kuretase tanpa Narkose per tindakan 2.737.000
35) Tindakan Deepening Sulcus per tindakan 1.999.000
36) Penutupan Oroantral Fistula per tindakan 1.324.000
37) Reposisi Dengan Anastesi Lokal per tindakan 3.397.500
38) Jacket Crown 1 Gigi Acrylic per tindakan 645.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 34 -

(Rupiah)
40) Pemotongan Frenulum per tindakan 225.000
41) Operculectomy per tindakan 846.000
17. SMF Gigi dan Mulut Spesialis
a. Kecil
1) Spooeling per tindakan 100.000
3) Lepas Jahitan <5 per tindakan 84.000
4) Perawatan Luka-Medikasi/Ganti per tindakan 56.000
tampon
5) Trepanasi Gigi Ganren per tindakan 56.000
6) Buka Fiksasi Inter Maxilary Wiring per tindakan 56.000
8) Lepas Jahitan >5 per tindakan 84.000
b.Sedang
1) Cabut Gigi Susu dengan CE per tindakan 110.000
3) Jahit Iuka <5 per tindakan 161.000
4) Traksi Karet Intermaksiler per tindakan 120.000
5) Buka Fiksasi Inter Dental Wiring per tindakan 105.000
Per Rahang
6) Jahit 1-3 per tindakan 246.000
8) Fiksasi Inter Maxilary Wiring per tindakan 111.000
c. Besar
1) Alveolektomi per Regio per tindakan 125.000
2) Jahit Iuka 6-10 per tindakan 380.000
3) Pencabutan Dengan Fraktur Akar per tindakan 788.000
6) Ekstirpasi Epulis / Mucocele /Tumor per tindakan 300.000
Kecil
7) Enukleasi Kista Kecil per tindakan 1.800.000
8) lnsisi Ekstra Oral per tindakan 300.000
10) lnsisi Epuilis per tindakan 1.190.000
11) Marsupialisasi per tindakan 1.881.000
13) Cabut Gigi Dengan Komplikasi per tindakan 726.000
14) Ekstirpasi Epulis/Mucocele Besar per tindakan 3.000.000
15) Enukleasi Kista Besar per tindakan 3.600.000
kawat per rahang
17) Apikoektomi per tindakan 525.000
18) Biopsi insisi per tindakan 375.000
19) Sialolithomi per tindakan 444.000
20) Reposisi Fraktur per tindakan 422.000
Arch Bar Per Rahang
jdih.kemenkeu.go.id
- 35 -

(Rupiah)
22) Operculektomi-Frenectomi per tindakan 1.365.000
23) Replantasi Gigi per tindakan 585.000
24) Odontektomi per tindakan 548.000
25) Gingivektomi per tindakan 2.999.000
26) Deepening Sulcus per Rahang per tindakan 525.000
27) Odontectomy dengan Jahitan per tindakan 1.968.000
(derajat III)
28) Penutupan Oro Antral Fistula per tindakan 2.633.000
29) Labiopasty Unilateral Inkomplit per tindakan 1.545.000
30) Fistulektomi per tindakan 2.711.000
18. SMF Konservasi Gigi
a. Kecil
1) Spooling/ Irigasi per tindakan 110.000
2) Cetak Per Rahang per tindakan 67.500
4) Medikasi Intrakanal/ Dressing per tindakan 90.000
b.Sedang
1) Tumpatan Glass Iionomer Cement per tindakan 100.000
(GIC) Kecil
2) Tumpatan GIC Sedang per tindakan 150.000
3) Tumpatan GIC Besar per tindakan 200.000
4) Trepinasi per tindakan 200.000
5) Extirpasi Pulpa per tindakan 64.750
6) Lining Dycal per tindakan 68.750
7) Preparasi Onlay / Inlay per tindakan 65.000
8) Trepanasi Gigi Ganren per tindakan 50.000
c. Besar
1) Apeksifikasi Per Visit per tindakan 107.500
5) Preparasi 1 Saluran Akar (Step per tindakan 100.000
Back)
6) Pengisian 1 Saluran Akar per tindakan 131.000
(Kondensasi Lateral)
8) Pulpektomy per tindakan 61.000
19. SMF Gigi Tiruan
a. Reparasi/Retak per tindakan 378.000
b. Plate per tindakan 1.765.000
c. Saddle per tindakan 402.000
d. Re bassing/ Relining per tindakan 462.000
e. Crown & Bridengane 1 Gigi per tindakan 798.000
f. Full Dental Per Rahang per tindakan 1.980.000
20. SMF Psikosomatis
a. Cognitive Behaviour Theraphy (Terapi per tindakan 180.000
Kognisi Perilaku)
b. Intervensi Tubuh dan Pikiran per tindakan 180.000
21. Tindakan Dokter Spesialias KFR
a. Evaluasi Orthosis per tindakan 142.500
jdih.kemenkeu.go.id
- 36 -

(Rupiah)
b. Evaluasi Prosthesis per tindakan 142.500
c. Biofeedback (EMG, Pressure) per tindakan 180.000
d. Uji Kardiorespirasi per tindakan 180.000
e. Dry Needling per tindakan 195.000
f. Spray dan Stretch per tindakan 165.000
g. Tapping dan Strapping per tindakan 127.500
h. Injeksi Botulinum Toksin A (tiap titik) per tindakan 255.000
i. Injeksi Intraartikuler, Joint, Tendon per tindakan 225.000
j. Casting per tindakan 142.500
k. Uji Sensibilitas/Integrasi Sensori per tindakan 142.500
Motor/Kontrol Postur dan fungsi
Eksekusi Gerak
1. Uji Fungsi Defekasi /Uji fungsi per tindakan 142.500
berkemih/Uji motorik halus
m. Uji Fungsi Lokomotor /Uji Pola Jalan/Uji per tindakan 150.000
Dekondisi
n. Uji Kekuatan Otot Dengan Cybex per tindakan 180.000
o. Elektromiografi /EMG Surface per tindakan 225.000
p. Vocastim/Vocalstim per tindakan 150.000
q. Penggunaan Oksigen (02)
1) Penggunaan 02 Per Liter per liter/ per jam 27.000
22. Psikologi
a. Psikologi (Psikoterapi)
1) Psikoterapi Komplek per tindakan 94.000
2) Psikoterapi Suportif per tindakan 97.500
3) Psikoterapi Perilaku per tindakan 99.000
4) Psikoterapi Famili per tindakan 113.000
5) Psikoterapi Keluarga per tindakan 105.000
6) Psikoterapi Terpadu per tindakan 113.000
7) Asessment Anak dan Remaja per tindakan 87.000
8) Asessment Dewasa dan Lanjut Usia per tindakan 90.000
9) Brief Terapi per tindakan 97.500
10) Terapi Bermain/Terapi per tindakan 100.000
Musik/Terapi Relaksasi
11) Terapi Kognitif per tindakan 150.000
b. Psikologi (Konseling)
1) Konseling Tingkat Dasar <20 Menit per tindakan 65.000
2) Konseling Tingkat Lanjut >20 Menit per tindakan 85.500
c. Psikologi (Psikotes)
1) Tes Kecerdasan per test 120.000
2) Tes Kepribadian per test 125.000
3) Tes Bakat & Minat per test 149.000
23. Fisioterapi
a.Sedang
1) Massage Bayi & Massage Lokal per tindakan 81.000
2) Diathermi (SWD, MWD, USD) per tindakan 250.000
3) Chest Therapy dan Postural per tindakan 57.000
Drainage
4) Electrical Stimulation (TENS, per tindakan 49.000
NMES/ES)
kj
jdih.kemenkeu.go.id
- 37 -

(Rupiah)
5) Latihan Koordinasi & Keterampilan per tindakan 95.000
Motoric (Frenkel, Bo bath, PNF,
NDT, ROOD)
6) Terapi Latihan Lain (Skoliosis, per tindakan 95.000
Oseoporosis, Koreksi Postur)
7) Traksi per tindakan 81.000
8) Cold Pack per tindakan 55.500
9) Terapi Inhalasi/Nebulizer per tindakan 150.000
10) Assesment FT per tindakan 60.000
11) Latihan Ketahanan Kardiopulmonal per tindakan 67.500
(Ergocycle)
12) Continuous Passive Motion / CPM per tindakan 67.500
Set
13) Magneto Therapy per tindakan 72.000
14) Cryotherapy per tindakan 67.500
15) Pool Therapy per tindakan 97.500
16) Latihan Sedang per tindakan 60.000
17) Latihan Pernafasan per tindakan 63.000
18) Latihan Berat per tindakan 75.000
19) Whirpool per tindakan 83.000
20) Hidrotherapy Lain per tindakan 90.000
b. Besar
1) Terapi Manipulasi Ekstremitas per tindakan 97.500
2) Terapi Manipulasi Spinal per tindakan 135.000
3) Manual Lymph Drainage Vodder per tindakan 97.500
24. Terapi Okupasi
a. Latihan Koordinasi dan Motorik per tindakan 66.000
b. Latihan Gangguan Kognisi dan Persepsi per tindakan 60.000
c. Latihan Perawatan diri (Self Care) dan per tindakan 67.500
ADL
d. Latihan Produktifitas per tindakan 67.500
e. Terapi Gangguan Somato per tindakan 67.500
Sensori/Vestibular
f. Terapi Perkembangan per tindakan 67.500
g. Play Therapy per tindakan 66.000
h. Work Simplication per tindakan 60.000
i. Energi Konservatif per tindakan 60.000
j. Alat-Alat Adaptive per tindakan 60.000
k. Proper Body Mechanic per tindakan 67.500
1. Rehabilitasi Pre Vokasional dan per tindakan 60.000
Rehabilitasi Okupasi
m. Leisure· per tindakan 60.000
n. Terapi Sensori Integrasi per tindakan 82.500
o. Rehabilitasi Paliatif per tindakan 60.000
p. Tatalaksana Kesulitan Makan Pada per tindakan 60.000
Anak
q. Tata Laksana Gangguan Somato Sensori per tindakan 60.000
r. Assesment OT per tindakan 52.500
25. Persalinan Rawat Inap
a. Partus Spontan/Normal (Bidan) per tindakan 1.250.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 38 -

(Rupiah)
b. Partus Spontan/Normal (Dokter per tindakan 2.000.000
Spesialis) / Partus dengan IUFD
c. Partus Spontan Dengan Stimulasi Atau per tindakan 3.000.000
Induksi
d. Partus Gemeli Tanpa Penyulit per tindakan 2.653.000
e. Partus Presentasi Bokong per tindakan 3.321.000
f. Partus dengan Vakum per tindakan 3.299.000
g. Partus dengan Forsep per tindakan 3.342.000
h. Partus Distokia Bahu per tindakan 3.180.000
i. Partus Versi Ekstrasi per tindakan 3.342.000
j. Embriotomi per tindakan 2.475.000
k. Partus Gemeli dengan Penyulit per tindakan 4.455.000
III. PELAYANAN TINDAKAN DI INSTALASI GAWAT

DARURAT
A. Pelayanan Medis Gawat Darurat
1. Tindakan Kecil
a. Injeksi Intravena melalui Selang Infus per tindakan 26.000
b. Pengambilan Darah Vena per tindakan 40.000
c. Injeksi IM/ Subcutan/ Intracutan per tindakan 45.000
d. Skin Test per tindakan 74.000
e. Toucher Rectal per tindakan 77.000
f. Transfusi per tindakan 100.000
g. Injeksi IV/ Intravenous per tindakan 65.000
h. Pemasangan Syringe Pump per tindakan 135.000
i. Pengambilan Darah Arteri per tindakan 46.000
j. Pemasangan Infus per tindakan 90.000
k. 02 Masker per tindakan 56.000
1. Perawatan Luka Kecil per tindakan 65.000
m. Insisi (Abses) per tindakan 180.000
n. Bilas Lambung per tindakan 150.000
o. Pemasangan Infus Pump per tindakan 100.000
p. Dilatasi Phymosis per tindakan 70.000
q. Perawatan Combustio < 5 %/Luka per tindakan 352.000
Bakar
r. Infus Dua Jalur per tindakan 56.000
s. Gula Darah Sewaktu /GDS Stik per tindakan 40.000
t. Lavement per tindakan 52.000
u. Supra Pubic Punktion (SPP) per tindakan 44.000
v. Pasang Infus Anak per tindakan 90.000
w. Pasang Spalk Kecil per tindakan 56.000
x. Buka Jahitan <5 per tindakan 101.000
y. Pasang DC per tindakan 215.000
z. PEFR per tindakan 38.000
aa. Isap Lendir per tindakan 51.000
bb. Cross Eksisi per tindakan 125.000
cc. Pasang NGT per tindakan 80.000
dd. Proof Punksi/Punksi Percobaan per tindakan 115.000
ee. Nebuliser per tindakan 150.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 39 -

(Rupiah)
ff. Infus Umbilicalis per tindakan 110.000
gg. Pemeriksaan Ginekologi per tindakan 100.000
hh. Induksi/ Pacuan per tindakan 250.000
11. Bronkial Toilet per tindakan 137.000
JJ. Doppler per tindakan 250.000
kk. Oksigen Terapi per tindakan 24.000
11. Tindakan Obgyn
1) Amniotomi per tindakan 71.000
2) Episiotomi per tindakan 125.000
3) Kateterisasi per tindakan 93.000
4) Pengambilan Sediaan Mukosa (Pap per tindakan 780.000
Smear dll)
2. Tindakan Sedang
a. Pemakaian Bed Side Monitor <6 jam per tindakan 80.000
b. Perawatan combustio (5% s.d. 10%) per tindakan 1.400.000
c. Pasang Spalk Sedang per tindakan 180.000
d. Reposisi Dislokasi Articubiti per tindakan 130.000
e. Infus 3 J alur per tindakan 450.000
f. Pasang Tampon Vagina per tindakan 127.000
g. Tampon Hidung per tindakan 100.000
h. Jahit Luka Kecil <5 Jahitan per tindakan 94.000
i. Pasang ET per tindakan 160.000
j. EKG per tindakan 100.000
k. Bantuan Nafas Secara Manual per tindakan 152.000
1. Infus 4 Jalur per tindakan 72.000
m. Evakuasi Carpal Telinga dan Hidung per tindakan 187.500
n. Eksplorasi Corpus Alineum per tindakan 860.000
(Jarum/Peluru, dll)
o. Perawatan Combustio > 10% per tindakan 1.450.000
p. Reposisi Mandibula/Dislokasi per tindakan 190.000
q. WSD Mini per tindakan 350.000
r. Pasang Ransel Verban per tindakan 71.000
s. Punksi Ascites per tindakan 240.000
t. Pasang Laminaria per tindakan 250.000
u. Ekstraksi Kuku per tindakan 220.000
v. Reposisi Dislokasi Art. Humeri per tindakan 180.000
w.Jahit Perineum Derajat I per tindakan 320.000
x. Infus Intra Venus/Intraosteus per tindakan 100.000
y. Perawatan Luka (Medikasi Sedang) per tindakan 86.000
z. Spirometri per tindakan 381.000
aa. Eksplorasi Uteri/Digital per tindakan 240.000
bb. Pasang Spalk Besar /Komplek per tindakan 152.000
cc. Tindakan Obgyn
1) Ekstraksi IUD/ Ekstraksi Inplant per tindakan 360.000
dd. Tindakan Paru
1) Lepas Water Seal Drainage/WSD per tindakan 652.000
2) PasangWSD per tindakan 1.300.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 40 -

(Rupiah)
ee. Tindakan THT
1) Toilet Hidung/Telinga/Hidung per tindakan 100.000
ff. Tindakan Mata
2) Direct Optalmoscopi per tindakan 93.000
(TIO)
4) Refraktometri per tindakan 155.000
gg. Tindakan Anak
2) Infus Umbilikal per tindakan 175.000
3. Tindakan Besar
a. Jahit Luka (6 s.dd 10 jahitan) per tindakan 193.000
b. Jahit Perineum Derajat II per tindakan 280.000
c. Reposisi Dislokasi Art. Femuris per tindakan 180.000
d. Jahit Luka Robek Vagina per tindakan 350.000
e. Pemakaian Ventilator per 12 jam 350.000
f. Biopsi (Cervik uteri) per tindakan 352.000
g. Pasang gibs per tindakan 252.000
h. Kompresi Bimanual per tindakan 185.000
i. Biopsi (Hati, Ginjal, dll) per tindakan 252.000
j. Observasi lebih kurang 6 jam per tindakan 252.000
k. DC Shock per tindakan 260.000
1. Cystotomy Tertutup per tindakan 215.000
m. Pemasangan SB tube per tindakan 225.000
n. Sistostomi per tindakan 910.000
o. Jahit Perineum Derajat III per tindakan 380.000
p. Manual Placenta per tindakan 755.000
q. Jahit Luka Besar >15 Jahitan per tindakan 350.000
r. Tenda Repair per tindakan 5.000.000
s. Pasang Tampon Uterus per tindakan 264.000
t. Tampon Chateter per tindakan 187.000
u. Punksi Pleura per tindakan 400.000
v. J ahit Portia/ Forniks per tindakan 552.000
w. Pleurodesis per tindakan 701.000
x. Reposisi Fraktur per tindakan 422.000
y. Perawatan Luka/Medikasi Besar per tindakan 180.000
z. Resusitasi Jantung Paru (RJP) per tindakan 692.000
aa. Vena Seksi per tindakan 1.100.000
bb. Penggunaan Oksigen (0 2 ) per tindakan jam 50.000
cc. Tindakan Persalinan
dd. Partus Di Mobil Placenta Belum Keluar per tindakan 1.217.000
ee. Partus Spontan/Normal (Bidan) per tindakan 1.250.000
ff. Partus Spontan/Normal (Dokter per tindakan 2.000.000
Spesialis)/ Partus dengan Intrauterine
fetal death (IUFD)
gg. Partus Spontan dengan Stimulasi Atau per tindakan 3.000.000
Induksi
hh. Partus Gemeli tanpa Penyulit per tindakan 2.653.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 41 -

(Rupiah)
11. Partus Presentasi Bokong per tindakan 3.321.000
jj. Partus dengan Vakum per tindakan 3.299.000
kk. Partus dengan Forsep per tindakan 3.342.000
11. Partus Distokia Bahu per tindakan 3.180.000
mm. Partus Versi Ekstrasi per tindakan 3.342.000
nn. Embriotomi per tindakan 2.475.000
oo. Partus Gemeli dengan Penyulit per tindakan 4.455.000
pp. Tindakan Obgyn
1) Kolposkopi per tindakan 535.000
3) Prosedur Krio per tindakan 2.625.000
4) Prosedur Eksisi Kawat Panas per tindakan 2.625.000
(LEEP/ LLETZ)
5) Konisasi per tindakan 2.600.000
7) Inspection with Acetic Acid /IVA per tindakan 63.000
Test
qq. Tindakan Anak
1) Re SC Non GA/ Re SC Fanenstil per tindakan 549.000
Non GA
2) Sectio dengan Kistektomi Non per tindakan 549.000
GA/Sectio dengan Tubektomi
(MOW) Non GA
3) Sedation/Paralysis/ Analgesia per tindakan 240.000
4) Total Parental Nutrition (TPN) Per per tindakan 80.000
Hari
5) Pemakaian CPAP per tindakan 480.000
per 12 jam
6) Resusitasi Jantung Paru (RJP) per tindakan 623.000
7) Pemakaian Ventilator per tindakan 1.200.000
per 12 jam
8) Vena Sectie per tindakan 1.100.000
9) Hemodialisis (HD) Catheter per tindakan 2.191.000
10) Intu basi Endhotracheal per tindakan 288.000
rr. Tindakan Paru
1) Punksi Pleura/Evakuasi per tindakan 800.000
ss. Tindakan THT
1) Spooling dari Suction Telinga per tindakan 140.000
2) Parasintese per tindakan 100.000
tt. Tindakan Mata
1) Slitlamp / Biomikroskopi per tindakan 124.000
4. Tindakan Khusus
a. Pelayanan Tindakan THT
1) BERA/ASSR per tindakan 824.000
2) BERA dan ASSR per tindakan 1.107.000
3) Nasolaryngo Endoskopi per tindakan 150.000
4) OAE per tindakan 275.000
b. Pelayanan Tindakan Anak
1) Terapi Surfaktan per tindakan 475.000
2) Pasang CVP Pediatric per tindakan 1.350.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 42 -

(Rupiah)
3) Tranfusi Tukar per tindakan 202.000
B. Pelayanan Psikologi Klinis Gawat Darurat
1. Asesmen Awal, Observasi, wawancara, Per tindakan 125.000
diagnosis sementara dan diagnosis keda
2. Intervensi awal, DPA,stabilisasi emosi Per tindakan 180.000
kepada pasien dan atau keluarga
IV. PELAYANAN TINDAKAN MEDIS DI INSTALASI

PERAWATAN INTENSIF
A. Tindakan Intensive Care (ICU,CVCU) Satuan Rupiah
1. Pemakaian Ventilator per 12 jam 383.000
2. Pemakaian Continuous Positive Airway per tindakan 374.000
Pressure CPAP /HFN
3. Pemasangan Vena Sectie per tindakan 298.000
4. Pemasangan Water Seal Drainage (WSD) per tindakan 1.674.000
5. Aff Water Seal Drainage (WSD) per tindakan 423.000
6. Nebulizer per tindakan 150.000
7. Personal Hygine per tindakan 59.000
8. Suction per tindakan 56.000
9. Aff Hecting per tindakan 98.000
10. Aff Catheter Uretra per tindakan 30.000
11. Perawatan Colostomi per tindakan 55.000
12. Hukna/Klisma per tindakan 50.000
13. Spooling Rectal per tindakan 35.000
14. Intubasi per tindakan 164.000
15. Extubasi per tindakan 110.000
16. Foto Terapi per tindakan 123.000
1 7. Perawatan Luka Kecil per tindakan 47.000
18. Perawatan Luka Sedang per tindakan 76.000
19. Perawatan Luka Besar per tindakan 122.000
20. Aff Drain per tindakan 77.000
21. Injeksi Intravena/Intramuskutan/ sub per tindakan 56.000
Cutan/Intra cutan
22. Pemasangan Catheter Umbilikal per tindakan 175.000
23. Aff Catheter Umbilikal per tindakan 125.000
24. Pemasangan PICC per tindakan 577.000
25. Pemasangan Perpusor per tindakan 15.000
26. Pemasangan Triway per tindakan 15.000
27. Pasang Saturasi 02 per tindakan 60.500
28. Pasang Vasopressorcontinue per tindakan 572.000
29. Pemasangan Catheter Epidural per tindakan 588.500
30. Thorakosintesis Emergency per tindakan 550.000
31. Ganti Popok per tindakan 11.000
32. Spooling Mata per tindakan 75.000
33. Spooling Telinga per tindakan 100.000
34. Pemakaian Defibrilator Shock/ AED per tindakan 231.000
35. Pemakaian Auto Pulse per tindakan 231.000
36. Blanket per tindakan 38.200
37. Skin Test per tindakan 75.000
38. Resusitasi Jantung Paru per tindakan 150.000 .
J
jdih.kemenkeu.go.id
- 43 -

(Rupiah)
39. Tampon H~dung per tindakan 70.000
40. Tampon Telinga per tindakan 33.000
41. 0 bservasi per tindakan 25.000
42. Suppositoria per tindakan 20.000
43.EKG per tindakan 100.000
44. Ambulatory per tindakan 71.500
45. Perawatan Tali Pusat per tindakan 45.000
46. Pungsi Buli-Buli per tindakan 33.000
47. Pasang Matras Decubitus per tindakan 46.000
48. Resusitasi Cairan per tindakan 33.000
49. Pemasangan Continuous Positive Airway per tindakan 75.000
Pressure (CPAP) /HFN
50. Aff CPAP /HFN per tindakan 50.000
51. Kemotherapi per tindakan 410.000
52. Pemakaian Oksigen per tindakan 15.000
53. Pasang Catheter Uretra per tindakan 285.000
54. Pasang Infus Perifier per tindakan 32.000
55. Pasang Oro/Naso gastric tube OGT/NGT per tindakan 55.000
56. Pasang Infus Pump per tindakan 100.000
57. Pasang Syringe Pump per tindakan 130.000
58. Aff Infus per tindakan 56.000
59. Aff OGT /NGT per tindakan 56.000
60. Pasang Monitor per tindakan 137.500
61. Balance Cairan per tindakan 35.000
62. Transfusi Darah PRC/ Albumin/Thrombosit per tindakan 35.000
63. Spooling Catheter /BPH per tindakan 59.700
64. CVP Double Lumen per tindakan 1.260.000
65. Pemberian Susu OGT /NGT per tindakan 35.000
66. Aff CVP per tindakan 55.000
67. Pasang Catheter Uretra per tindakan 75.000
68. Tampon Vagina per tindakan 70.000
69. Aff Catheter Epidural per tindakan 112.000
70. Perawatan Traecheastomy per tindakan 56.000
V. TINDAKAN MEDIS OPERAS! DI INSTALASI

BEDAH SENTRAL
A. Bedah Digestif
1. Kecil
a. Ekstraksi Benda Asing di Saluran per tindakan 2.813.000
Cerna Bagian Atas/Bawah
b. Hemostasis Saluran Cerna Bagian per tindakan 2.813.000
Atas/Bawah
C. Operasi Hernia tanpa Komplikasi per tindakan 2.813.000
d. Pemasangan Flocare per tindakan 2.813.000
e. Polipektomi Saluran Cerna Bagian per tindakan 2.813.000
Atas/Bawah
f. Savariy Bougie per tindakan 2.813.000
g. Skleroterapi Varises Esofagus per tindakan 2.813.000
2. Sedang
a. Apendektomi Akut per tindakan 4.500.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 44 -

(Rupiah)
b. Fistulektoini / Fistula Ani per tindakan 5.158.000
C. Hemoroidektomi per tindakan 4.383.000
d. Herniato mi per tindakan 4.331.000
e. Hernioraphi per tindakan 4.331.000
f. Kolostomi per tindakan 4.509.000
3. Besar
a. Apendektomi Perforata per tindakan 6.838.000
b. Eksplorasi Kolekdokus per tindakan 7.965.000
C. Hernia Incarcerata per tindakan 6.936.000
d. Kolesistektomi per tindakan 6.888.000
e. Laparatomi Eksplorasi per tindakan 6.542.000
f. Laparatomi VC per tindakan 6.850.000
g. Reseksi Anastomosis per tindakan 7.691.000
h. Transeksi Esofagus per tindakan 6.692.000
4. Khusus
a. Apendektomi Laparaskopi per tindakan 15.200.000
b. Gasterctomi (Bilroth 1 dan 2) per tindakan 15.200.000
C. Herniatomi Bilateral per tindakan 15.200.000
d. Koledoko Jejunostomi per tindakan 15.200.000
e. Laparaskopik Kolesistektomi per tindakan 15.200.000
f. Mega Kolon Hierchprung per tindakan 15.200.000
g. Miles Operation per tindakan 15.200.000
h. Pankreaktektomi per tindakan 15.200.000
1. Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon per tindakan 15.200.000
J. Reseksi Hepar per tindakan 15.200.000
k. Spleenektomi per tindakan 15.200.000
B.Bedah Anak
1. Kecil
a. Biopsi Eksisi Kelenjar Getah Bening per tindakan 2.052.000
Dengan Anastesi Umum
b. Biopsi lnsisi Tumor dengan Anastesi per tindakan 2.052.000
Umum
C. Biopsi Rectum Full Thicknesis per tindakan 2.052.000
d. Circumsisi Bayi dan anak dengan per tindakan 2.052.000
Anastesi Umum
e. Eksisi Granuloma/ Granuloma per tindakan 2.052.000
Hibilical/Hemanioma Kecil
f. Eksisi Hemangioma Kecil per tindakan 2.813.000
g. Eksterpasi Limpoma, Ganglion Kista per tindakan 2.052.000
Epidermoid, Neurolibroma Sactase
h. Ekstrackel Benda Asing dengan per tindakan 2.052.000
Anastesi Umum
1. Insisi/ drainase Abses dengan Anastesi per tindakan 2.052.000
Umum
J. Polipectomi Rectum per tindakan 2.052.000
k. Release Tongue Tie per tindakan 2.813.000
1. Sirkumsisi pada Phymosis dengan per tindakan 2.813.000
Narkose
2. Sedang
a. Herniotomi Unilateral per tindakan 6.354.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 45 -

(Rupiah)
b. Appendectomy Simple per tindakan 4.000.000
C. Eksisi Baker Cyst per tindakan 5.362.000
d. Eksisi Gynecomastie per tindakan 5.351.000
e. Eksisi Hemangmioma Sedang per tindakan 4.000.000
f. Eksisi Hygroma/Lymhagioma Simple per tindakan 4.000.000
g. Eksisi Kista Brachialis per tindakan 4.000.000
h. Eksisi Kista Duktus Triglosus per tindakan 6.178.000
1. Eksisi Neurofibroma Multiple per tindakan 5.279.000
J. Eksisi/Limfangioma Simple per tindakan 5.028.000
k. Fistulectomy Perianal per tindakan 4.643.000
1. Gastroduodenoskopi per tindakan 5.351.000
m. Insisi Tongue Tie per tindakan 5.351.000
n. Kolonoskopy per tindakan 5.848.000
0. Kolostomi/Ikostomi/Kemonostomi per tindakan 5.267.000
Anak
p. Ligasi Tinggi Hidrokel pada Anak per tindakan 4.720.000
q. Orchidectomy pada Anak per tindakan 4.695.000
r. Orchidectomy / Orchidopexy Unilateral per tindakan 5.360.000
s. Polypectomy Rectum per tindakan 4.000.000
t. Potong Stump per tindakan 4.890.000
u. Potong Stump (Rectum) per tindakan 4.000.000
v. Prosedur Thiersch (Prolaps Anus) per tindakan 4.000.000
w. Release Sinekhia Vulva per tindakan 5.347.000
X. Repair Defek Hernia Umbilikalis per tindakan 5.362.000
y. Repair VP Shunt per tindakan 5.397.000
z. Septectomy (Potong Septum) per tindakan 5.743.000
aa. Sphincterotomy /Lynn Procedure per tindakan 5.362.000
3. Besar
a. Anoplasty /Limited PSARP /Repair per tindakan 6.688.000
Anoplasty
b. Biopsi/Proof Laparatomy per tindakan 6.850.000
C. Detorsi Testis + Orchidopexy per tindakan 6.612.000
d. Eksisi Hemangioma Besar/Multiple per tindakan 6.604.000
e. Eksisi Hemangioma Besar Skingraft per tindakan 6.604.000
STSG/FTSG
f. Eksisi Higroma pada Anak per tindakan 6.612.000
g. Eksisi Kista Bronchia per tindakan 6.612.000
h. Eksisi Kista Urachus per tindakan 6.612.000
1. Gastroduodenoskopi per tindakan 6.850.000
J. Gastronomi pada Neonatus per tindakan 7.010.000
k. Herniotomi Bilateral per tindakan 6.612.000
1. Herniotomi Hernia per tindakan 7.010.000
Inkarserata/ Strangulate
m. Higroma Colli/Limfangioma Besar per tindakan 6.612.000
n. Khordectomi per tindakan 6.677.000
0. Khordektomy pada Hyspopadia per tindakan 6.850.000
p. Kolostomi per tindakan 6.532.000
Neonatus/Ikostomi/ Jejunostomi
q. Koreksi Atresia Ani per tindakan 6.600.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 46 -

(Rupiah)
r. Laparatomi + Apendoktomi Apendix per tindakan 9.315.000
Perforasi
s. Laparatomi + Milking/Reseksi pada per tindakan 9.315.000
Invaginasi
t. Laparatomy pada Perforasi Usus pada per tindakan 6.850.000
Anak
u. Laparatomy pada Trauma Abdomen per tindakan 6.850.000
V. Operasi Hernia dengan Komplikasi per tindakan 6.889.000
w. Operasi Hernia tanpa Komplikasi per tindakan 6.784.000
x. Operasi Hydrokel per tindakan 6.692.000
y. Operasi Hypospadia/Kordectomy per tindakan 7.593.000
z. Prosedur Tiersch (Prolapsus Recti) per tindakan 6.612.000
aa. Repair Fistula Rcto Vaginal per tindakan 6.612.000
bb. Skrotoplasti per tindakan 6.612.000
cc. Splenectomy pada Trauma per tindakan 6.645.000
4. Khusus
a. Abdominoperinal Pull-Through per tindakan 15.200.000
(Malfromasi)
b. Abdominoperinal Pull-Through/ per tindakan 15.200.000
Swenson
C. Astresia Esofagus per tindakan 15.200.000
d. Bedah Laparaskopi Anak per tindakan 15.200.000
e. Cysjejunostomi per tindakan 15.200.000
f. Duedenoduodenostomi/ per tindakan 15.200.000
Duodenojejunostomi
g. Eksisi Hemangioma Besar /Multiple per tindakan 15.200.000
h. Eksisi Hygroma Colli/ Axilla Neonatus per tindakan 15.200.000
1. Eksisi Kista Duktus Kholedukhus per tindakan 19.125.000
J. Eksisi Kista Saluran Empedu per tindakan 15.200.000
k. Eksisi Neuroblastoma per tindakan 15.200.000
1. Eksisi Teratoma Ovarium per tindakan 15.200.000
m. Eksisi Teratoma Retroperitoneal per tindakan 15.200.000
n. Eksisi Teratoma Sacrococcygeal per tindakan 15.200.000
0. Endorectal Pull-Through/ Soave Boley per tindakan 15.200.000
p. Endoscopy Teurapeutic (BA) per tindakan 15.200.000
q. Esofagomyotomi per tindakan 15.200.000
r. Esofagostomi+ Gastrotomi (Atresia per tindakan 15.200.000
Esophagus)
s. Esoghageal Replacement Procedure per tindakan 15.200.000
t. Fundoplikasi Gaster per tindakan 15.200.000
u. Genitoplasty (Clitoroplasty, per tindakan 15.200.000
Vaginoplasty)
V. Herniotomy+ Laparatomy+ Reseksi per tindakan 15.200.000
w. Ladd's Procedure per tindakan 15.200.000
X. Laparascopy Kompleks per tindakan 16.875.000
y. Laparascopy Simple per tindakan 15.925.000
z. Laparatomi pada Perforasi per tindakan 15.200.000
Usus/Perionitis Neonatal/Trauma
Abdomen
jdih.kemenkeu.go.id
- 47 -

(Rupiah)
aa. Laparatomy + Reseksi Invaginasi/ + per tindakan 15.200.000
Reseksi Usus pada Anak/ +Reksisi
Usus Halus/Kolon
bb. Laparatomy Peritonitis pada Neonatus per tindakan 15.200.000
cc. Nefrectomi Partial per tindakan 15.200.000
dd. Nefreuretektomi Parsial per tindakan 15.200.000
ee. Nefrouretectomy Tumor Wilms per tindakan 15.750.000
ff. Operasi Hernia dengan Komplikasi per tindakan 15.200.000
(Hernia Incarcerata)
gg. Operasi Kasai per tindakan 19.125.000
hh. Operasi U sus (Duhamel) per tindakan 15.200.000
11. Penutupan Defek Hernia Diafragmatika per tindakan 15.200.000
JJ. Pilkasi Diafragma per tindakan 15.200.000
kk. Poroentrostomi (Operasi kasal) per tindakan 15.200.000
11. Postero Sagital Anorekto Vagina Uretra per tindakan 19.125.000
Palsty (PSARPUV)
mm. Postero Sagittal Anorectolasty / PSARP / per tindakan 15.200.000
Postero
Sagittal/ Anorectovaginorethroplasty
nn. Proof Laparatomy /biopsi per per tindakan 15.200.000
Laparatomy
00. PSA per tindakan 15.200.000
pp. PSARP Laparatomi per tindakan 15.200.000
qq. Pull Through (Soave Duhamel Sewnson) per tindakan 15.200.000
rr. Pyeloplasty per tindakan 15.200.000
ss. Pyloromiotomi (Operasi Fredet- per tindakan 15.200.000
Ramstedt)
tt. Rectorectal Pull-Through/ Duhamel per tindakan 15.200.000
Procedure
uu. Reim plan tasi Ureter per tindakan 15.200.000
vv. Repair Bladder Extrophy (BA)/ Repair per tindakan 15.200.000
Cloacal/ Repair Defek Dinding Perut/
Repair Fistel Recto-Vaginal
WW. Reseksi + Anastomosis Esophagos/ per tindakan 15.200.000
Reseksi Anastomosis Atresia Usus,
Duplikasi/ Reseksi Anterior Reh Bein/
Reseksi Anterior Reh Bein/Reseksi
Hepar
xx. Scrotoplasty+Chordectomy per tindakan 15.200.000
yy. Splenektomi (Thalasemia, per tindakan 15.200.000
Hipersplenisme)
zz. Splenektomi Partial per tindakan 15.200.000
aaa. Toracotomi + Anastomosis per tindakan 15.200.000
Esophagus (BA)
bbb. U rethroplasty per tindakan 15.200.000
C.Bedah Kebidanan dan Kandungan
1. Kecil
a. Cone Biopsi/Konisasi/LETZ per tindakan 2.813.000
b. Drainase Pus pada Tuboovarial Abses per tindakan 2.813.000
dengan Punksi Doglasi
jdih.kemenkeu.go.id
- 48 -

(Rupiah)
C. Eksterpasi Kista Bartholin/ Miom per tindakan 2.813.000
Geburt
d. Histerectomi Trans Vaginal/ trans per tindakan 2.813.000
abdominal et SOB
e. Kuretase / Dilatasi Kuretasi dengan per tindakan 2.813.000
Narkose
f. Laparascopy Operatif -Histereroskopi/ per tindakan 2.813.000
Laparatomy Percobaan
g. Marsupialisasi Abses Bartholin per tindakan 2.813.000
h. Repair Perinium Grade III -IV Pas ca per tindakan 2.813.000
Persalinan
1. Tindakan Manual Plasenta per tindakan 2.813.000
J. Tuba Plasty per tindakan 2.813.000
k. Vasektomi per tindakan 2.813.000
2. Sedang
a. Eksisi / Konisasi per tindakan 6.682.000
b. Kuretase dengan PUD/Polip per tindakan 5.180.000
C. Laparatomy Percobaan per tindakan 6.135.000
d. Sirklase per tindakan 5.760.000
e. Tubektomi per tindakan 5.750.000
3. Berat
a. Adesolisis per tindakan 6.700.000
b. Ekstipasi Adenomiosis per tindakan 6.700.000
C. Exflorasi Vagina per tindakan 6.700.000
d. Hystrectomy Partial per tindakan 7.164.000
e. Hystrectomy Total per tindakan 6.851.000
f. Kalporeksis per tindakan 6.700.000
g. Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) per tindakan 6.806.000
h. Kistektomi per tindakan 7.528.000
1. Laparatomi FC per tindakan 7.052.000
J. Myomectomy per tindakan 6.700.000
k. Operasi Manchester Fortegil per tindakan 6.700.000
1. Operasi Perineum per tindakan 6.700.000
m. Operasi Tumor Jinak Ovarium per tindakan 6.700.000
n. Repair Fistel per tindakan 6.700.000
0. Reseksi Adenomiosis per tindakan 7.644.000
p. Salpingo Ophorectomy Bilateral per tindakan 6.700.000
q. Salpingo Ovarektomi per tindakan 6.700.000
r. Seksio Sesaria per tindakan 6.700.000
4. Khusus
a. Adenolisis per tindakan 15.800.000
b. De bulking per tindakan 15.800.000
C. Histerectomy Radikal per tindakan 15.800.000
d. Hysterectomy Supravaginal per tindakan 15.800.000
e. Laparascopy Operatif per tindakan 15.800.000
f. Operasi Tumor Ganas Ovarium per tindakan 15.800.000
g. Rekonstruksi Urogenitalia per tindakan 15.800.000
h. Repair Fistel per tindakan 15.800.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 49 -

(Rupiah)
1. SC dengan B Lynch/ SC dengan HT per tindakan 15.800.000
Subtotal/ SC dengan Ligasi Arteri
Uterine/ SC dengan SO (Torsi Kista)
J. Surgical Staging per tindakan 15.800.000
k. Vulvektomi per tindakan 15.800.000
D.Bedah Mata
1. Khusus
a. Eksisi Tumor Adneksa Kecil per tindakan 2.813.000
b. Foto Koagulasi Laser per tindakan 2.813.000
C. Gonioplasty per tindakan 2.813.000
d. Goniotomi per tindakan 2.813.000
e. Laser Iridotomi Perifer per tindakan 2.813.000
f. Pterigium + CLG per tindakan 2.813.000
g. Repair Ruptur Palpebra Simpel per tindakan 2.813.000
h. Reposisi IOL per tindakan 2.813.000
1. Reposisi Iris per tindakan 2.813.000
J. Retcam + Narkose per tindakan 2.813.000
k. Yag Laser per tindakan 2.813.000
2. Sedang
a. Foto Koagulasi (Ace) per tindakan 3.760.000
b. Biopsi Tumor Orbita per tindakan 4.070.000
C. Eksisi Tumor Adneksa Sedang per tindakan 4.070.000
d. Koreksi Symblepharon per tindakan 4.070.000
e. Pthisis Bulbi (Graft Mukosa Bibir) per tindakan 4.070.000
f. Repair Ruptur Palpebra Transkanal per tindakan 4.070.000
g. Tindakan Congenital Fornix Plastik per tindakan 4.070.000
h. Tindakan Cyclodia Terni per tindakan 4.070.000
1. Trabekulektomi per tindakan 4.070.000
3. Besar
a. Ekstraksi katarak per tindakan 6.600.000
ekstrakapsular / intrakapsular
ICCE/ECCE (Tidak Termasuk IOL)
(Ace)
b. Anterio / Posterior Sklerotomi per tindakan 6.600.000
C. Argon Laser/Kenon per tindakan 6.825.000
d. Congenital Formix Plastik/Rekst Soket per tindakan 6.600.000
Berat
e. Cyclodia Termi per tindakan 6.600.000
f. Cyclodialysa per tindakan 6.600.000
g. Ekstraksi Linear per tindakan 6.600.000
h. Goniotomi/ Goniotomi + Anastesi per tindakan 6.600.000
1. Kapsulektomi Posterior per tindakan 6.600.000
J. Keratoplastie Lamelar per tindakan 6.600.000
k. Koreksi Ektropion/ Entropion/ Koreksi per tindakan 6.600.000
Ektropion/ En tropion (Anak-anak)
1. Orbiotomi Anterior per tindakan 6.600.000
m. Parasentesa per tindakan 6.600.000
n. Rekanalisasi Ruptura/Transkanal per tindakan 6.600.000
0. Repair Ruptur Korneosklera per tindakan 6.600.000
p. Ruptur Palpebra Moderate per tindakan 6.600.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 50 -

(Rupiah)
q. Sceral Buckling per tindakan 6.600.000
r. Strabismus per tindakan 6.600.000
s. Symblepharon per tindakan 6.600.000
t. Symblepharon +Anastesi per tindakan 6.600.000
u. Trakbekulektomi per tindakan 6.600.000
V. Tridenelisis per tindakan 6.600.000
w. Tumor Ganas/ Adnesa Luas per tindakan 6.600.000
Rekontruksi
4. Khusus
a. Ablatio Retina per tindakan 20.498.000
b. Dacryo Cysto Rhinostomi per tindakan 15.200.000
C. DCR + Silikon Tube per tindakan 15.200.000
d. Dekompresi Orbita per tindakan 15.200.000
e. Eksenterasi per tindakan 15.200.000
f. Ekstirpasi Tumor Ganas Adnesa + per tindakan 15.200.000
Rekonstruksi
g. Enukleasi + DFG/ Eviserasi + DFG per tindakan 15.200.000
h. Fraktur Tripodo/Multiple per tindakan 15.200.000
1. Keratoplasti per tindakan 15.200.000
J. Koreksi Simblefaron Berat per tindakan 15.200.000
k. Operasi Fraktur Tripod/Multiple per tindakan 16.313.000
1. Orbitotomi Lateral per tindakan 15.200.000
m. Phacoemulsifikasi per tindakan 15.200.000
n. Ptosis per tindakan 15.200.000
0. Ptosis + Anastesi per tindakan 15.200.000
p. Rekonstruksi Orbita Kongenital per tindakan 16.313.000
q. Rekontruksi Kelopak Berat/ Orbita per tindakan 15.200.000
Congenital/ Saket Berat
r. Scheral Buckel + Cyro + C3F8 per tindakan 15.200.000
s. Strabismus 3-4 Otot per tindakan 15.200.000
t. Syndroma Blefarophimosis per tindakan 15.200.000
u. Trabekulektomi / Trabekulektomi+ ECCE per tindakan 15.200.000
-Phacoemulsifikasi
V. Triple Prosedur Keratoplasti dengan per tindakan 15.200.000
Glaukoma
w. Vitrektomi per tindakan 21.753.000
X. Vitrektomi + Endo Laser + SB + Silikon per tindakan 21.375.000
Oil/Gas
E.Onkology
1. Kecil
a. Biopsi Eksisional dalam Narkose/ per tindakan 2.813.000
Incisional dalam Narkose
b. Eksisi FAM <5 cm per tindakan 2.813.000
C. Ekstirpasi Kista per tindakan 2.813.000
Ateroma/Lipoma/Ganglion >2 cm
d. Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit 0<3 cm per tindakan 2.813.000
(Lipoma Atheroma)
e. Pengangkatan Fibro Adenom Mamae per tindakan 2.813.000
f. Reshaping untuk Torus/Tumor Tulang per tindakan 2.813.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 51 -

(Rupiah)
2. Sedang
a. Biopsi dalam Narkose Umum per tindakan 3.862.000
b. Drainage Kista Pankreas per tindakan 4.070.000
C. Eksisi Multiple FAM per tindakan 4.070.000
d. Fibro Adenom Mamae per tindakan 3.957.000
e. Pemasangan Traksi Servikal per tindakan 4.070.000
f. Salphingo Oophorektomi Unilateral per tindakan 4.070.000
g. Segmentektomi per tindakan 4.070.000
3. Besar
a. Breast Conserving Surgery per tindakan 6.600.000
b. Eksisi Higroma/ Kista Branchiogenik/ per tindakan 6.600.000
Kista Tiroglosus / Luas local/ Mammae
Aberran
C. Eksisi per tindakan 6.600.000
d. Enucleatie Kista D 42 per tindakan 6.600.000
e. Hemiglosektomi/Eksisi Tumor Lidah per tindakan 6.600.000
f. Hemimandibulektomi per tindakan 6.600.000
g. Isthmolo bektomi per tindakan 6.600.000
h. lsthobektomi per tindakan 6.600.000
1. Lo bektomi Tiroid per tindakan 6.600.000
J. Mandibulektomi Marginalis per tindakan 6.600.000
k. Masilektomi Partialis, Simple, Sub per tindakan 6.600.000
kutaneus
1. Near Total Tiroidektomi per tindakan 6.600.000
m. Ophorektomi Bilateral per tindakan 6.600.000
n. Parotidektomi per tindakan 6.600.000
0. Pembedahan Kompartemental per tindakan 6.600.000
p. Potong Flap per tindakan 6.600.000
q. Rekonstruksi Sedang (STSG FTSG Flap per tindakan 6.600.000
Lokal)
r. Salphingo Oophorektomi Bilateral per tindakan 6.600.000
s. Segmen tektomi per tindakan 6.600.000
t. Tirodektomi per tindakan 6.600.000
u. Tracheostomi per tindakan 6.600.000
4. Khusus
a. Deseksi Kelenjar Inguinal per tindakan 15.200.000
C. Diseksi Leher Radikal per tindakan 15.200.000
Modifikasi/ Fungsional
d. Eksisi Kelenjar Liur Submandibula per tindakan 15.200.000
e. Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi per tindakan 15.200.000
f. G losektomi Totalis per tindakan 15.200.000
g. Hemiglosektomi + RND per tindakan 15.200.000
h. Hemipelvektomi per tindakan 15.200.000
1. Maksilektomi Totalis per tindakan 15.200.000
J. Mandibulektomi Partialis dengan per tindakan 15.200.000
Rekontruksi
k. Mandibulektomi Totalis per tindakan 15.200.000
1. Mastektomi Radikal/ simpleks per tindakan 15.200.000
m. Operasi Commando per tindakan 15.200.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 52 -

(Rupiah)
n. Parotidektomi Radikal + per tindakan 15.200.000
Mandibulektomi
0. Pembedahan Forequater per tindakan 15.200.000
p. Rekonstruksi Mayor per tindakan 15.200.000
F. Bedah Orthopedi
1. Kecil
a. Amputasi + Rakonstruksi Jari per tindakan 2.813.000
Polydactil/ Amputasi Jari Extra Digit
(Single)
b. Skin Graft Orthopedi per tindakan 2.813.000
C. Angkat K-Wire dengan Hecting per tindakan 2.813.000
d. Arthoplasty Sendi (J ari) Various per tindakan 2.813.000
Lesions
e. Arthrodesis Sendi per tindakan 2.813.000
f. Biopsy Nerve Various Lesions per tindakan 2.813.000
g. Bony Bridengane Release pada Kasus per tindakan 2.813.000
Tarsal Coalition
h. Capsulectomy / Capsulotomy Sendi per tindakan 2.813.000
(Jari) Contracture
1. Closed Reduction dan Pemasangan per tindakan 2.813.000
Gips Fraktur Femur pada Anak
J. Curretage + Bonegraft Tumor Jinak per tindakan 2.813.000
Tulang
k. Debridement dan Soft Tissue Release per tindakan 2.813.000
pad a Infeksi Sen di
1. Debridement Fraktur Terbuka/ Jari/ per tindakan 2.813.000
Nekrotik Tissue/ Nekrotomy dan
Saucerization pada Chronic
Osteomyelits
m. Debridement per tindakan 2.813.000
n. De bulking J ari (Macrodactyly) per tindakan 2.813.000
0. Defect Grafting (Single) Tendon-Plexor per tindakan 2.813.000
(Ektremitas Atas)
p. Dekompresi (Unilateral/Bilateral) per tindakan 2.813.000
Ekstremitas Atas
q. Drainage Jari Superficial/Deep per tindakan 2.813.000
Infection- Drainage J aringan Lunak
(Parmar Space) Abscess/ Drainage
Tendon Sheath (Ekstremitas Atas)
Tenosynovitis (Single/Multiple)
r. Transposisi Nerve Ulnar Entrapment per tindakan 2.813.000
s. Terminalisation Jari Trauma per tindakan 2.813.000
t. Eksisi/ Diseksi Of Neurovasculer per tindakan 2.813.000
Bundle (Jari Tumor)
u. Eksisi Bony Fragment Elbow (Medical per tindakan 2.813.000
Epicondyle) Fracture
V. Eksisi Jari. Jaringan Lunak per tindakan 2.813.000
Tumor/Wart/Com/Naevus
w. Eksisi Tendon Sheath (Extremitas Atas) per tindakan 2.813.000
& Jaringan Subkutis Ganglion/Villa
Nodular Synovitis
X. Fiksasi Cannuated Screw pada SCFE per tindakan 2.813.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 53 -

(Rupiah)
y. Fiksasi Externa Sederhana/ Fiksasi per tindakan 2.813.000
Interna Sederhana
z. Synovectomy Arthroscopy per tindakan 2.813.000
aa. Fraktur Tulang Panjang-MIPO / ORIF & per tindakan 2.813.000
Implat Removal (Long Bone)
bb. Free Full Thickness Graft Kulit dan per tindakan 2.813.000
Jaringan Subkultis Defect (Single Digit)
cc. Graft Nerve Defect/ Peripheral /Tendon- per tindakan 2.813.000
Flexor (Ekstremitas Atas) Iniurv
dd. Koreksi Curly Toe/ Koreksi Overriding per tindakan 2.813.000
Toe Polidactily / Koreksi Syndactyly
ee. Tenolysis (Multiple) Temdon-Flexor per tindakan 2.813.000
(Ekstremitas Atas)
ff. Tenotomy Tendon (Ekstremitas Atas) per tindakan 2.813.000
Con tracture
gg. Lengthening Open Achilles Tendon per tindakan 2.813.000
hh. Limb Ablation: Above/Below Knee per tindakan 2.813.000
Amputation Soft Tissue
Tumor/ Sacroma/Bone Tumor
ii. Local Flap Kulit dan Jaringan Subkutis per tindakan 2.813.000
Defect (Multiple Digits)
JJ. Nekrotomy per tindakan 2.813.000
kk. Open Biopsy Bone Tumor per tindakan 2.813.000
11. Open Knee Debridement per tindakan 2.813.000
mm. Operasi Flap (Defect (Deep) Staged per tindakan 2.813.000
Distant Flap (Division) (Kulit dan
Jaringan Subkus)
nn. ORIF Closed Fraktur Shaft Femur/ per tindakan 2.813.000
Radius/ Ulna/ Humerus/ Tibia/ Open
Fraktur Shaft
Femur/Radius/Ulna/Humerus (Grade
1&2)
00. Open reduction internal fixation / ORIF per tindakan 2.813.000
pp. Pengangkatan Ganglion Poplitea per tindakan 2.813.000
dengan Narkose
qq. Release (Bilateral with Endoneurolysis) per tindakan 2.813.000
Nerve (Ekstremitas Atas)
rr. Release (Unilateral) Nerve (Ekstremitas per tindakan 2.813.000
Atas) Guyon's Tunnel Syndrome
ss. Release Jari. Deformity. Instrinsic per tindakan 2.813.000
Muscle/ Kompartemen Otot/ Soft
tissue/ Tendon Sheath (ekstremitas
atas)
tt. Relokasi J ari Deformity Instrinsic per tindakan 2.813.000
Muscle Extensor
uu. Removasi Sendi (Ekstemitas Atas) Rush per tindakan 2.813.000
Rods/Wires/Screw
vv. Repair Suture Nerve Various Lesions per tindakan 2.813.000
WW. Reposisi Joint Dislocation per tindakan 2.813.000
xx. Reposisi Tertutup dan Gips pada per tindakan 2.813.000
Fraktur Anak Kecuali Fraktur Femur
jdih.kemenkeu.go.id
- 54 -

(Rupiah)
yy. Reposisi Tertutup dan Percutaneous per tindakan 2.813.000
Pinning pada Fraktur Seputar Sendi
Siku pada Anak
zz. Reposisi Tertutup Arthrogram dan per tindakan 2.813.000
Hemispica pada DDH
aaa. Skin Graft Orthopedi per tindakan 2.813.000
bbb. Synovectomy Arthroscopy per tindakan 2.813.000
ccc. Tenolysis (Multiple) Temdon-Flexor per tindakan 2.813.000
(Ekstremitas Atas)
ddd. Tenotomy Tendon (Ekstremitas Atas) per tindakan 2.813.000
Con tracture
eee. Terminalisation Jari Trauma per tindakan 2.813.000
fff. Transposisi Nerve Ulnar Entrapment per tindakan 2.813.000
2. Sedang
a. Amputasi Jari per tindakan 4.726.000
b. Amputasi Transmedular per tindakan 4.000.000
C. Angkat Pen/Screw per tindakan 4.570.000
d. Atrhrotomy / Synovectomi per tindakan 4.506.000
e. Biopsi dalam Narkose per tindakan 4.682.000
f. Biopsi Saraf Kutaneus/Otot per tindakan 4.509.000
g. Biopsy Vete bra (1 Level) per tindakan 4.000.000
h. Blok Saraf Tepi per tindakan 4.226.000
1. Closed Fraktur Intercondylar Femur/ per tindakan 4.000.000
Closed Fraktur Proksimal Tibia Involve
Intraatikular / Closed Fraktur
Supracondylar Femur
J. Closed Reduksi dengan Anastesi umum per tindakan 4.000.000
k. Dibredement Fraktur Terbuka per tindakan 4.744.000
1. Discograph (1 level/ multilevel) per tindakan 4.000.000
m. Double Oesteotomy Pelvis Posterior per tindakan 4.000.000
pada Extrophy Bladder
n. Facet Block (1 Level/Multilevel) per tindakan 4.000.000
0. Fiksasi External Sederhana per tindakan 4.667.000
p. Fiksasi Internal Sederhana per tindakan 5.245.000
q. Fiksasi Internal yang Kompleks per tindakan 6.005.000
r. Foraminal Block (1 Level/Multilevel) per tindakan 4.000.000
s. Fracture Acetabulum & Pelvic -ORIF per tindakan 4.000.000
Acetabulum & Pelvic
t. Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF per tindakan 4.000.000
(TR 14)
u. Fracture Artikuler -> MIPO / ORIF per tindakan 4.000.000
Acetabulum & Pelvic
V. Fraktur Neck Humerus pada Orang per tindakan 4.000.000
Tua (>60)/ Fraktur Subtrochanter
Femur pada Orang Tua (>60)
w. Ganglion Poplitea per tindakan 4.560.000
X. Hemiarthroplasty: Metastatic Bone per tindakan 4.000.000
Disease
y. Hemiarthroplasty Bahu/ per tindakan 4.000.000
Hemiarthroplasty Fraktur Collum
Femur pada Orang Tua (>60)
jdih.kemenkeu.go.id
- 55 -

(Rupiah)
z. Skingrafting yang Tidak Luas per tindakan 4.000.000
aa. Intrasdiscal Electrohermic Therapy per tindakan 4.000.000
(ID ET) Multilevel
bb. Koreksi Disartikulasi per tindakan 4.663.000
cc. Koreksi Jari/Ring Construction per tindakan 4.000.000
(Single/Multiple) /Deformitas
dd. Liberation Joint Stiffness per tindakan 4.000.000
ee. Limb Salvage Surgery per tindakan 4.000.000
ff. Multiple Fracture Tulang Panjang- per tindakan 4.000.000
MIPO/ORIF dan Removal Implant> 1
gg. Open Biopsy: Soft Tissue per tindakan 4.000.000
hh. Open Reduction Dislokasi Panggul per tindakan 4.000.000
dengan Acetabuplasty dan Femoral
Osteomy
11. Operasi Rekonstruksi Ibu Jari pada per tindakan 4.000.000
Kaki Hallux Valgus
JJ. Oppnens Plasty Thumb Paralysis per tindakan 4.000.000
kk. ORIF: MBD per tindakan 4.320.000
11. ORIF Fracture Pelvic Simple/ ORIF per tindakan 4.000.000
Shaft Tibia/Femur/ Radius/
Ulna/Humerus Grade 3
mm. Osteomyelitis per tindakan 4.000.000
nn. Osteotomy Jari Deformities per tindakan 4.000.000
00. Palster Application Of Extremity & per tindakan 4.000.000
Spine
pp. Potong Flap per tindakan 5.373.000
qq. Reconstruction Anterior Cruciate per tindakan 4.000.000
Ligament (Anterior/ Posterior/
Lateral/ Media)
rr. Recurrent Shoulder Disclocation Repair per tindakan 4.000.000
TUBS and AMBRI
ss. Reduksi Terbuka dan Fiksasi Interna per tindakan 4.000.000
Jari Carpus Fracture/Disclocation
tt. Regional Flap per tindakan 5.348.000
uu. Rekonstruksi Instability Joint Infection per tindakan 4.000.000
vv. Rekonstruksi J ari Defect/ Contracture per tindakan 4.000.000
(Single/ Multiple)
ww. Rekonstruksi Kelainan per tindakan 4.902.000
Jari/Ekstremitas
xx. Rekonstruksi Limb Leg Inequality-Bone per tindakan 4.000.000
Lengthening Transport
yy. Rekonstruksi Neglected Case-Bone per tindakan 4.000.000
zz. Rekonstruksi Pulley Tendon per tindakan 4.000.000
(Ekstremitas Atas)
Bowstringing/ Entrapment
aaa. Rekontruksi Kontraktur per tindakan 7.088.000
bbb. Release Carpal Tunnel Syndrom per tindakan 5.081.000
Unilateral
ccc. Removal of implants (Plate Nail Screw) per tindakan 4.000.000
ddd. Repair Muscle/Tendon per tindakan 10.076.000
eee. Repair Nerve-Digital Injury per tindakan 4.000.000
(Microsurgical)
jdih.kemenkeu.go.id
- 56 -

(Rupiah)
fff. Repair Tendon J ari per tindakan 6.197.000
ggg. Repair Tendon-Extensor (Extremitas per tindakan 4.000.000
Atas) /Nail Bed/Nerve Digital
hhh. Reposisi Fixatic (Compucate) per tindakan 4.914.000
111. Reposisi Fraktur / Dislokasi dalam per tindakan 6.669.000
Nerkose
JJJ. Reposisi Terbuka & Fiksasi In terna per tindakan 4.000.000
Fraktur Tulang Panjang pada Anak/
Reposisi Terbuka & Fiksasi Interna
pada kasus fraktur Salter Harris III-IV
kkk. Reposisi Terbuka dan Fiksasi In terna per tindakan 4.000.000
Kasus Fraktur Intra Artikular pada
Anak
111. Reshaping untuk Torus/Tumor Tulang per tindakan 4.506.000
mmm. Revisi Jari/Digit Stump Oestotomy per tindakan 4.000.000
nnn.Revisi Total Knee/Shoulder per tindakan 4.000.000
Replacement
ooo. Sequesterektomy dengan Narkose per tindakan 4.888.000
ppp. Skingrafting yang Tidak Luas per tindakan 5.967.000
qqq. Tendor Transfer Ekstremitas Bawah per tindakan 4.000.000
pada Kasus Neuromuskular Anak
rrr. Total J oiny Arthroplasty / Total per tindakan 4.000.000
Knee/ Shoulder Replacement/
sss. Transfer Jari Deformity Instrinsic per tindakan 4.000.000
Muscle
3. Besar
a. Acetabuloplasty (Salter Innominate per tindakan 6.600.000
Pemberton Dega) pada Kasus Panggul
b. Alat Transverse Fusion per tindakan 6.600.000
C. Amputasi Jari (Multiple) per tindakan 6.600.000
d. Amputasi Transmedular per tindakan 6.600.000
e. Anterior Cervcal Corpectomy + Fusion per tindakan 6.600.000
(ACCF) / Anterior Cervcal Discetomy +
Fusion (ACDF)
f. Total Disc Replacement (Multilevel) per tindakan 6.600.000
g. Arthrodesis Sendi (Panggul, Wrist Ankle per tindakan 6.600.000
Triple Arthrodesis)
h. Synovectomy per tindakan 6.600.000
1. Arthrosplasty / Arthroscopy per tindakan 6.600.000
Therapeutik
J. Bony Reconnstruction pada per tindakan 6.600.000
Ekstremitas atas Anak (Misalnya
Malunion Fraktur Supracondylar
Lateral Condyle)
k. Bony Reconnstruction pada per tindakan 6.600.000
Ekstremitas Bawah Anak (Misalnya
CTEV Blount Disease Kelainan
Kongenital Malunion Fraktur)
1. Debridement And Anterior Fusion In TB per tindakan 6.600.000
Spine
m. Debridement Mayor Desloughing per tindakan 6.600.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 57 -

(Rupiah)
n. Double Oesteotomy Pelvis Anterior per tindakan 6.600.000
pada Bladder Ekstrophy
0. Koreksi CTEV / Congenital Talipes per tindakan 6.600.000
Equinovarus
p. Koreksi Tortikolis per tindakan 6.600.000
q. Laminectomy (1 level) pada Simple per tindakan 6.600.000
Spine Stenosis
r. Limb Lengthening atau Operasi per tindakan 6.600.000
Rekonstruksi pada Anak yang
Menggunakan Alat Khusus
s. Micro Endoscopic Disectomy per tindakan 6.600.000
t. Microscopic Disectomy per tindakan 6.600.000
u. Open Disectomy/ Open Disectomy per tindakan 6.600.000
Multilevel
v. Open Reduction dan Stabilisation of per tindakan 6.600.000
Spinal Fracture/Open Reduction
Dislokasi Panggul Tampa
Acetabuloplasty
w. Open Reduksi Fraktur/Diskolasi per tindakan 6.600.000
X. Pembedahan Kompartemental per tindakan 6.600.000
y. Posterior Cervical Fusion per tindakan 6.600.000
z. Posterior Lumbar Interbody Fusion per tindakan 6.600.000
(FLIF) + Posterior Stabilisation
aa. Posterolateral Fusion per tindakan 6.600.000
bb. Rekonstruksi Defek/Kelainan Tubuh per tindakan 6.600.000
Kompleks/Rekonstruksi Kontraktur
Kompleks
cc. Release Carpal Tunnel Syndrom per tindakan 6.600.000
Bilateral
dd. Replantasi per tindakan 6.600.000
ee. Skingrafting yang Luas per tindakan 6.600.000
ff. Synovectomy per tindakan 6.600.000
gg. Total Disc Replacement (Multilevel} per tindakan 6.600.000
4. Khusus
a. Amputasi Forequater / Amputasi Hind per tindakan 15.200.000
Quarter
C. Dekompresi Syaraf Tepi per tindakan 15.200.000
d. Diseksi Kelenjar Getah Bening (KGB) per tindakan 15.200.000
Pelvis
e. Eksisi Luas Radikal + Rekonstruksi per tindakan 15.200.000
f. Free Flap Surgery per tindakan 15.200.000
g. Ganti Sendi (Total Knee, HIP, Elbow) per tindakan 15.200.000
h. Grafting Pada Arterial lnsufisiensi per tindakan 15.200.000
1. Hemipelvictomi per tindakan 15.200.000
J. Koreksi Fraktur Impresif per tindakan 15.200.000
k. Koreksi Spondilitis / Koreksi Scoliosis per tindakan 15.200.000
1. Laminektomi Sederhana / Laminektomi per tindakan 15.200.000
Kompleks
m. Microsurgery per tindakan 15.200.000
n. Myocutaneus Flap/Pectoral Mayor per tindakan 15.200.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 58 -

(Rupiah)
0. Neurektomi / Neurolise per tindakan 15.200.000
p. Operasi Fraktur Kompleks (fraktur per tindakan 15.200.000
Acetabulum, Tulang Belakang,Fraktur
Pelvis)
q~ Operasi Fraktur Tripodo/Multiple per tindakan 15.200.000
Fracture
r. Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach per tindakan 15.200.000
Anterior/ Posterior
s. 23) Operasi Konvensional plexus per tindakan 15.200.000
Brakhialias / Lumbalis / Sacralis / Cranial
is/ Spinalis perifer
t. Operasi Pemasangan Traksi Cervical per tindakan 15.200.000
u. Operasi Shunting Femoralis/ per tindakan 15.200.000
Poplitea/ Ti bialis
V. Operasi Tumor Spinal Daerah per tindakan 15.200.000
Cervikal/Torakolumbal
w. Pembedahan Forequarter per tindakan 15.200.000
X. Rekonstruksi Meningokel Spina Bifida per tindakan 15.200.000
y. Replantasi per tindakan 15.200.000
z. Surgical Staging per tindakan 15.200.000
G.Bedah Plastik
1. Kecil
a. Angkat Arch Bar per tindakan 2.813.000
b. Eksisi Fibroma/ Eksisi Giant Nevus per tindakan 2.813.000
(Tampa Skin Graft)/ Eksisi Tragus
Acsesories/ Eksisi Xantelasma/
Eksisi Fistel Preauricular
C. Rekonstruksi Kelainan J ari (Polidaktil per tindakan 2.813.000
Simple)
d. Repair Fistel Urethra Pascauretroplasti per tindakan 2.813.000
e. Repair Muscle/Tendon per tindakan 2.813.000
f. Reposisi Fraktur Sederhana Os Nassal per tindakan 2.813.000
g. Terapi Sklerosing per tindakan 2.813.000
h. Trauma Jaringan Lunak Wajah per tindakan 2.813.000
Sederhana
2. Sedang
a. Debridement Dengan Skingarfting Kecil per tindakan 4.000.000
b. Ekstirpasi Tumor Jinak Lain > 5 Cm per tindakan 4.000.000
C. Fraktur Sederhana Os Nassal + Lokal per tindakan 5.002.000
d. Fraktur Sederhana Os Nassal + per tindakan 5.002.000
Narkose Umum
e. Kelaianan Jari/Ektremitas Sederhana per tindakan 5.243.000
f. Labioplasti Unilateral per tindakan 5.052.000
g. Rekons Defek/Kelainan Tubuh Yang per tindakan 4.000.000
Simple
h. Release Kontraktur per tindakan 4.000.000
1. Repair Fis tel Urethra Pascauretroplasti per tindakan 5.529.000
J. Repair Luka Robek Sederhana Pada per tindakan 5.529.000
Wajah
k. Reposisi dislokasi Temporo mandibula per tindakan 4.000.000
(TMJ)
jdih.kemenkeu.go.id
- 59 -

(Rupiah)
1. Terapi Sklerosing per tindakan 5.529.000
3. Besar
a. Amputasi Jari (Multiple) per tindakan 6.600.000
b. Debridement per tindakan 6.600.000
C. Debridement Dengan Skin Grafting per tindakan 6.600.000
Luas/ Dengan Flap
d. Debridement Pada Luka Bakar < per tindakan 6.600.000
40%/Debridement Pada Luka Bakar >
40%
e. Eksisi/Reduksi Neurofibroma per tindakan 6.600.000
Kompleks/Eksisi Heangiona Luas
f. Eksisi Chordae Hyspospadia per tindakan 6.600.000
g. Eksisi Giant Nevus + Skin Graft per tindakan 6.600.000
h. Eksisi Limfedema + Skin Graft (Charles per tindakan 6.600.000
Prosedur)
1. Fore Head Flap per tindakan 6.600.000
J. Fraktur Maksila/Zygoma per tindakan 8.256.000
k. Fraktur Rahang Sederhana per tindakan 6.600.000
1. Kontraktur + STSG per tindakan 6.994.000
m. Koreksi + Rekonstruksi Ptosis per tindakan 6.600.000
n. Labiopalatoplasti Bilateral per tindakan 7.844.000
0. Labioplasti Bilateral per tindakan 6.789.000
p. Latisimus Darsi Flap per tindakan 6.600.000
q. Operasi Mikrotia per tindakan 7.804.000
r. Palatoplasti per tindakan 7.054.000
s. Pharingoplasty per tindakan 6.600.000
t. Rekonnstruksi Koreksi per tindakan 6.600.000
Camplodactyl/ Clinidactyl
u. Rekonnstruksi Koreksi Makrodactyl per tindakan 6.600.000
V. Rekonstruksi Avulsi Kulit per tindakan 6.600.000
w. Rekonstruksi Club Hand per tindakan 6.600.000
X. Rekonstruksi Craniosinostosis per tindakan 6.600.000
y. Rekonstruksi Defek/Kelainan Tubuh per tindakan 6.600.000
Yang Kompleks
z. Rekonstruksi Defek Dengan Flap per tindakan 6.600.000
Lokal/Rekonstruksi Defek Dengan Flap
Jauh
aa. Rekonstruksi Degloving Injury per tindakan 6.600.000
bb. Rekonstruksi Duktus per tindakan 6.600.000
Lacrimalis / Stenosis Sederhana
cc. Rekonstruksi Gigantomastia per tindakan 6.600.000
dd. Rekonstruksi Kelainan Craniofacial per tindakan 6.600.000
Congenila
ee. Rekonstruksi Kelainan per tindakan 6.600.000
Mata/Kontraktur Palpebra
ff. Rekonstruksi Kontraktur Difus per tindakan 6.600.000
gg. Rekonstruksi Mammae Dengan per tindakan 6.600.000
Miocutaneus ·
hh. Rekonstruksi Meningo Encephalocele per tindakan 6.600.000
Anterior (MEA)
jdih.kemenkeu.go.id
- 60 -

(Rupiah)
11. Rekonstruksi Repair Tendon per tindakan 6.600.000
Complikata
JJ. Rekonstruksi Ring Avulsion per tindakan 6.600.000
kk. Rekonstruksi Ulkus Decubitus Dengan per tindakan 6.600.000
Flap
11. Rekonstruksi Vagina per tindakan 6.600.000
mm. Release Kontraktur+Flap/ Release per tindakan 6.600.000
Kontraktur Kompleks + STSG
nn. Release Syndacil kompleks per tindakan 6.600.000
00. Repair Luka Pada Wajah Kompleks per tindakan 6.600.000
pp. Repair Luka Pada Wajah Melibatkan per tindakan 6.600.000
Saraf Ducyus Lakrimal/Kelenjar Liur
qq. Repair Tendon Jari per tindakan 8.451.000
rr. Reposisi & Fiksasi Fraktur Tunggal per tindakan 6.600.000
Tulang Wajah/ Reposisi Fraktur
Mandibula Multiple
Multiple/Kompleks/ Reposisi Fraktur
Mandibula Sederhana
ss. Salvaging Operasi Mikro per tindakan 39.997.000
tt. Skingrafting Yang Luas per tindakan 7.988.000
uu. Skingrafting Yang Tidak Luas per tindakan 6.770.000
vv. Tram Flap per tindakan 6.600.000
ww. Trauma Kompleks Jaringan Lunak per tindakan 6.600.000
Wajah
xx. U retroplasti per tindakan 8.242.000
4. Khusus
a. Alveolar Bone Graft per tindakan 15.200.000
b. Cross Leg flap per tindakan 15.200.000
C. Fraktur Muka Multiple (Tanpa per tindakan 15.200.000
Miniplate Screw)
d. Free Flap Surgery per tindakan 36.644.000
e. Franta-Orbital Advancement pada per tindakan 20.768.000
Craniosynostosis
f. Labioplasti Bilateral per tindakan 15.200.000
g. Le-ford Advancement Surgery per tindakan 15.200.000
h. Mandibulektomi per tindakan 15.300.000
1. Orthognatic Surgery per tindakan 15.200.000
J. Rekonstruksi Telinga per tindakan 15.200.000
k. Replantasi per tindakan 36.594.000
1. Reposisi/Fiksasi Fr. Maksila & per tindakan 15.200.000
Mandibula/ Fr. Naso Orbita Edmoe
(NOE)/ Fr. Norbita
H.Bedah THT
1. Kecil
a. Belloque Tampon dalam Narkose per tindakan 3.125.000
b. Biopsi Telinga per tindakan 3.125.000
C. Biopsi Tumor Hidung, Lidah, per tindakan 3.000.000
Nasofaring THT
d. Extirpasi Polip per tindakan 3.000.000
e. Insisional Biopsi Kelenjar Leher per tindakan 3.000.000
f. Irigasi Sinus/Dawo per tindakan 3.000.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 61 -

(Rupiah)
g. Lobulaplasti (1 Telinga/2 Telinga) per tindakan 3.000.000
h. Pemasangan Grommet dengan Narkose per tindakan 3.000.000
(di luar Alkes Gromet)
1. Pemasangan Pilar per tindakan 3.000.000
Implant/ Somnoplasty
J. Revisi Parut THT per tindakan 3.000.000
k. Sinuskopi/Sinuskopi dengan Tindakan per tindakan 3.000.000
1. Somnoplasty per tindakan 3.000.000
m. Turbinoplasty per tindakan 3.000.000
2. Sedang
a. Adenoidektomi per tindakan 4.000.000
b. Caldwell Luc Anthrostomi per tindakan 5.894.000
C. Eksisi Ca Laring dengan Laser per tindakan 4.000.000
d. Eksplorasi Abses Parafaringeal/ Abses per tindakan 4.000.000
Mandibula
e. Eksplorasi Kista Branchial / Kista per tindakan 4.000.000
Ducturs Triglosus /Tiroid
f. Eksplorasi Nasofaring per tindakan 4.000.000
g. Eksterpasi Fistel Preaurikuler per tindakan 4.634.000
h. Ekstirpasi Papiloma per tindakan 4.000.000
1. Ekstirpasi Tumor Jinak Sinonasal Oral per tindakan 4.000.000
Cavity
J. Extirpasi Polip Cavum Nasi per tindakan 4.664.000
k. Ethmoidektomi (Intaranasal) per tindakan 4.000.000
1. Labioplasti Unilateral per tindakan 4.000.000
m. Laringgofisure per tindakan 4.000.000
n. Laringoskopi dengan Ekstirpasi per tindakan 4.000.000
0. Meatoplasti per tindakan 4.000.000
p. Opearsi Laringcopi Biopsi per tindakan 4.000.000
q. Pemasangan Pipa Shepard per tindakan 4.375.000
r. Pemasangan T Tube per tindakan 4.375.000
s. Pembukaan lubang hidung THT per tindakan 4.375.000
t. Regional Flap per tindakan 4.375.000
u. Septum Reseksi per tindakan 4.375.000
v. Skingrafting Tidak Luas THT per tindakan 4.375.000
w. Tonsilektomi per tindakan 5.499.000
X. Tonsilo Adenoidectomi per tindakan 4.375.000
y. Tracheostomi per tindakan 4.375.000
z. Trakestomi dengan Penyulit per tindakan 4.375.000
aa. Turbinektomi per tindakan 4.864.000
3. Besar
a. Angiofibroma Nasofaring per tindakan 6.500.000
b. Bronschoscopy per tindakan 6.600.000
C. BSEF/FESS 1: Mini per tindakan 6.600.000
d. BSEF /FESS 2: Mini+Maksila/etmoid per tindakan 6.600.000
e. Dekompresia Fasialis per tindakan 6.600.000
f. Eksplorasi Abses Multiple THT per tindakan 6.600.000
g. Eksplorasi Kista Branchial, Kista per tindakan 6.600.000
Ductus Tiroglosus, Kista Tiroid
h. Trancheostomi per tindakan 6.600.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 62 -

(Rupiah)
1. Wide Eksisi Tumor Tonsil Orofaring per tindakan 6.600.000
J. Ekstirpasi Preaurikuler Fistel , Tumor per tindakan 6.600.000
Jinak Kel Liur THT
k. Tonsilo Edenoidectomi per tindakan 6.600.000
1. Esophagoscopy per tindakan 6.600.000
m. Ethmoidektomi (Intranasal) per tindakan 6.600.000
n. Fare Head Flap per tindakan 6.600.000
0. Faringotomi per tindakan 6.600.000
p. Forehead Flap THT per tindakan 6.600.000
q. Hemiglosektomi THT per tindakan 6.600.000
r. Konkoplasti per tindakan 6.600.000
s. Labiopalatoplasti Bilateral per tindakan 6.600.000
t. Laringo Fisur / Eksplorasi Laring per tindakan 6.600.000
u. Ligasi A. Karotis Eksterna per tindakan 6.600.000
v. Maksilektomi Partialis per tindakan 6.600.000
w. Mandibulektomi Parsial THT per tindakan 6.600.000
X. Mastoidektomi Radikal/ Sederhana per tindakan 6.600.000
y. Miringoplasti per tindakan 6.600.000
z. Neuroktomi Saraf Vidian per tindakan 6.600.000
aa. Otoplasty THT per tindakan 6.600.000
bb. Panendoskopi (Eksplorasi NF per tindakan 6.600.000
Laringoskopi Esofagoskopi Bronkoskopi
dengan Biopsi
cc. Parotidektomi per tindakan 6.600.000
dd. Pemasangan Pipa Shepard per tindakan 6.600.000
ee. Pemasangan T Tube per tindakan 6.600.000
ff. Pharyngeal Flap per tindakan 6.600.000
gg. Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) per tindakan 6.600.000
hh. Regional Flap Tidak Luas THT, Flap per tindakan 6.600.000
luas THT
11. Rekonstruksi Fraktur Rahang THT per tindakan 6.600.000
JJ. Rekonstruksi Kontraktur Kompleks per tindakan 6.600.000
kk. RF Dasar Lidah THT per tindakan 6.600.000
11. Rinoplasty THT per tindakan 6.600.000
mm. Rinotomi Lateralis per tindakan 6.600.000
nn. Septoplasti per tindakan 6.600.000
00. Septum Reseksi per tindakan 6.600.000
pp. Tindakan Pharyngeal Flap per tindakan 6.600.000
qq. Tiroidektomi THT per tindakan 6.600.000
rr. Tonsilo Edenoidectomi per tindakan 6.600.000
ss. Trancheostomi per tindakan 6.600.000
tt. Wide Eksisi Tumor Tonsil Orofaring per tindakan 6.600.000
4. Khusus
a. Bedah Sinus Endoskopik Fungsional per tindakan 15.200.000
BSEF/FESS 3: Mini+Frontal/Sfenoid
b. BSEF/FESS 4: Mini+ per tindakan 15.200.000
Maksila/ Etmoid +Frontal/ Sfenoid
C. BSEF /FESS Lanjut: Ekstirpasi Tumor per tindakan 15.200.000
Penutupan defek intracranial
d. Eksisi Angiofibroma Nasofaring per tindakan 15.200.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 63 -

(Rupiah)
e. Fungsional Endoscopy Sinus Surgery per tindakan 15.200.000
(FESS)
f. G losektomi Total per tindakan 15.200.000
g. Kanaloplasti/Penggangkatan Massa per tindakan 15.200.000
Tulang
h. Laringektomi per tindakan 15.200.000
1. Maksilektomi Totalis per tindakan 15.200.000
J. Mastoidektomi Radikal per tindakan 15.200.000
k. Mastoidektomi Radikal dengan Penyulit per tindakan 15.200.000
1. Myocutaneus Flap/Pectoral Mayor per tindakan 15.200.000
m. Radikal Neck Desection per tindakan 15.200.000
n. Rekonstruksi Fraktur muka dengan per tindakan 15.200.000
Plate Screw THT / Rekonstruksi Hidung
dengan Defek THT
0. Rekonstruksi Mandibula THT / per tindakan 15.200.000
Rekonstruksi Telinga (Tahap 1 /
Tahap 2)
p. Rinoplasty dengan Augmentasi Tulang per tindakan 15.200.000
Rawan THT
q. Rinotomi Lateralis per tindakan 15.200.000
r. Septorinoplasty THT per tindakan 15.200.000
s. Stapedektomi per tindakan 15.200.000
t. Temporal Bone Resection per tindakan 15.200.000
u. Timpano Plastik per tindakan 15.200.000
v. Tindakan Dekompresi Fasialis per tindakan 15.200.000
I. Bedah U rologi
1. Kecil
a. Cabut DJ Stent per tindakan 2.813.000
b. Meatoplasti per tindakan 2.813.000
C. Operasi Hydrokel per tindakan 2.813.000
d. Vasektomi dengan Narkose per tindakan 2.903.000
2. Sedang
a. Biopsi Ginjal Perkutan per tindakan 4.350.000
b. Biopsi Prostat per tindakan 4.146.000
C. Biopsi Testis per tindakan 4.340.000
d. Hidrokel per scrotal per tindakan 4.350.000
e. Meatotomi per tindakan 4.146.000
f. Operasi Priapismus (Prosedur Winter) per tindakan 4.350.000
g. Orchidektomi/ Orchidektomi per tindakan 4.350.000
Subkapsuler
h. Pasang Kateter Tenckhoff untuk CAPD per tindakan 4.350.000
1. Sirkumsisi dengan Phymosis per tindakan 4.350.000
J. Sistokopi, Sistoskopi ODS per tindakan 4.350.000
k. Sistostomi Perkutan, Sitostomi Terbuka per tindakan 4.350.000
1. Spermatokelektomi per tindakan 4.350.000
m. Urettroskopi/Uretrosistoskopi per tindakan 4.350.000
n. Varikokelektomi (Palomo) per tindakan 4.350.000
o. Vesicolithomi/ Sectio Alta per tindakan 4.350.000
3. Besar
a. Anastomosis End to End Ureter per tindakan 6.600.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 64 -

(Rupiah)
b. Biopsi Ginjal Terbuka per tindakan 6.600.000
C. Deroofing/ U nroofing Kista per tindakan 6.600.000
d. Divertikulektomi per tindakan 8.696.000
e. Divertikulum Uretra per tindakan 6.600.000
f. Drainage Periureter per tindakan 6.600.000
g. Eksisi Chodee, Webbed Penis per tindakan 6.600.000
h. Ekstraksi Batu per tindakan 6.600.000
1. Enukleasi Kista Ginjal per tindakan 8.776.000
J. Evakuasi Bekuan Darah (Clot) per tindakan 6.600.000
k. Fistula Eterovesika per tindakan 8.775.000
1. Fistulektomi/ Repair Fis tel U retra per tindakan 6.600.000
m. Hidrokel per Inguinal/ Ligasi Tinggi per tindakan 6.600.000
n. lnsersi DJ Stent per tindakan 6.600.000
0. Internal U rethrotomi per tindakan 7.329.000
p. Johanson, Johanson I per tindakan 6.600.000
q. Koreksi Priapismus per tindakan 6.600.000
r. Laparatomi Eksplorasi per tindakan 6.600.000
s. Litroti pasi / Litotri psi per tindakan 7.088.000
t. MMK/Sling Uretra per tindakan 6.600.000
u. Nefropeksi / Renopeksi per tindakan 6.600.000
V. Nefropexie per tindakan 7.898.000
w. Nefrostomi per tindakan 7.898.000
x. Nefrostomi Terbuka/Permanen per tindakan 6.600.000
y. Open Renal Biopsi per tindakan 6.600.000
z. Operasi Peyronie per tindakan 7.898.000
aa. Operasi Repair Bull Trauma per tindakan 6.600.000
bb. Orchidektomi Ligasi Tinggi per tindakan 6.974.000
cc. Orchidektomi Subkapsuler per tindakan 6.500.000
dd. Orchidopexi per tindakan 7.135.000
ee. Orkhidektomi Extended per tindakan 6.600.000
ff. Penektomi per tindakan 6.832.000
gg. Penektomi Parsial per tindakan 6.600.000
hh. Pielolitotomi per tindakan 6.600.000
11. Prostatektomi Retropubik per tindakan 7.836.000
JJ. Prostatektomi Terbuka, Prostatektomi per tindakan 6.600.000
Terbuka dan Sectio Alta
kk. Psoas Histch/Boari Flap per tindakan 8.184.000
11. Pyelolithototomi per tindakan 7.679.000
mm. Pyeloplasty per tindakan 7.891.000
nn. Rekontruksi Blassemeck/Bladder Neck per tindakan 7.898.000
00. Rekontruksi Vesika per tindakan 7.898.000
pp. Repair Fistel Vesikokutan per tindakan 6.600.000
qq. Reparasi Fistula Vesiko Vaginal per tindakan 8.206.000
rr. Reseksi Partial Vesika per tindakan 8.183.000
ss. Reseksi Reduksi per tindakan 9.044.000
tt. Sistoplasti Reduksi per tindakan 9.091.000
uu. Skrotoplasti per tindakan 6.600.000
vv. Spermatocele per tindakan 6.600.000
ww. Torsio Testis per tindakan 6.600.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 65 -

(Rupiah)
xx. TVP/TMP per tindakan 6.600.000
yy. U retero Sigmoidostomi per tindakan 8.894.000
zz. U retero U reterostomi per tindakan 8.957.000
aaa. Ureterocutanneostomi per tindakan 8.956.000
bbb. Ureterolithotomi per tindakan 9.039.000
ccc. Ureterolithotomi proksimal per tindakan 6.600.000
ddd. U reterolysis per tindakan 6.600.000
eee. Ureterostomi per tindakan 6.600.000
fff. Urethrektomi per tindakan 8.647.000
ggg. Vasografi per tindakan 6.600.000
hhh. Vericocele / Palomo per tindakan 6.600.000
...
111. Vesicolithotomi (Sectio Alta) per tindakan 6.600.000
4. Khusus
a. Adrenalektomi Abdominotorakal per tindakan 15.200.000
b. Bladder Neek Incision per tindakan 15.200.000
C. Diseksi KGB Pelvis per tindakan 15.200.000
d. Divertikulektomi Vesika per tindakan 15.200.000
e. Epidimovasostomi/ per tindakan 15.200.000
Epididimovasostomi
f. Explorasi Testis Mikro Surgery per tindakan 15.200.000
g. Extended Pyelolithektomi (Gilverne) per tindakan 15.200.000
h. Horsesche Kidney Koreksi per tindakan 15.200.000
1. Heal Condoit (Bricker)/ Operasi per tindakan 15.200.000
J. Limfadenektomi Ileoinguinal, per tindakan 15.200.000
Limfadenektomi Retroperitoneal
k. Longitudinal Nefrolithotomi (Kadet) per tindakan 15.200.000
1. Mikrosurgen Ligasi Vena Spermatika per tindakan 15.200.000
m. Nefrektomi Partikal/partial per tindakan 15.200.000
n. Nefro U reterektomi per tindakan 15.200.000
0. Nefrostomi Percutan per tindakan 15.200.000
p. Percutaneous Nephrolithostripst (PNCL) per tindakan 15.200.000
q. Radikal Cystektomi per tindakan 15.200.000
r. Radikal Nefroktomi per tindakan 15.200.000
s. Radikal Prostatektomi per tindakan 15.200.000
t. Rekontruksi Renovaskuler per tindakan 15.200.000
u. Repair Vesico Vagina Fistel Complex per tindakan 15.200.000
V. RPLND per tindakan 15.200.000
w. TUR Prostat per tindakan 15.200.000
X. TUR Tumor Buli - Buli per tindakan 15.200.000
y. Uretetoneo Cystosthomi per tindakan 15.200.000
z. Uretroplasty per tindakan 15.200.000
aa. URS per tindakan 15.200.000
J. Bedah Vaskuler
1. Kecil
a. Debridement Ulang per tindakan 3.125.000
Vaskuler /Debridement dengan
Amputasi Mayor
b. Ekstirpasi Fibroma per tindakan 3.125.000
C. Fasciotomi per tindakan 3.125.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 66 -

(Rupiah)
d. Flebektomi per tindakan 3.125.000
e. Reapir Komplikasi AV Shunt per tindakan 3.125.000
f. Rekonstruksi Vaskuler Sederhana per tindakan 3.125.000
g. Trombektomi/Lysis dengan Catheter per tindakan 3.125.000
For Vein
2. Sedang
a. Eksplorasi Abses Multiple per tindakan 4.375.000
3. Besar
a. Operasi Tumor Pembuluh Darah per tindakan 6.600.000
b. Skin Laser Treatment per tindakan 6.600.000
C. Splenektomi per tindakan 6.600.000
4. Khusus
a. Aneurisma Aorta per tindakan 15.200.000
b. Arteri Carotis, Arteri Renalis Stenosis per tindakan 15.200.000
C. Cimino per tindakan 15.200.000
d. Graf Vena Membuat A Vistula per tindakan 15.200.000
e. Grafting Pada Arterial Insufisiensi per tindakan 15.200.000
f. Operasi Vaskuler Teknik Operasi per tindakan 15.200.000
Khusus
g. Pasang Akses Port Celsite per tindakan 15.200.000
h. Penyakit Pembuluh Darah Perifer per tindakan 15.200.000
1. Shunting Femoralis, Shunting per tindakan 15.200.000
Poplitea/Tibialis, Shunting Splenorea
J. Simpatektomi per tindakan 15.200.000
k. Solonektomi per tindakan 15.200.000
1. Tumor Pembuluh Darah per tindakan 15.200.000
K. Bedah Paru/Thorax
1. Sedang
a. Rewiring Sternum per tindakan 4.375.000
b. Tracheostomi per tindakan 4.375.000
2. Khusus
a. Air Plumbage per tindakan 25.752.000
b. Dikortikasi per tindakan 25.752.000
C. Lobektomi per tindakan 25.752.000
d. Muscle Plombage per tindakan 25.752.000
e. Omentumpexi per tindakan 25.752.000
f. Pnemonektomi per tindakan 25.752.000
g. Reseksi Trachea per tindakan 25.752.000
h. Segmentektomi per tindakan 25.752.000
1. Slevece Lo bektomi per tindakan 25.752.000
J. Torakoplasty per tindakan 25.752.000
k. Trakeoplasi per tindakan 25.752.000
L. Bedah Saraf
1. Biopsi Saraf Kutaneus / Otot per tindakan 15.200.000
2. Blok Saraf Tepi per tindakan 15.200.000
3. Complicated Functional Neuro
a. Stereotaxy Sederhana per tindakan 15.200.000
b. Percuteneus Kordotomi per tindakan 15.200.000
C. P. Paraverteb/Visceral Blok per tindakan 15.200.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 67 -

(Rupiah)
4. Dekompresi Syaraf Tepi per tindakan 15.200.000
5. Ekstipasi Tumor Scalp/ Cranium per tindakan 15.200.000
6. Fusi Korpus Vertebra Approach Anterior/ per tindakan 15.200.000
Vertebra Approach Posterior
7. Koreksi Impresif Fraktur Sederhana per tindakan 15.200.000
8. Kranioplasti/Koreksi Fraktur per tindakan 15.200.000
9. Kraniotomi/Trepanasi Konvensional per tindakan 15.200.000
10. Kraniotomi+Bedah Mikro / per tindakan 15.200.000
Kraniotomi +Endoskopi
11. Laminektomi per tindakan 15.200.000
12. Neuroktomi/ Neurolise per tindakan 15.200.000
13. Neuroplasti/ Anastomosis/Eksplorasi
a. Plexus Brakhialis / Lumbalis Sacralis per tindakan 15.200.000
b. N. Cranialis / Spinalis Perifer per tindakan 15.200.000
14. Pemasangan Fiksasi Interna per tindakan 15.200.000
15. Pemasangan Pintasan VA/VP Shunt per tindakan 15.200.000
16. Pemasangan Traksi Cervical/Pemasangan per tindakan 15.200.000
Halovest
1 7. Punksi Cairan Otak per tindakan 15.200.000
18. Rekonstruksi Meningokel Kranial: per tindakan 15.200.000
a. Kranial (Anterior/ Posterior) per tindakan 15.200.000
b. Spinal Bifida per tindakan 15.200.000
19. Simple Functional N Surgery per tindakan 15.200.000
a. Percutaneus Rhizotomy/PRGR per tindakan 15.200.000
b. Percutaneus Facet Denevation per tindakan 15.200.000
20. Tumor Spinal Daerah Cervikal, per tindakan 15.200.000
Kraniospinal, Torakolumbal
21. Ventrikulostomi/VE Drainage per tindakan 15.200.000
M. Bedah Gigi dan Mulut
1. Kecil
a. Alveolectomi per tindakan 3.125.000
b. Apek Reseksi (Gigi) per tindakan 3.125.000
C. Enucleatie Kista per tindakan 3.125.000
d. Excohliasi per tindakan 3.125.000
e. Extirpasi Tumor per tindakan 3.125.000
f. Fistulectomi per tindakan 3.125.000
g. Frenectomi, Gingivectomy, per tindakan 3.125.000
Operculectomy
h. Insisi Mucocele per tindakan 3.125.000
1. Marsupialisasi Ranula per tindakan 3.125.000
J. Odentectomy >2 Elemen dengan per tindakan 3.125.000
Narkose
k. Pencabutan Gigi dan dengan per tindakan 3.125.000
Komplikasi
1. Penutupan Oroantral Fistula per tindakan 3.125.000
m. Sequesterctomy dengan Narkose per tindakan 3.125.000
2. Sedang
a. Extirpatie Plunging Ranula per tindakan 4.375.000
b. Reposisi Fixatie / Compucate per tindakan 4.375.000
C. Tindakan Block Resectie per tindakan 4.375.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 68 -

(Rupiah)
3. Besar
a. Arthroplasty per tindakan 6.600.000
b. Condylotomy Mandibula per tindakan 6.600.000
C. Reposisi Fraktur Rahang Simple per tindakan 6.600.000
d. Resectie Rahang per tindakan 6.600.000
N.Bedah Jantung
1. Khusus
a. Absebt Pulmonary Valve Syndrome per tindakan 74.000.000
Repair/dengan atau tanpa MOF/CABG
High Risk/Operasi Mitra! Valve Repair
(MVR) / Atrial Valve Repair (AVR) / Aortic
Repair+ PS
b. Adult Complex per tindakan 90.000.000
Repair/ Operation/ Alcapa Repair +
MOF / Off Pump/ Aneurysmectomy /
Arterial Switch Operation/AVR-MVR +
MOF/CABG + MVR/CABG +
AVR/Congenital Heart Complex
Repair /Damuskez/Noorwood
Operation/ Senning Operation/TVR/ AV
Replacement + MV Repair + TV
Repair /Repair L' etage Ventrikuler
C. ALPACA Repair/AP Window+MOF/ per tindakan 61.500.000
AVSD Repair/BCPS On Off Pump+
MOF/Coarctasio Aorta+MOF
d. AP Window/ ASD Primum/Extirpasi per tindakan 52.500.000
Tumor Tanpa Komplikasi/Repair
PAPVD
e. ASD Closure + PFO Creation + TV per tindakan 52.000.000
Repair (TAP DE VEGA)
f. ASD+MOF/CABG/Total Koreksi+AV per tindakan 60.000.000
Repair/PV Repair/Total Koreksi TOF +
PDA Ligasi/Ligasi Ventricle Duuct
g. ASD+ Reseksi Infudibular per tindakan 56.000.000
h. AV Replacement (AVR) per tindakan 81.000.000
1. BCPS + Ligasi BT Shunt per tindakan 48.000.000
J. BCPS + PA Banding per tindakan 39.500.000
k. BCPS + PDA Ligasi per tindakan 48.300.000
1. BCPS Bilateral + Mitra! Cleft Repair per tindakan 48.500.000
m. BCPS On Pump atau Off Pump/Repair per tindakan 47.500.000
Fistula Coroner/ Repair Vascular Ring
n. Bentall/Ross Procedure/Eksisi Sub per tindakan 99.000.000
Aortic Stenosis + VSD Closure + PDA
Ligasi + Epicardial PPM/Truncus
Arteriousus Repair/ Rastelli With
Contegra/Operasi Jantung Terbuka
dengan Dua Katup dan Pacu Jantung
Temporer
0. Brock + BT Shunt/ ASD Closure + PDA per tindakan 50.000.000
Ligasi
p. Brock/BT Shunt/Coarctasio Aorta/PA per tindakan 37.000.000
Banding/ Sling/ Unifokalisasi
jdih.kemenkeu.go.id
- 69 -

(Rupiah)
q. BT Shunt + Ligasi MAPCA per tindakan 44.800.000
r. CABG + DVR per tindakan 100.000.000
s. CABG Lima + Repair Aneurysme Artery per tindakan 82.000.000
Coroner
t. CABG Lima+ TV Repair/TAP DE VEGA per tindakan 130.000.000
+ TPM + PPM/Endovasculer Stent Aorta
u. Chest Re Open Rekonstruksi per tindakan 18.000.000
V. Coartasio Aorta Repair+PDA Ligasi+PA per tindakan 39.100.000
Banding
w. Debridement/Embolisasi per tindakan 16.000.000
Sederhana/ Operasi Jantung
Tertutup/Percutan Transluminal
Angioplasty (PTA)/Trans Arteri Infusion
(TAI)
X. Ebstein (TV) Anomali Repair/TAPVD per tindakan 66.000.000
y. Embolektomi (Through per tindakan 16.500.000
Toracotomi) / Pleurodesis / Redo
Operation For Stop
Bleeding /Thoracotomi
z. Epicardial Permanen Pace Maker per tindakan 41.500.000
(Microny) /PDA = MOF /Pengangkatan
Embolusi ((Device Embolusi) dengan
CPB)/PS Repair
aa. Intra Aortic Baloon Pump (IABP) per tindakan 23.400.000
bb. Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu per tindakan 82.945.000
Jantung Temporer
cc. Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu per tindakan 32.000.000
Jantung Temporer/Penutupan PDA
tanpa Pembedahan dengan
Menggunakan Device ADO /Plug
Ocluder /PDA + PA
Banding/ Corangiography + IABP (Intra
Aortic Ballon Pump)
dd. Operasi Jantung Terbuka dengan Satu per tindakan 72.000.000
Katup dan Pacu Jantung
Temporer/TOF+MOF
ee. Operasi Jantung Terbuka Dua Katup per tindakan 180.000.000
ff. Operasi Jantung Terbuka Satu Katup per tindakan 138.100.000
gg. Operasi Jantung Terbuka Standar / ASD per tindakan 87.945.000
hh. Operasi Jantung Terbuka per tindakan 53.500.000
Standar /VSD / ASD Closure + Reseksi
Infudibulum + Transanular
Patch/Repair Left Ventricle Out Flow
Track + VSD Closure
11. Operasi Jantung Tertutup/PDA per tindakan 57.355.000
JJ. PDA Ligasi per tindakan 19.000.000
kk. Penutupan ASD tanpa Pembedahan per tindakan 46.000.000
dengan Menggunakan Device
(ASO)/Penutupan PFO tanpa
Pembedahan dengan Device (PFO
Ocluder)/PTA Carotis dengan Stent
jdih.kemenkeu.go.id
- 70 -

(Rupiah)
11. PS 1 ½ Ventrikular Repair/RVOT per tindakan 57.000.000
Repair/ AVR + VSD Closure + ASD
Closure
mm. Pulmonal Valve Replacement per tindakan 69.000.000
nn. Redo BT Shunt/Redo PS Repair/VSD + per tindakan 60.500.000
PS Repair
00. Tindakan CABG per tindakan 101.650.000
pp. Tindakan MVR/ AVR per tindakan 140.250.000
qq. TOF Low Risk/ ASD Closure + MV per tindakan 55.000.000
Repair/ Cleft Repair /VSD + PDA
Division + Coarctasio Repair /VSD
Closure+ AV Repair/MV Repair
rr. VSD Closure + Reroute PAPVD + TV per tindakan 64.000.000
Repair
ss. VSD+MOF (<10 Hari Perawatan) per tindakan 63.500.000
O.One Day Care (ODC) Bedah Umum
1. Paket A per tindakan 4.200.000
2. Paket B per tindakan 5.940.000
3. Paket C per tindakan 10.200.000
VI. PELAYANAN REHABILITASI MEDIS

A. Psikoterapi
1. Tindakan Kecil
a. Asuhan Keperawatan Pasien Jiwa per tindakan 113.000
Gelandangan Hari 1
b. Psikoterapi Kelompok per tindakan 90.000
C. Asuhan Keperawatan Gaduh Gelisah per tindakan 122.000
d. Psikoterapi Supportif (Psikiatri) per tindakan 90.000
e. Psikoterapi Perilaku (Psikiatri) per tindakan 90.000
f. Psikoterapi Terpadu (Psikiatri) per tindakan 90.000
g. Asessment Gangguan pada per tindakan 90.000
Anak/Remaja
h. Asessment Gangguan pada Lansia per tindakan 99.000
1. Psikoterapi Keluarga (Psikiatri) per tindakan 90.000
J. Psikoterapi Marital per tindakan 94.000
B. Fisioterapi
1. Tindakan Sedang
a. Terapi Manipulasi Ekstremitas per tindakan 65.000
b. Terapi Manipulasi Spinal per tindakan 90.000
C. Manual Lymph Drainage Vodder per tindakan 97.500
C. Psikosomatis
1. CBT (Terapi Kognisi Perilaku) per tindakan 120.000
2. Intervensi Tubuh dan Pikiran per tindakan 120.000
D. Psikologi Klinis
1. Pemeriksaan Psikologis
a. Pemeriksaan psikologis dasar per pemeriksaan 75.000
(observasi, wawancara)
b. Pemeriksaan psikologis lanjutan per pemeriksaan 125.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 71 -

(Rupiah)
2. In tervensi Psikologi
a. Psikoedukasi
b. Konseling Individu
C. Psikoterapi Individu
1) Kecil (supportive, Behaviour, Play per tindakan 80.000
Therapy, Modifikasi Perilaku,
Psychodynamic,PFA)
2) Sedang (CBT, Brief, Kognitif, per tindakan 135.000
Transpersonal, Relaksasi, Solution
Focused Therapy, Humanistik,
Hynotherapy)
3) Besar ( Integrative psychotherapy, per tindakan 180.000
Neuropsychology)
d. Terapi Kelompok per orang 55.000
e. Terapi Keluarga ( family systemic per tindakan 150.000
therapy, marital counseling)
3. Tes Kecerdasan
a. Sederhana per pemeriksaan 90.000
b. Sedang per pemeriksaan 175.000
C. Kompleks per pemeriksaan 300.000
4. Tes Kepribadian per pemeriksaan
C. Kompleks per pemeriksaan 375.000
5. Tes Potensi Psikopatologi per pemeriksaan 400.000
6. Tes Potensi Khusus Lainnya per pemeriksaan 500.000
a. Tes Kecerdasan per tindakan 100.000
b. Tes Kepribadian per tindakan 100.000
C. Tes Bakat dan Minat per tindakan 100.000
7. Pemeriksaan Psikologis untuk kepentingan
hukum dan atau saksi ahli
C. Kompleks per pemeriksaan 1.000.000
8. Manajemen Psikologis Rehab Psikososial per pemeriksaan 250.000
E. Terapi Wicara
1. Assestmen Gangguan Memori/Bahasa per tindakan 75.000
2. Assestmen Gangguan Wicara/ Artikulasi per tindakan 75.000
3. Assestmen Gangguan Suara per tindakan 65.000
4. Assestmen Gangguan Irama Kelancaran per tindakan 65.000
5. Assesmen gangguan Menelan per tindakan 75.000
F. Terapi Okupasi
1. Terapi Pengajaran Study (motorik halus, per tindakan 60.000
motorik kasar, kognisi, dan persepsi.
jdih.kemenkeu.go.id
- 72 -

(Rupiah)
2. Terapi Modifikasi pekerjaan per tindakan 60.000
3. Terapi adaptasi lingkungan per tindakan 60.000
4. Edukasi pasien dan keluarga per tindakan 60.000
G. Ortotik Prostetik Dewasa
1. Tindakan Kecil
a. Soft Collar Modifikasi/ Alat Spalak per tindakan 248.000
Leher
b. Cervical Collar Semi Rigid per tindakan 318.000
C. Clavicula Sling per tindakan 257.000
d. Shoulder/ Axilla Sling Single 173.000
e. Shoulder/ Axilla Sling Double 284.000
f. Knuckle Bender Single per tindakan 354.000
g. Knuckle Bender Double per tindakan 578.000
h. Medial Arch Support (1 buah) Single per tindakan 72.000
1. Medial Arch Support (1 buah) Double per tindakan 119.000
J. Donat Heel (1 buah) Single per tindakan 66.000
k. Donat Heel (1 buah) Double per tindakan 104.000
1. Hallux Valgus Splint (1 buah) Single per tindakan 69.000
m. Hallux Valgus Splint (1 buah) Double per tindakan 105.000
n. Finger Splint per tindakan 87.000
0. Medial Wedengane Single per tindakan 72.000
p. Medial Wedengane Double per tindakan 119.000
q. Assesmen per tindakan 36.000
r. Revisi Ringan per tindakan 45.000
s. Revisi Sedang per tindakan 105.000
2. Tindakan Sedang
a. Thomas Cervical Collar/ Rigid per tindakan 464.000
b. Philadelphia/ Modifikasi per tindakan 464.000
C. Cock Up Splint Single per tindakan 1.800.000
d. Cock up Splint Double per tindakan 2.500.000
e. Dynamic Cock Up Splint Single per tindakan 1.800.000
f. Dynamic Cock Up Splint Double per tindakan 2.500.000
g. AFO Single per tindakan 970.000
h. AFO Double per tindakan 1.600.000
1. Sternal Occipital Mandibular per tindakan 777.000
Immobilizer/ SO MI
J. Cervical Thoracic Orthosis / CTO per tindakan 777.000
k. LSO FE/ Chair Back per tindakan 1.320.000
1. Thoracolumbosacral Orthosis /TLSO F per tindakan 1.320.000
(Jewett)
m. TLSO FE/Knight Taylor per tindakan 710.000
n. TLSO FER Cow Horn per tindakan 1.400.000
0. Elbow Splint Single per tindakan 1.500.000
p. Elbow Splint Double per tindakan 2.750.000
q. Aero Splint Single per tindakan 1.500.000
r. Aero Splint Double per tindakan 1.817.000
s. Knee Orthosis / Modifikasi Single per tindakan 1.685.000
t. Knee Orthosis/Modifikasi Double per tindakan 2.897.000
u. Hemi Spica Single per tindakan 449.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 73 -

(Rupiah)
V. Hemi Spica Double per tindakan 888.000
w. Prothesa J ari Single per tindakan 1.070.000
x. Prothesa J ari Double per tindakan 1.830.000
y. Revisi Berat per tindakan 143.000
3. Tindakan Besar
a. Boston Brace per tindakan 3.960.000
b. Milwaukee Brace per tindakan 3.935.000
C. MSO plastik per tindakan 3.608.000
d. HKAFO Single per tindakan 6.134.000
e. HKAFO Double per tindakan 3.131.000
f. KAFO Single per tindakan 5.331.000
g. KAFO Double per tindakan 1.619.000
h. Patella tendon Bearing /PTB Brace per tindakan 2.768.000
Single
1. PTB Brace Double per tindakan 1.500.000
J. Shoulder Disart. Prothese Single per tindakan 2.500.000
k. Above Elbow Prothesa Single per tindakan 5.348.000
1. Above Elbow Prothesa Double per tindakan 9.147.000
m. Elbow Disarticulation Single per tindakan 4.619.000
n. Elbow Disarticulation Double per tindakan 3.572.000
0. Below Elbow Prothesa Single per tindakan 6.048.000
p. Below Elbow Prothesa Double per tindakan 2.601.000
q. Wrist Disarticulation Single per tindakan 4.413.000
r. Wrist Disarticulation Double per tindakan 6.266.000
s. Knee Disarticulation Single per tindakan 1.629.000
t. Knee Disarticulation Double per tindakan 2.732.000
u. Hip Disarticulation Prothesa Single per tindakan 2.103.000
V. PTB Thigh Corset Single per tindakan 3.870.000
w. PTB Thigh Corset Double per tindakan 6.048.000
X. PTB Prothesa Single per tindakan 2.601.000
y. PTB Prothesa Double per tindakan 4.413.000
z. Above Knee Prothesa Single per tindakan 6.266.000
aa. Chopart Prothesa Single per tindakan 1.629.000
bb. Chopart Prothesa Double per tindakan 2.732.000
cc. Syme Prothesa Single per tindakan 2.103.000
dd. Syme Prothesa Double per tindakan 3.870.000
H. Ortotik Prostetik Anak
1. Tindakan Kecil
a. Soft Collar Modifikasi per tindakan 204.000
b. Cervical Collar Semi Rigid per tindakan 251.000
C. Tennis Elbow per tindakan 125.000
d. Clavicula Sling per tindakan 234.000
e. Shoulder/ Axilla Sling Single per tindakan 168.000
f. Shoulder/ Axilla Sling Double per tindakan 276.000
g. Cock Up Splint Single per tindakan 491.000
h. Cock Up Splint Double per tindakan 822.000
1. Dynamic Cock Up Splint Single per tindakan 575.000
J. Dynamic Cock Up Splint Double per tindakan 965.000
k. Knuckle Bender Single per tindakan 350.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 74 -

(Rupiah)
1. Knuckle Bender Double per tindakan 570.000
m. Wrist Splint Single per tindakan 216.000
n. Wrist Splint Double per tindakan 350.000
0. Wrist & Thumb Splint Single per tindakan 242.000
p. Wrist & Thumb Splint Double per tindakan 392.000
q. Thumb Splint Single per tindakan 200.000
r. Thumb Splint Double per tindakan 323.000
s. Back Slab Single per tindakan 669.000
t. Back Slab Double per tindakan 1.116.000
u. AFO Single per tindakan 300.000
V. AFO Double per tindakan 825.000
w. Medial Arch Support (1 ps) Single per tindakan 72.000
X. Medial Arch Support (1 ps) Double per tindakan 119.000
y. Donat Heel (1 ps) Single per tindakan 66.000
z. Donat Heel (1 ps) Double per tindakan 104.000
aa. Hallux Valgus Splint (1 ps) Single per tindakan 68.000
bb. Hallux Valgus Splint (1 ps) Double per tindakan 105.000
cc. Dennis Brown Splint Single + Sepatu per tindakan 999.000
dd. Finger Splint per tindakan 56.000
ee. Medial Wedengane Single per tindakan 72.000
ff. Medial Wedengane Double per tindakan 119.000
2. Tindakan Sedang
a. Thomas Cervical CollarI Rigid per tindakan 393.000
b. Philadelphia/ Modifikasi per tindakan 393.000
C. SOMI per tindakan 740.000
d. CTO per tindakan 740.000
e. LSO FE/ Chair Back per tindakan 1.320.000
f. TLS Korset FE per tindakan 1.320.000
g. TLSO F (Jewett) per tindakan 1.320.000
h. TLSO FE/ Knight taylor per tindakan 1.320.000
1. TLSO FER Cow Horn per tindakan 1.320.000
J. Elbow Splint Single per tindakan 1.320.000
k. Elbow Splint Double per tindakan 2.750.000
1. Aero Splint Single per tindakan 1.500.000
m. Aero Splint Single per tindakan 1.683.000
n. Knee Orthesa Single per tindakan 1.650.000
0. Knee Orthesa Double per tindakan 2.612.000
p. Knee Orthosis / Modifikasi Single per tindakan 1.650.000
q. Knee Orthosis/Modifikasi Double per tindakan 2.816.000
r. Hemi Spica Single per tindakan 443.000
s. Hemi Spica Single Double per tindakan 878.000
t. Prothesa J ari Single per tindakan 1.631.000
u. Prothesa J ari Double per tindakan 2.841.000
3. Tindakan Besar 2.000.000
a. Boston Brace per tindakan 3.051.000
b. Milwaukee Brace per tindakan 3.659.000
C. MSO Plastik per tindakan 3.051.000
d. HKAFO Single per tindakan 2.328.000
e. HKAFO Double per tindakan 3.492.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 75 -

(Rupiah)
f. KAFO Single per tindakan 3.500.000
g. KAFO Double per tindakan 3.960.000
h. PTB Brace Single per tindakan 3.960.000
1. PTB Brace Double per tindakan 2.672.000
J. Shoulder Disart. Prothese Single per tindakan 2.981.000
k. Above Elbow Prothesa Single per tindakan 2.804.000
1. Above Elbow Prothesa Double per tindakan 4.673.000
m. Elbow Disarticulation Single per tindakan 2.365.000
n. Elbow Disarticulation Double per tindakan 3.942.000
0. Below Elbow Prothesa Single per tindakan 1.325.000
p. Below Elbow Prothesa Double per tindakan 1.988.000
q. Wrist Disarticulation Single per tindakan 2.250.000
r. Wrist Disarticulation Double per tindakan 2.056.000
s. )Knee Disarticulation Single per tindakan 3.500.000
t. Knee Disarticulation Double per tindakan 5.724.000
u. Hip Disarticulation Prothesa Single per tindakan 5.500.000
V. Hip Disarticulation Prothesa Double per tindakan 7.472.000
w. PTB Thigh Corset Single per tindakan 2.550.000
x. PTB Thigh Corset Doble per tindakan 4.230.000
y. PTB Prothesa Single per tindakan 1.709.000
z. PTB Prothesa Double per tindakan 2.814.000
aa. Above Knee Prothesa Single per tindakan 4.500.000
bb. Above Knee Prothesa Doble per tindakan 7.541.000
cc. Chopart Prothesa Single per tindakan 2.000.000
dd. Chopart Prothesa Double per tindakan 9.000.000
ee. Syme Prothesa Single per tindakan 9.000.000
ff. Syme Prothesa Double per tindakan 3.548.000
I. Sepatu Koreksi/ Orthopedi
1. Tindakan Kecil
a. Sepatu Boot ukr. 8cm - 11cm per tindakan 323.000
b. Sepatu Boot ukr. 12cm - 15cm per tindakan 398.000
C. Sepatu Boot ukr. 16cm - 19cm per tindakan 473.000
d. Sepatu Boot ukr. 20cm - 23cm per tindakan 548.000
e. Sepatu Boot ukr. 23cm - lebih per tindakan 623.000
2. Tindakan Sedang -
a. Sepatu lars ukr. 8cm - 11cm per tindakan 415.000
b. Sepatu lars ukr. 12cm - 15cm per tindakan 465.000
C. Sepatu lars ukr. 16cm - 19cm per tindakan 515.000
d. Sepatu lars ukr. 20cm - 23cm per tindakan 565.000
e. Sepatu lars ukr. > 23cm per tindakan 615.000
3. Tindakan Besar
a. Sepatu Lars ukr. 8cm - 11cm per tindakan 623.000
b. Sepatu Lars ukr. 12cm - 15cm per tindakan 698.000
C. Sepatu Lars ukr. 16cm - 19cm per tindakan 773.000
d. Sepatu Lars ukr. 20cm - 23cm per tindakan 848.000
e. Sepatu Lars ukr. 23cm - lebih per tindakan 923.000
VII. PELAYANAN CUCI DARAH/ HEMODIALISIS

A. Pertama per tindakan 1.000.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 76 -

(Rupiah)
B. Kedua (Re-Use) per tindakan 788.000
C. Hemodiafiltrasi Off Line per tindakan 4.200.000
D. Hemodiafiltrasi On Line per tindakan 2.100.000
VIII. PELAYANAN PENUNJANG MEDIS

DIAGNOSTIK
A. Laboratorium
1. Laboratorium Pathologi Klinik
a. Hematologi
1) IT Ratio per pemeriksaan 32.000
2) KED/LED/BBS per pemeriksaan 63.000
3) Jumlah Trombosit per pemeriksaan 80.000
4) Malaria per pemeriksaan 45.000
5) Reticulocyt (AR) per pemeriksaan 68.000
6) LPB (Limposit Plasma Biru) per pemeriksaan 15.000
7) Reaksi LE per pemeriksaan 62.000
8) Golongan darah per pemeriksaan 45.000
9) Rhesus Factor per pemeriksaan 15.000
10) Test None per pemeriksaan 15.000
11) Test Pandi per pemeriksaan 15.000
12) Rivalta per pemeriksaan 28.000
13) Differential Count per pemeriksaan 22.000
14) Pemeriksaan Niesseria per pemeriksaan 26.000
15) Pemeriksaan Dipteria per pemeriksaan 26.000
16) Morfologi Darah Tepi (MDT) per pemeriksaan 31.000
17) Peroksidase per pemeriksaan 31.000
18) Alkali Denaturasi/HBF per pemeriksaan 31.000
19) Hemosiderin per pemeriksaan 33.000
20) OFT per pemeriksaan 33.000
21) Viscositas per pemeriksaan 33.000
22) BMP per pemeriksaan 38.000
23) PAS per pemeriksaan 38.000
24) SBB per pemeriksaan 69.000
25) LE cell per pemeriksaan 62.000
26) Analisa LCS (Hitung Jumlah Sel, per pemeriksaan 58.000
Hitung Jenis, None Pandi)
27) Analisa Pleura/ Asites (Hitung per pemeriksaan 59.000
Jumlah Sel, Hitung Jenis, Vivacta)
28) Analisa Sperma per pemeriksaan 48.000
29) Coombs Test per pemeriksaan 150.000
30) Golongan Darah & Rh per pemeriksaan 32.000
31) Cultur + Sensitivity-Test Micro per pemeriksaan 210.000
Organisme
32) Tubex per pemeriksaan 210.000
33) Paket pelayanan Darah (BDRS) per pemeriksaan 500.000
34) Gambaran Darah Tepi per pemeriksaan 90.000
35) Gambaran sumsum tulang per pemeriksaan 400.000
36) Pemeriksaan Wash Red Cell/Wash per pemeriksaan 635.000
Eritrosit (WRC/WE)
jdih.kemenkeu.go.id
- 77 -

(Rupiah)
37) Pemeriksaan Trombosit Consentrat per pemeriksaan 410.000
(TC)
38) Pemeriksaan Fresh Frozen Plasma per pemeriksaan 410.000
(FFP)
39) PRC Leucodepleced per pemeriksaan 410.000
40) Pemeriksaan Whoole Blood (WB) per pemeriksaan 410.000
dengan Cross Match
41) Pemeriksaan Package Red Cell per pemeriksaan 385.000
(PRC) tanpa Cross Match
42) Pemeriksaan Whoole Blood (WB) per pemeriksaan 385.000
tanpa Cross Match
b. Pemeriksaan Immuno Serologi Micro per pemeriksaan
Biologi
1) BTA Sputum per pemeriksaan 50.000
2) VDRL per pemeriksaan 52.000
3) ASTO per pemeriksaan 98.000
4) CRP per pemeriksaan 98.000
5) Rheuma Factor per pemeriksaan 80.000
6) HBsAg (Kwalitatif) Rapid per pemeriksaan 62.000
7) TPHA per pemeriksaan 58.000
8) Widal per pemeriksaan 68.000
9) HIV per pemeriksaan 116.000
10) Uji Kehamilan (HCG Test) per pemeriksaan 45.000
11) Anti HBs per pemeriksaan 132.000
12) Anti HCV ELISA per pemeriksaan 210.000
13) Anti HCV Rapid per pemeriksaan 110.000
14) Dengue IgG/IgM per pemeriksaan 200.000
15) ICT TB per pemeriksaan 134.000
16) HbsAg ELISA otomatik per pemeriksaan 157.000
17) TSHS per pemeriksaan 215.000
18) FT3 per pemeriksaan 258.500
19) FT4 per pemeriksaan 225.000
20) CMV IgG per pemeriksaan 194.000
21) CMV IgM per pemeriksaan 194.000
22) Rubella IgG per pemeriksaan 250.000
23) Rubella lgM per pemeriksaan 188.000
24) Toxo IgG, Tox IgM per pemeriksaan 203.000
25) HAV per pemeriksaan 390.000
26) HAV lgM per pemeriksaan 190.000
27) Polymeration Chain Reaction RT- per pemeriksaan 300.000
PCR
28) Rapid Diagnostic Antigen R-Ag per pemeriksaan 109.000
C. Pemeriksaan Urine
1) Urine Esbach per pemeriksaan 20.000
2) Uji Kehamilan (PP test) per pemeriksaan 28.000
3) Urine Bence Jones per pemeriksaan 20.000
d. Pemeriksaan Feses
1) Feses Benzidin per pemeriksaan 20.000
2) Feses Stercobilin per pemeriksaan 20.000
3) Feses Amoeba per pemeriksaan 20.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 78 -

(Rupiah)
4) Feses Rutin per pemeriksaan 52.000
e. Narkoba
1) Mariyuana, Kokain, Amphetamine, per pemeriksaan 35.000
Metamphetamine, Benzodiazepine,
Morphine
2) Paket Narkoba 6 Parameter per pemeriksaan 180.000
3) Narkoba Alkohol per pemeriksaan 100.000
4) Paket Narkoba 6 Parameter+ per pemeriksaan 250.000
Narkoba Alkohol
f. Pemeriksaan Kimia (Beckman)
1) Gula Darah Sewaktu, Puasa, 2 Jam per pemeriksaan 35.000
pp
2) SGOT, SGPT per pemeriksaan 40.000
3) Alkali Fosfatase per pemeriksaan 37.000
4) Protein Total per pemeriksaan 37.000
5) Albumin per pemeriksaan 37.000
6) Bilirubin Total, Bilirubin per pemeriksaan 41.000
Direct/ Indirect
7) Ureum, per pemeriksaan 41.000
8) Creatinin per pemeriksaan 41.000
9) Uric Acid/ Asam Urat per pemeriksaan 45.000
10) Kalsium per pemeriksaan 54.000
11) Cholesterol Total per pemeriksaan 37.000
12) HDL per pemeriksaan 72.000
13) Triglyserid per pemeriksaan 41.000
14) CKMB per pemeriksaan 250.000
15) LDL per pemeriksaan 71.000
16) HbA lC per pemeriksaan 210.000
17)PPT per pemeriksaan 78.000
18) APTT per pemeriksaan 110.000
19) Elektrolit: Na.K.Cl per pemeriksaan 250.000
20)GTT per pemeriksaan 90.000
21) Analisa Gas Darah per pemeriksaan 252.000
22) CK-MB (massa) per pemeriksaan 252.000
23)T3 per pemeriksaan 227.000
24)T4 per pemeriksaan 200.000
25) Ferritin per pemeriksaan 200.000
26) Besi per pemeriksaan 91.000
27) TIBC per pemeriksaan 139.000
28) Transferin per pemeriksaan 156.500
29)AFP per pemeriksaan 192.000
30) Kreatinin PAP per pemeriksaan 46.000
31) CK-MB (Activity) per pemeriksaan 58.000
32) Analisa Gas Darah dengan laktat per pemeriksaan 355.000
33) Cross Match per pemeriksaan 75.000
34) Glukosa Stick Test per pemeriksaan 35.000
35) Pemeriksaan Darah Rutin Otomatis
a) Darah Rutin (3 diff) per pemeriksaan 49.000
b) Darah Ru tin (5 diff) per pemeriksaan 53.000
g. Urin Rutin Otomatis
jdih.kemenkeu.go.id
- 79 -

(Rupiah)
1) Urine Rutin per pemeriksaan 61.000
2) Urin Rutin + Sedimen per pemeriksaan 61.000
h. Pemeriksaan Mikro biologi
1) Mikroskopik Gram per pemeriksaan 187.000
2) Mikroskopik Zn(BTA) per pemeriksaan 128.000
3) Mikroskopik Neisser (Diptheriae) per pemeriksaan 240.000
4) Mikroskopik KOH/LPCB Uamur) per pemeriksaan 201.000
5) Mikroskopik NGO per pemeriksaan 204.000
6) Mikroskopik Lues per pemeriksaan 263.000
7) Mikroskopik Leptospira per pemeriksaan 258.000
8) Kultur Jamur per pemeriksaan 246.000
9) Anaerob per pemeriksaan 530.000
10) Kultur Umum per pemeriksaan 391.000
11) Kultur BTA per pemeriksaan 285.000
12) Kultur Salmonella, Kultur Cholera per pemeriksaan 391.000
13) Mikroskopik Leptospira IgG-IgM per pemeriksaan 339.000
14) Pemeriksaan Kultur Sensi Umum per pemeriksaan 635.000
15) Kultur Sensi Angka Kuman Urin per pemeriksaan 635.000
16) Kultur Sensi BTA per pemeriksaan 621.000
17) Kultur Sensi Jamur per pemeriksaan 581.000
18) Kultur Sensi Salmonella per pemeriksaan 621.000
19) Kultur Sensi GO per pemeriksaan 545.000
20) Kultur Sensi Anaerob per pemeriksaan 637.000
21) PCRTB per pemeriksaan 719.000
22) Sterilitas Alat per pemeriksaan 510.000
23) CMV Darah, CMV Urine per pemeriksaan 615.000
24) CMV Darah dan Urine per pemeriksaan 974.000
25) MH/Kusta/BTA Kulit per pemeriksaan 565.000
26) Tes Cepat Molekuler {TCM) per pemeriksaan 270.000
2. Phatologi Anatomi
a. Aspirasi jarum halus per pemeriksaan 203.000
b. Sitologi per pemeriksaan 187.000
C. PAP Smear per pemeriksaan 135.000
d. Histopatologi per pemeriksaan 270.000
e. Histopatologi 2x per pemeriksaan 540.000
f. Histopatologi 3x per pemeriksaan 810.000
g. Frozen Section per pemeriksaan 473.000
h. Radikalitas (dengan batas sayatan) per pemeriksaan 1.485.000
i. Biopsi J aringan Besar per pemeriksaan 850.000
J. Biopsi J aringan Kecil per pemeriksaan 450.000
k. Biopsi Jaringan Sedang per pemeriksaan 650.000
1. Biopsi Khusus (Hati, Ginjal, Gaster, per pemeriksaan 450.000
Colon, Esofagus) 1-2 Jaringan
m. Biopsi Khusus (Hati, Ginjal, Gaster, per pemeriksaan 650.000
Colon, Esofagus) 3-4 Jaringan
n. Biopsi Khusus (Hati, Ginjal, Gaster, per pemeriksaan 850.000
Colon, Esofagus) lebih dari 4 Jaringan
o. Fine Needle Aspirasi (FNA) per pemeriksaan 145.000
p. Flourocences Insitu Hybridization per pemeriksaan 2.813.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 80 -

(Rupiah)
q. Frosen Section (Potongan Beku) VC per pemeriksaan 1.000.000
r. IHC Paket Payudara (ER-PR, per pemeriksaan 1.080.000
CrbB2/HER 2, Topo, P53)
s. Imunohistokimia (IHC)Per antibody per pemeriksaan 500.000
t. ISH per PROBE Inditu Hibridization per pemeriksaan 1.000.000
u. PA Potong Beku (VC) Besar per pemeriksaan 800.000
V. PA Potong Beku (VC) Kecil per pemeriksaan 400.000
w. Paket GIST/ Gastrointestinal Stromal per pemeriksaan 1.300.000
Tumor (CD 11 7 /Kromosom
Philadelphia)
X. Paket Hormonal per pemeriksaan 450.000
y. Paket Limfoma Kasus Sukar per pemeriksaan 1.350.000
z. Paket Sputum 3x Serial per pemeriksaan 323.000
aa. Pemeriksaan 1 Antibodi (untuk per pemeriksaan 394.000
pemeriksaan CD 20/BCR-Abl)
bb. Pemeriksaan Cairan Aspirasi (FNAB) per pemeriksaan 675.000
Deep (Guidance)
cc. Pemeriksaan Cairan Aspirasi (FNAB) per pemeriksaan 450.000
superfisial
dd. Sitologi 3x Serial per pemeriksaan 96.000
ee. Sitologi Bone Marrow Function (BMP) per pemeriksaan 172.000
Biopsi
ff. Sitologi Cairan efusi, ascites, sputum, per pemeriksaan 360.000
unn
gg. itologi (Sputum, Sikatan, Bilasan) per pemeriksaan 126.000
hh. Sputum lx Sikatan per pemeriksaan 200.000
11. Tes Mutasi KRAS per pemeriksaan 2.104.000
JJ. Urine Serial 3x per pemeriksaan 100.000
B. Radiologi Diagnostik
1. Pemeriksaan Radiologi
a. Sederhana
1) Dental per pemeriksaan 52.000
2) Artie. Humeri/Sendi Bahu 1 Posisi per pemeriksaan 119.000
3) Humerus AP /Lat per pemeriksaan 175.000
4) Antebrachii AP /Lat per pemeriksaan 225.000
5) Artie. Cubiti AP/Lat per pemeriksaan 225.000
6) Wrist Joint AP/Lat per pemeriksaan 175.000
7) Manus AP/Lat per pemeriksaan 225.000
8) Coxae per pemeriksaan 175.000
9) Pelvis per pemeriksaan 150.000
10) Clavicula per pemeriksaan 175.000
11) Scapula per pemeriksaan 150.000
12) Artie. Humeri/ Sendi Bahu 2 Posisi per pemeriksaan 130.000
13) BNO (Abdomen) per pemeriksaan 338.000
14) Pedis AP /Lat· per pemeriksaan 225.000
15) Os Calcaneus per pemeriksaan 130.000
16) Thorax PA/ Thorax Lateral per pemeriksaan 175.000
17) Artie. Genu AP /Lat per pemeriksaan 130.000
18) Femur AP/Lat per pemeriksaan 225.000
19) Cruris AP/Lat per pemeriksaan 175.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 81 -

(Rupiah)
20) Baby Gram per pemeriksaan 134.000
b. Sedang
1) Dental Panoramic/OPG per pemeriksaan 90.000
2) Chepalometry per pemeriksaan 181.000
3) Genu Standing per pemeriksaan 140.000
4) Sky Line per pemeriksaan 100.000
5) Patela Ap / Lat per pemeriksaan 126.000
6) Mortise View per pemeriksaan 100.000
7) Waters per pemeriksaan 170.000
8) Zygomaticum per pemeriksaan 140.000
9) Vertebrae Bending per pemeriksaan 225.000
10) Adenoid per pemeriksaan 150.000
11) TMJ (Temporo Mandibula Joint) per pemeriksaan 360.000
12) Mandibula per pemeriksaan 178.000
13) Mastoid per pemeriksaan 225.000
14) Nasal per pemeriksaan 225.000
15) Cranium/Kepala 2 Posisi per pemeriksaan 161.000
16) SPN 3 Posisi per pemeriksaan 186.000
17) Basis Cranii per pemeriksaan 186.000
18) Orbital per pemeriksaan 131.000
19) Vertebrae Cervical Ap/Lat per pemeriksaan 225.000
20) Vertebrae Thoracal Ap/Lat per pemeriksaan 225.000
21) Vertebrae Lumbal Ap/Lat. per pemeriksaan 139.000
22) Vertebrae Sacral Ap/Lat per pemeriksaan 178.000
23) Cocygeous Ap/Lat per pemeriksaan 178.000
24) Vertebrae Thoraco Lumbal AP /Lat per pemeriksaan 360.000
25) Vertebrae Lumbo Sacral Ap/Lat per pemeriksaan 225.000
26) Cranium/Kepala 3 posisi per pemeriksaan 206.000
27) Vertebrae Lumbal Ap/Lat/Oblique per pemeriksaan 225.000
28) Vertebrae Cervical Ap/Lat/Oblique per pemeriksaan 267.000
29) V. Thoraco Lumbal Ap/Lat/Oblique per pemeriksaan 360.000
30) V. Lumbo Sacral Ap/Lat/Oblique per pemeriksaan 169.000
31) V. Thoracal Ap/Lat/Oblique per pemeriksaan 169.000
32) Abdomen 3 Posisi per pemeriksaan 314.000
C. Canggih
1) Oesophagografi per pemeriksaan 206.000
2) Pelvis dengan Sonde per pemeriksaan 238.000
3) Urethrografi per pemeriksaan 595.000
4) Cystografi per pemeriksaan 595.000
5) Fistulografi per pemeriksaan 595.000
6) Appendicografi per pemeriksaan 509.000
7) Dacryografi per pemeriksaan 537.000
8) HSG (Histerosalpingogram) per pemeriksaan 600.000
9) OMD (Oesophagus Maag per pemeriksaan 540.000
Duodenum)
10) Follow Through (Kontras BaSO4) per pemeriksaan 651.000
11) BNO-IVP per pemeriksaan 720.000
12) Colon Inloop per pemeriksaan 651.000
13) Retrograde Pyelografi Unilateral per pemeriksaan 630.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 82 -

(Rupiah)
14) Retrograde Pyelografi Bilateral per pemeriksaan 450.000
15) Antegrade Pyelografi Unilateral per pemeriksaan 450.000
16) Antegrade Pyelografi Bilateral per pemeriksaan 600.000
1 7) Fluoroscopy per pemeriksaan 582.000
18) Urethrocystografi per pemeriksaan 651.000
19)Lopografi per pemeriksaan 450.000
20) C-Arm per pemeriksaan 1.350.000
21) Mammografi Kanan Atau Kiri per pemeriksaan 250.000
22) Mammografi Kanan & Kiri per pemeriksaan 396.000
23) Arteriografi Selektif (Lienalis, per pemeriksaan 1.713.000
Renalis, Hepatica)
24) Arteriografi Dengan Tindakan per pemeriksaan 7.088.000
lntervensi
2. Pemeriksaam Rontgen Polos Tanpa Kontras
a. Abdomen Polos (BNO) per pemeriksaan 180.000
b. Abdomen 2 Posisi per pemeriksaan 125.000
C. Abdomen 3 Posisi per pemeriksaan 315.000
d. Ankle Joint (AP+Lat) Satu Sisi per pemeriksaan 175.000
e. Ankle Joint (AP+ Lat) Dua Sisi per pemeriksaan 250.000
(Bilateral)
f. Ankle Joint (AP+ Lat+ Morthis View) per pemeriksaan 125.000
g. Antebrachi (AP+ Lat) Satu Sisi per pemeriksaan 250.000
h. Antebrachi (AP+ Lat) Dua Sisi per pemeriksaan 175.000
1. Bone Age per pemeriksaan 150.000
J. Bone Survey per pemeriksaan 405.000
k. Calcaneus (Lateral+ Aksial) Satu Sisi per pemeriksaan 252.000
1. Calcaneus (Lateral+ Aksial) Dua Sisi per pemeriksaan 306.000
m. Cervical 2 Posisi (AP +Lat) per pemeriksaan 252.000
n. Cervical 3 Posisi (AP +Lat+Obliq) per pemeriksaan 315.000
0. Cervical C2/Odontoid (Open Mouth) AP per pemeriksaan 150.000
p. Cervico Thoracal (Swimmer Position) per pemeriksaan 270.000
q. Clavicula Satu Sisi per pemeriksaan 175.000
r. Clavicula Dua Sisi per pemeriksaan 175.000
s. Cranium AP + Lateral per pemeriksaan 300.000
t. Cruris (AP+ Lateral) Satu Sisi per pemeriksaan 175.000
u. Cruris (AP+ Lateral) Dua Sisi per pemeriksaan 160.000
V. Elbow Joint (AP +Lat) Satu Sisi per pemeriksaan 160.000
w. Elbow Joint (AP +Lat) Dua Sisi per pemeriksaan 225.000
X. Femur (AP + Lat) Satu Sisi per pemeriksaan 160.000
y. Femur (AP + Lat) Dua Sisi per pemeriksaan 175.000
z. Frog Leg Position (Colum Femoris) per pemeriksaan 250.000
aa. Genu (AP + Lat) Satu Sisi per pemeriksaan 160.000
bb. Genu (AP + Lat + Sunrise View) per pemeriksaan 160.000
Satu Sisi
cc. Genu (AP + Lat) Dua Sisi per pemeriksaan 180.000
dd. Genu (AP + Lat + Sunrise View) per pemeriksaan 180.000
Dua Sisi
ee. Hip Joint/Pelvis AP per pemeriksaan 200.000
ff. Humerus (AP + Lat) satu sisi per pemeriksaan 160.000
gg. Humerus (AP + Lat) dua sisi per pemeriksaan 180.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 83 -

(Rupiah)
hh. Invertogram (Knee Chest Position) per pemeriksaan 160.000
11. Lumbosakral (AP+Lat) per pemeriksaan 225.000
JJ. Lumbosakral (AP+ Lat+Obliq) per pemeriksaan 180.000
kk. Lumbosakral Dynamic per pemeriksaan 180.000
(Lat fleksi +ekstensi)
11. Mandibula (Ap+Lat) per pemeriksaan 225.000
mm. Manus (AP + Obliq) satu sisi per pemeriksaan 160.000
nn. Manus (AP + Obliq) dua sisi per pemeriksaan 175.000
00. Mastoid (Shuller Position) per pemeriksaan 450.000
pp. Nasal Bone per pemeriksaan 252.000
qq. Mortis View Ankle Joint per pemeriksaan 175.000
rr. Orbita per pemeriksaan 160.000
ss. Pedis (AP+Obliq) satu sisi per pemeriksaan 175.000
tt. Pedis (AP+Obliq) dua sisi per pemeriksaan 225.000
uu. Pelvis AP per pemeriksaan 158.000
vv. Pelvis In/Out Inlet per pemeriksaan 225.000
WW. Sacrocogcigeus per pemeriksaan 300.000
xx. Scapula Satu Sisi per pemeriksaan 160.000
yy. Scapula Dua Sisi per pemeriksaan 300.000
zz. Scoliosis Program (5 Position) per pemeriksaan 350.000
aaa. Sela Tursika per pemeriksaan 270.000
bbb. Shoulder Satu Sisi (Ekso+Endo Rotasi) per pemeriksaan 252.000
ccc. Shoulder Dua Sisi (Ekso+ Endo Rotasi) per pemeriksaan 306.000
ddd. Sinus Paranasal 1 Posisi (Water) per pemeriksaan 180.000
eee. Sinus Paranasal 2 Posisi per pemeriksaan 226.000
(Water +Face Bone)
fff. Sinus Paranasal 3 Posisi per pemeriksaan 376.000
ggg. Sternum (Obliq+Lat) per pemeriksaan 450.000
hhh.Thoraks AP/PA per pemeriksaan 187.000
111. Thoraks Ap/PA + Lat per pemeriksaan 300.000
...
JJJ. Thoraks RLD/LLD per pemeriksaan 187.000
kkk. Thoraks Lordotic Position per pemeriksaan 187.000
111. Thoraks Bed Cyto per pemeriksaan 270.000
mmm. Thoracolumbal AP + Lat per pemeriksaan 316.000
nnn. TMJ Open and Close Mouth per pemeriksaan 500.000
ooo. Wrist Joint AP + Lat Satu Sisi per pemeriksaan 216.000
ppp. Wrist Joint AP + Lat Dua Sisi per pemeriksaan 342.000
qqq. Thorakal AP + Lat per pemeriksaan 250.000
3. Pemeriksaam X-Ray Polos Tanpa Kontras
a. Appendicogram per pemeriksaan 750.000
b. Colon Inloop dengan Barium per pemeriksaan 1.750.000
C. Colon Inloop dengan Kontras Iodine per pemeriksaan 1.750.000
d. Cystografi per pemeriksaan 804.000
e. U retrocystografi per pemeriksaan 1.500.000
f. U retrocystografi Bipolar per pemeriksaan 1.750.000
g. Follow Through per pemeriksaan 1.750.000
h. HSG (Hysterosalpingografi) per pemeriksaan 1.000.000
1. IVP (Intravena Pyelografi) per pemeriksaan 750.000
J. MCU (Micturing Cystografi) per pemeriksaan 288.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 84 -

(Rupiah)
k. MD (Maag Deudenum Foto/UGI) per pemeriksaan 500.000
1. Oesofagografi per pemeriksaan 720.000
m. OMD (Oesofagus, Maag Deudenum) per pemeriksaan 1.500.000
n. T-Tube Cholangiografi per pemeriksaan 900.000
C. Ultrasonography
1. USG Abdomen Atas (Upper) per pemeriksaan 250.000
2. USG Abdomen Atas + Bawah (Whole per pemeriksaan 263.000
Abdomen)
3. USG Abdomen Bawah (Lower) per pemeriksaan 250.000
4. USG Ankle per pemeriksaan 163.000
5. USG Ankle Bilateral per pemeriksaan 200.000
6. USG Appendiks per pemeriksaan 200.000
7. USG Bahu per pemeriksaan 150.000
8. USG Bahu Bilateral per pemeriksaan 200.000
9. USG Bayi per pemeriksaan 250.000
10. USG Cardia per pemeriksaan 338.000
11. USG Cimino per pemeriksaan 338.000
12. USG Colour Doppler 3 Dimensi per pemeriksaan 125.000
13. USG Doppler per pemeriksaan 315.000
14. USG Doppler Abdomen (Arteri Renalis, per pemeriksaan 375.000
Aorta, Vena Cava, Vena Porta)
15. USG Doppler Carotis/TCD (Trans Cranial per pemeriksaan 375.000
Doppler)
16. USG Doppler Extremitas per pemeriksaan 350.000
17. USG Doppler Testis per pemeriksaan 375.000
18. USG Elbow per pemeriksaan 163.000
19. USG Genu per pemeriksaan 163.000
20. USG Genu Bilateral per pemeriksaan 200.000
21. USG Ginjal, Buli-buli dan Prostat per pemeriksaan 200.000
22. USG Guiding per pemeriksaan 473.000
23. USG Intravagina per pemeriksaan 225.000
24. USG Kandungan 2D per pemeriksaan 250.000
25. USG Kandungan 4D per pemeriksaan 594.000
26. USG Kepala per pemeriksaan 250.000
27. USG Lengan per pemeriksaan 250.000
28. USG Lengan Bilateral per pemeriksaan 200.000
29. USG Mamma (Payudara) per pemeriksaan 600.000
30. USG Mata per pemeriksaan 200.000
31. USG Musculosckletal Lain per pemeriksaan 550.000
32. USG Musculosckletal Lain Bilateral per pemeriksaan 315.000
33. USG Musculus Sceletal Ankle per pemeriksaan 250.000
34. USG Musculus Sceletal Antebrachii per pemeriksaan 250.000
35. USG Musculus Sceletal Elbow per pemeriksaan 250.000
36. USG Musculus Sceletal Genu per pemeriksaan 250.000
37. USG Musculus Sceletal Shoulder per pemeriksaan 250.000
38. USG Musculus Sceletal Wrist per pemeriksaan 250.000
39. USG Pedis per pemeriksaan 163.000
40. USG Pedis Bilateral per pemeriksaan 200.000
41. USG Pelvis per pemeriksaan 200.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 85 -

(Rupiah)
42. USG Soft Tissue per pemeriksaan 250.000
43. USG Scrotum per pemeriksaan 450.000
44. USG Thorax per pemeriksaan 360.000
45. USG Thyroid per pemeriksaan 250.000
46. USG Urologi per pemeriksaan 203.000
4 7. USG Whole Abdomen per pemeriksaan 395.000
48. USG Wrist per pemeriksaan 150.000
49. USG Wrist Bilateral per pemeriksaan 200.000
D.MSCT 128 Slice
1. Pemeriksaan MSCT 128 Tanpa Kontras
a. CT Abdomen Atas/Bawah per pemeriksaan 1.800.000
b. CT Cervical per pemeriksaan 1.500.000
C. CT Ekstremitas Atas/Bawah per pemeriksaan 1.440.000
d. CT Kepala per pemeriksaan 1.440.000
e. CTLumbal per pemeriksaan 1.100.000
f. CT Mastoid per pemeriksaan 1.542.000
g. CT Nasofaring per pemeriksaan 1.100.000
h. CT Pelvis per pemeriksaan 1.100.000
1. CT Sinus Paranasal per pemeriksaan 1.440.000
J. CT Thoracal per pemeriksaan 1.100.000
k. CTThoraks per pemeriksaan 1.600.000
1. CT Tyroid/Leher per pemeriksaan 1.616.000
m. CT Whole Abdomen per pemeriksaan 1.250.000
n. CT Urografi per pemeriksaan 1.755.000
0. CT Biopsi Guide per pemeriksaan 1.620.000
2. Pemeriksaan MSCT 128 dengan Kontras
a. CT Abdomen Atas/Bawah per pemeriksaan 2.250.000
b. CT Cervical per pemeriksaan 1.500.000
C. CT Ekstremitas Atas/Bawah per pemeriksaan 2.385.000
d. CT Kepala per pemeriksaan 1.800.000
e. CT Lumbal per pemeriksaan 1.500.000
f. CT Mastoid per pemeriksaan 1.950.000
g. CT Nasofaring per pemeriksaan 1.800.000
h. CT Pelvis per pemeriksaan 2.450.000
1. CT Sinus Paranasal per pemeriksaan 2.200.000
J. CTThoracal per pemeriksaan 1.500.000
k. CTThoraks per pemeriksaan 2.700.000
1. CT Tyroid/Leher per pemeriksaan 1.800.000
m. CT Whole Abdomen per pemeriksaan 3.100.000
n. CT Urografi per pemeriksaan 2.300.000
E. Magnetic Resonance Imaging/MRI
1. Pemeriksaan MRI Tanpa Kontras
a. Brain MRI per pemeriksaan 3.148.000
b. Servikal MRI per pemeriksaan 3.148.000
C. Thoracal MRI per pemeriksaan 3.148.000
d. Lumbosakral MRI per pemeriksaan 3.148.000
e. Total Spine MRI per pemeriksaan 4.723.000
f. Genu MRI per pemeriksaan 3.148.000
g. Genu Bilateral MRI per pemeriksaan 4.723.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 86 -

(Rupiah)
h. Pelvis MRI per pemeriksaan 3.542.000
1. Upper Abdomen MRI per pemeriksaan 3.936.000
j. MRCPMRI per pemeriksaan 3.936.000
k. Urografi MRI per pemeriksaan 3.936.000
1. Shoulder MRI per pemeriksaan 3.148.000
m. Shoulder Bilateral MRI per pemeriksaan 4.723.000
n. Humerus MRI per pemeriksaan 3.148.000
0. Humerus Bilateral MRI per pemeriksaan 4.723.000
p. Elbow MRI per pemeriksaan 3.148.000
q. Elbow Bilateral MRI per pemeriksaan 4.723.000
r. Manus MRI per pemeriksaan 3.148.000
s. Manus Bilateral MRI per pemeriksaan 4.723.000
t. Hip Joint MRI per pemeriksaan 3.148.000
u. Femur MRI per pemeriksaan 4.723.000
V. Femur Bilateral MRI per pemeriksaan 4.723.000
w. Cruris MRI per pemeriksaan 4.723.000
X. Cruris Bilateral MRI per pemeriksaan 3.148.000
y. Ankle Joint MRI per pemeriksaan 4.723.000
z. Ankle Joint Bilateral MRI per pemeriksaan 3.148.000
aa. Pedis MRI per pemeriksaan 4.723.000
bb. Pedis Bilateral MRI per pemeriksaan 3.148.000
cc. Nasofaring MRI per pemeriksaan 3.148.000
dd. Leher MRI per pemeriksaan 3.148.000
ee. Sinus Paranasal MRI per pemeriksaan 4.723.000
ff. Brain+MRA+Venografi MRI per pemeriksaan 5.116.000
gg. Brain+ MRA +Venografi +Difussion MRI per pemeriksaan 4.132.000
hh. Liver + Diffusion MRI per pemeriksaan 3.148.000
11. Prostat + Diffusion MRI per pemeriksaan 4.132.000
JJ. Orbita MRI per pemeriksaan 3.148.000
kk. Ginj al + Diffusion MRI per pemeriksaan 4.132.000
11. Ginekologis MRI per pemeriksaan 3.148.000
mm. Ginekologis + Diffusion MRI per pemeriksaan 3.148.000
nn. Plexus Brachialis MRI per pemeriksaan 4.132.000
00. Thoraks MRI per pemeriksaan 5.116.000
pp. Thoraks+Diffusion MRI per pemeriksaan 4.132.000
qq. Whole Body MRI per pemeriksaan 3.542.000
rr. Brain +MRA Carotis MRI per pemeriksaan 3.936.000
ss. Cardiac MRI per pemeriksaan 3.542.000
tt. Mamae MRI per pemeriksaan 3.936.000
2. Pemeriksaan MRI Dengan Kontras
a. Brain Kontras MRI per pemeriksaan 4.034.000
b. Brain + Difussion + Perfusion + per pemeriksaan 5.018.000
Spektroscopy MRI
C. Upper Abdomen Dynamic Kontras MRI per pemeriksaan 4.526.000
d. Sella Tursika Dynamic Kontras + per pemeriksaan 4.526.000
Difussion MRI
e. Pros tat+ Dynamic per pemeriksaan 4.526.000
Kon tras+ Perfusion+ Diffusion MRI
f. Brain+ Kontras + Tractografi MRI per pemeriksaan 4.526.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 87 -

(Rupiah)
g. Servikal MRI per pemeriksaan 4.034.000
h. Thoracal MRI per pemeriksaan 4.034.000
1. Lumbosakral MRI per pemeriksaan 4.034.000
J. Total Spine MRI per pemeriksaan 4.034.000
k. Genu MRI per pemeriksaan 4.034.000
1. Genu Bilateral MRI per pemeriksaan 5.018.000
m. Pelvis MRI per pemeriksaan 4.034.000
n. Upper Abdomen MRI per pemeriksaan 4.231.000
0. MRCPMRI per pemeriksaan 4.231.000
p. Urografi MRI per pemeriksaan 4.231.000
q. Shoulder MRI per pemeriksaan 4.034.000
r. Shoulder Bilateral MRI per pemeriksaan 5.018.000
s. Humerus MRI per pemeriksaan 4.034.000
t. Humerus Bilateral MRI per pemeriksaan 5.018.000
u. Elbow MRI per pemeriksaan 4.034.000
V. Elbow Bilateral MRI per pemeriksaan 5.018.000
w. Manus MRI per pemeriksaan 4.034.000
X. Manus Bilateral MRI per pemeriksaan 5.018.000
y. Hip Joint MRI per pemeriksaan 4.034.000
z. Femur MRI per pemeriksaan 4.723.000
aa. Femur Bilateral MRI per pemeriksaan 4.723.000
bb. Cruris MRI per pemeriksaan 5.018.000
cc. Cruris Bilateral MRI per pemeriksaan 4.034.000
dd. Ankle Joint MRI per pemeriksaan 5.018.000
ee. Ankle Joint Bilateral MRI per pemeriksaan 4.034.000
ff. Pedis MRI per pemeriksaan 5.018.000
gg. Pedis Bilateral MRI per pemeriksaan 4.034.000
hh. Nasofaring MRI per pemeriksaan 4.034.000
11. Leher MRI per pemeriksaan 4.034.000
JJ. Sinus Paranasal MRI per pemeriksaan 4.034.000
kk. Brain + MRA +Venografi MRI per pemeriksaan 4.854.000
11. Brain+ MRA +Venografi +Difussion per pemeriksaan 4.132.000
MRI
mm. Liver + Diffusion MRI per pemeriksaan 4.132.000
nn. Prostat + Diffusion MRI per pemeriksaan 4.132.000
00. Orbita MRI per pemeriksaan 4.132.000
pp. Ginjal + Diffusion MRI per pemeriksaan 4.132.000
qq. Ginekologis MRI per pemeriksaan 885.000
rr. Ginekologis + Diffusion MRI per pemeriksaan 393.000
ss. Plexus Brachialis MRI per pemeriksaan 442.000
tt. Thoraks MRI per pemeriksaan 786.000
uu. Thoraks + Diffusion MRI per pemeriksaan 492.000
VV. Whole Body MRI per pemeriksaan 442.000
WW. Brain +MRA Carotis MRI per pemeriksaan 442.000
xx. Cardiac MRI per pemeriksaan 984.000
yy. Mamae MRI per pemeriksaan 984.000
F. Pemeriksaan Endoscopy
1. USG per tindakan 150.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 88 -

(Rupiah)
2. ABR (Auditory Evoked Brain Response) per tindakan 125.000
Bone (Komunitas)
3. ABR Click/Tone Burst (Komunitas) per tindakan 125.000
4. ABR Skrining (Auditory Evoked Brain per tindakan 67.000
Response)
5. Amnioscopy per tindakan 88.000
6. Aspirasi Abses Hati/Hepatoma/Kista per tindakan 675.000
Hati/Limpa/Pancreas
7. Audiometri Tes Gliserol per tindakan 125.000
8. Basal Metabolik Rate/Oxygen per tindakan 56.000
Comsumption
9. Bera (Evoked Potensial) per tindakan 250.000
10. Brain Mapping per tindakan 495.000
11. Bronchial Provocation Test/ Astograph per tindakan 338.000
12. Bronchoskopi/Bronchoskopi + Biopsi per tindakan 900.000
13. Bronchospirometri per tindakan 187.000
14. Broncoskopi Diagnostik per tindakan 2.166.000
15. Bronkoskopi Benda Asing per tindakan 1.875.000
16. Bronkoskopi Bilasan per tindakan 2.168.000
1 7. Bronkoskopi dan Laser per tindakan 1.875.000
18. Bronkoskopi Injeksi per tindakan 1.875.000
19. Bronkoskopi Otofluoresen per tindakan 1.875.000
20. Bronkoskopi Sikatan per tindakan 2.166.000
21. Bronkoskopi Sikatan Bronkus per tindakan 1.875.000
22. Bronkoskopi untuk Bilasan Bronkus/ per tindakan 1.875.000
Bronchial Toilet/Bronchoalveolar Lavage/
Elektrokauter
23. Bronkoskopi untuk Pemasangan Stent per tindakan 1.875.000
Trachea Bronchial
24. Businasi Hurtz (Akhalasia) per tindakan 400.000
25. DPOAE Diagnosis (Komunitas) per tindakan 63.000
26. Ekstraksi Benda Asing per tindakan 2.225.000
27. Ekstraksi Benda Asing + tanpa/dengan per tindakan 1.875.000
Kesulitan dengan Esofagoskopi
28. Endobronchial Ultrasound (EBUS) per tindakan 1.875.000
29. Endoscopy Retograd Cholangio per tindakan 1.875.000
Pancreaography (ERCP)
30. Esofagogastroduodenoscopy / per tindakan 900.000
Esofagogastroduodenoskopi + Biopsi
31. Esofagosgastroduodenoskopi per tindakan 938.000
(Bias a/ Biopsi / Sclerosing)
32. Esofagoskopi Diagnostik di OK per tindakan 1.875.000
33. Esofagoskopi Dilatasi per tindakan 1.875.000
34. Esofagoskopi Fleksibel per tindakan 250.000
35. Evoked Potensial: BEAP, VER, EMGNCV, per tindakan 313.000
EMG Elementer, EMG Sensorik, EMG F
Wave
36. Evoked Potensial: SSEP, EMGNCV, EMG per tindakan 300.000
Elementer, EEG Sleep Record
37. Fibroscan per tindakan 500.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 89 -

(Rupiah)
38. Flexible Endoscopy Evaluation Of per tindakan 700.000
Swallowing (FEES)
39. Gastroscopy per tindakan 563.000
40. Hemorhoid Kontrol (Anuskopi) per tindakan 675.000
41. Hemorroid Control (Anuskopi) per tindakan 350.000
42. Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi per tindakan 1.875.000
43. Kolonoskopi/ Kolonoskopi + Biopsi per tindakan 900.000
44. Kolonoskopi + Sclerosing per tindakan 1.000.000
45. Kolposcopy per tindakan 463.000
46. Optical Coherence Tomography (OCT) per tindakan 563.000
47. Oto Acoustic Emission (OAE) Neuro Otologi per tindakan 200.000
48. Pemeriksaan Urodinamik per tindakan 1.125.000
49. Percutaneous Endoscopic Gastrostomy per tindakan 3.500.000
50. Periteneoskopi Diagnotik per tindakan 1.500.000
51. Periteneoskopi Diagnotik Dengan Biopsi per tindakan 1.875.000
52. Posturografi Neuro Otologi per tindakan 63.000
53. Punctie Ascites per tindakan 675.000
54. Rectosigmoidoscopy per tindakan 1.000.000
55. Rectosigmoidoscopy per tindakan 938.000
(Biasa/Biopsi/ Sclerosing)
56. Rectosigmoidoscopy + Biopsi per tindakan 1.000.000
5 7. Rectosigmoidoscopy + Sclerosing per tindakan 832.000
58. Sclerotherapy Varices Esophagus per tindakan 675.000
59. Sialoendoskopi Diagnostik/ Diagnostik & per tindakan 1.875.000
Terapeutik/Diagnostik & Dilatasi
60. Sinus copy (Anestesi Lokal) per tindakan 113.000
61. Skrining Metabolik per tindakan 1.563.000
62. Spirometri Rutin per tindakan 138.000
63. Spirometri Rutin + Uji Bronkodilator per tindakan 188.000
64. STE Hemorroid per tindakan 550.000
65. Telemetri per tindakan 213.000
66. Terapi Reposisi Otolit per tindakan 63.000
67. Tes Keseimbangan Sederhana/ per tindakan 63.000
Keseimbangan dengan Frenzels
68. Torakoskopi per tindakan 1.875.000
69. Trans Esophageal Echocardiogram (TEE) per tindakan 611.000
70. Transbronchial Lung Biopsy per tindakan 1.875.000
71. Transbronchial Needle Aspiration per tindakan 1.875.000
72. Transnasal Esofagoskopi per tindakan 250.000
73. Treadmill/ Stres Echo per tindakan 480.000
Treadmill/Dobutamine ST
74. Tuntunan USG pada Biopsi, Aspirasi, per tindakan 200.000
Punksi, Operasi (USG Guide)
75. UGI Endoscopi per tindakan 900.000
76. UGI Endoscopi + Biopasi per tindakan 900.000
77. Urea Breath Test (UBT) per tindakan 675.000
78. Urethroscopy/Cystoscopy per tindakan 205.000
79. Vektor Cardiographi per tindakan 165.000
80. Vibrasi per tindakan 63.000
81. VO2 Max per tindakan 180.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 90 -

(Rupiah)
G.ERCP
1. ERCP Sphincterotome per tindakan 9.114.000
2. ERCP Litotripsi Mechanical per tindakan 14.126.000
3. ERCP Stent (Drainase Bilier) per tindakan 8.960.000
4. ERCP Biopsy per tindakan 8.960.000
5. ERCP NBD (Nasobiliary Drainage) per tindakan 8.960.000
6. PTBD (Percutaneous Biliary Drainage) per tindakan 12.086.000
7. PEG (Percutaneous Endoscopic per tindakan 8.730.000
Gastrostomy)
H.Pemeriksaan Lainnya
1. U roflowmetri 500.000
2. LGI Endoscopi per tindakan 972.000
3. LGI Endoscopi + Biopasi per tindakan 972.000
4. Laparascopy / Peritoneoscopy per tindakan 655.000
5. Laryngoscopy per tindakan 238.000
6. Bubble Test Echocardiografi per tindakan 186.000
7. Timpanometri per tindakan 130.000
8. Timpanometri + Reflex Akustik Kontra per tindakan 150.000
9. Timpanometri Lengkap per tindakan 200.000
10. Retinometri per tindakan 86.000
11. Biometri 1 Mata per tindakan 142.000
12. Biometri 2 Mata per tindakan 300.000
13. USG/Perimetri 1 Mata per tindakan 150.000
14. USG/Perimetri 2 Mata per tindakan 300.000
15. Humphrey 1 Mata per tindakan 127.000
16. Humphrey 2 Mata per tindakan 180.000
1 7. Keratometri 1 Mata per tindakan 73.000
18. Keratometri 2 Mata per tindakan 90.000
19. Indirect Opthalmoscopy per tindakan 112.500
20. CTG (Cardio Tocografi) per tindakan 550.000
21. EKG per tindakan 157.500
22. Audiometri per tindakan 186.000
IX.PELAYANAN RADIOTERAPI
A. Radiasi Eskterna 3D 1 x Radiasi per 1 kali radiasi 1.154.000
B. Radiasi Eskterna IMRT 1 x Radiasi per 1 kali radiasi 1.154.000
C. CT Simulato dengan Kontras per pemeriksaan 1.671.000
D.CT Simulator tanpa Kontras per pemeriksaan 1.671.000
X.PELAYANAN FORENSIK DAN PEMULASARAAN

JENAZAH
A. Pemeriksaan Forensik dan Pemulasaran
Jenazah
1. Pemeriksaan Jenazah (Dalam Jam Kerja) per pemeriksaan 300.000
2. Rekonstruksi per rekonstruksi 300.000
3. Penitipan Jenazah per hari 214.000
4. Dokumentasi per dokumen 50.000
5. Pemeriksaan Luar per pemeriksaan 50.000
6. Pemeriksaan Dalam per pemeriksaan 100.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 91 -

(Rupiah)
7. Visum Et Repertum (Surat Visum):
a. Pemeriksaan Luar per pemeriksaan 150.000
b. Pemeriksaan Dalam per pemeriksaan 150.000
8. Surat Keterangan Kematian Dan Pengantar per surat 26.000
Kematian
9. Surat Keterangan Kematian dan Pengantar per surat 26.000
Kematian Bayi
10. Pemeriksaan Jenazah di Luar Jam Kerja per pemeriksaan 799.000
11. Administrasi Penyerahan Jenazah per dokumen 120.000
12. Legalisir Surat Kematian per 10 lembar 20.000
13. Memandikan Jenazah Infeksi per 1 kali 500.000
14. Memandikan Jenazah Non Infeksi per 1 kali 350.000
15. Memandikan Jenazah Bayi per 1 kali 150.000
16. Pemeriksaan Korban Kekerasan Seksual per pemeriksaan 250.000
(Karban Hidup) + VER
17. Pemeriksaan Karban Keracunan (Korban per pemeriksaan 250.000
Hidup) + VER
18. Pemeriksaan Karban Perlukaan (Korban per pemeriksaan 250.000
Hidup) + VER
19. Pemeriksaan Luar Jenazah WNA per pemeriksaan 1.100.000
20. Pengantaran Jenazah melalui Penerbangan per pengantaran 2.475.000
21. Pengantaran Jenazah melalui per pengantaran 1.575.000
Penyeberangan Laut
22. Pengawetan Jenazah Pasca Otopsi Per 1 kali 1.500.000
23. Pengawetan Jenazah WNA Non Infeksi per 1 kali 2.000.000
24. Pengawetan Jenazah WNA Infeksi per 1 kali 3.800.000
(HIV, AIDS)
25. Penggunaan Kamar Pendingin per 1 kali 300.000
26. Penggunaan Ruang Inap Keluarga Duka per 1 kali 150.000
27. Penggunaan Rumah Duka per 1 kali 100.000
28. Perawatan Pengawetan Jenazah Infeksi per perawatan 2.268.000
(HIV, AIDS)
29. Perawatan Pengawetan Jenazah Non per perawatan 1.440.000
Infeksi
30. Perawatan Pengawetan Jenazah Non per perawatan 750.000
Infeksi (Dari Luar RS)
31. Perawatan Jenazah dengan Kain per 1 kali 470.000
Kafan/Mengkafani
32. Perawatan Jenazah dengan Kain per 1 kali 200.000
Kafan/MengkafaniBayi
33.OtopsiJenazah per otopsi 3.000.000
34. Tarif Kain Penutup Jenazah per lembar 40.000
35. Perawatan Organ Amputasi per perawatan 258.000
36. Periksa Dalam Jenazah + VER per pemeriksaan 3.000.000
37. Periksa Dalam Jenazah WNA per pemeriksaan 4.230.000
38. Periksa Luar Jenazah + VER per pemeriksaan 500.000
39. Rekonstruksi Jenazah Tingkat Berat per rekonstruksi 1.000.000
40. Rekonstruksi Jenazah Tingkat Ringan per rekonstruksi 500.000
41. Rekonstruksi Jenazah Tingkat Sedang per rekonstruksi 750.000
42. Identifikasi Odontologi per iden tifikasi 258.000
43. Identifikasi Anthropologi per iden tifikasi 340.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 92 -

(Rupiah)
44. Saksi Ahli di Pengadilan (Luar Kabupaten) per 1 kali 3.000.000
45. Saksi Ahli di Pengadilan (Dalam per 1 kali 2.000.000
Ka bu paten)
46. Pemeriksaan Diatome per pemeriksaan 150.000
4 7. Surat Keterangan Medis per dokumen 150.000
B. Pemeriksaan Laboratorium Jenazah
1. Toksikologi
a. Sianida/ Arsen/ Logam Berat/ per pemeriksaan 48.000
Fospor / Karban Monoksida
b. Analgetik Antipiretik dan Antireumatik per pemeriksaan 67.000
C. Hipnotik dan Tranquilizer per pemeriksaan 67.000
d. Pestisida per pemeriksaan 67.000
e. Napza per pemeriksaan 67.000
2. Pemeriksaan Alkohol per pemeriksaan 38.000
3. Penunj ang Parasitologi per pemeriksaan 37.000
C. Pemeriksaan Kasus Kekerasan Seksual
1. Pemeriksaan Kasus Kekerasan Seksual (di per pemeriksaan 443.000
IGD)
2. Pemeriksaan Kasus Kekerasan Seksual (di per pemeriksaan 443.000
IRJ)
XI.PELAYANAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

A. Pelatihan
1. Dokter Muda
a. Orientasi Dokter Muda (Peserta ~ 50 per orang 150.000
orang) per minggu
b. Orientasi Dokter Muda (Peserta > 50 - per orang 200.000
99 orang) per minggu
C. Orientasi Dokter Muda (Peserta ~ 100 per orang 250.000
orang) per minggu
d. Coass Menginap per orang 60.000
per minggu
e. Coass Tidak Menginap per orang 20.000
per minggu
f. Ujian Akhir Tertulis per orang 50.000
per minggu
g. Ujian Akhir Lisan per orang 100.000
per 1 kali
h. Ujian OSCE per orang 125.000
per 1 kali
1. Ujian OSLER per orang 120.000
per 1 kali
J. Ujian Praktik per orang 100.000
per 1 kali
2. Keperawatan
a. Bimbingan dan Orientasi per orang 150.000
(peserta ~ 50 orang)
b. Bimbingan dan Orientasi per orang 200.000
(peserta > 50 - 99 orang)
C. Bimbingan dan Orientasi (peserta ~ per orang 250.000
100 orang)
jdih.kemenkeu.go.id
- 93 -

(Rupiah)
d. S-11 per orang 60.000
per minggu
e. D-IV /Ners per orang 46.000
per minggu
f. D-III per orang 31.000
per minggu
g. Ujian Akhir Tertulis per orang 45.000
per 1 kali
h. Ujian Akhir Lisan per orang 90.000
per 1 kali
1. Ujian OSCE per orang 100.000
per 1 kali
j. Ujian OSLER per orang 100.000
per 1 kali
k. Ujian Praktik per orang 90.000
per 1 kali
3. Penunjang Medik
a. Bimbingan dan Orientasi (peserta ~ 50 per orang 150.000
orang)
b. Bimbingan dan Orientasi (peserta > 50 per orang 200.000
- 99 orang)
C. Bimbingan dan Orientasi (peserta ~ 100 per orang 250.000
orang)
d. Pasca Sarjana S- II per orang 60.000
per minggu
e. Diploma IV atau Sarjana per orang 46.000
per minggu
f. Diploma III per orang 31.000
per minggu
g. Ujian Akhir Tertulis per orang 40.000
per 1 kali
h. Ujian Akhir Lisan per orang 80.000
per 1 kali
1. Ujian Praktek per orang 80.000
per 1 kali
I
4. Tenaga Non Medis
a. Bimbingan dan Orientasi (peserta ~ 50 per orang 150.000
orang)
b. Bimbingan dan Orientasi (peserta > 50 per orang 200.000
- 99 orang)
C. Bimbingan dan Orientasi (peserta ~ 100 per orang 250.000
orang)
d. S-11 per orang per 60.000
minggu
e. Ners/PSIK per orang per 46.000
minggu
f. Diploma -III per orang per 31.000
minggu
B. Penelitian
1. Pengambilan Data CM/Lab (s.d 100 cm)
a. Diploma III per 1 periode 95.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 94 -

(Rupiah)
b. Diploma IV atau Sarjana per 1 periode 120.000
C. Pasca Sarjana/S-II per 1 periode 150.000
d. Program Doktoral/ S-III per 1 periode 190.000
e. Instansi per 1 periode 200.000
f. Olah dan Print Out Data per lembar 10.000
g. Foto Copy data sekunder per lembar 3.500
2. Observasi kegiatan/ tindakan
(s.d 30 tindakan)
3. Studi Kasus (s.d 30 kasus)
4. Wawancara (s.d 15 responden)
a. Diploma III per 15 responden 155.000
b. Diploma IV atau Sarjana per 15 responden 205.000
C. Pasca Sarjana/S-II per 15 responden 330.000
d. Program Doktoral/ S-III per 15 responden 384.000
e. Instansi per 15 responden 500.000
5. Kuesioner (s.d 30 responden)
a. Diploma III per 30 responden 155.000
b. Diploma IV atau Sarjana per 30 responden 205.000
C. Pasca Sarjana/S-II per 30 responden 330.000
d. Program Doktoral/S-III per 30 responden 384.000
e. Instansi per 30 responden 500.000
6. Perlakuan kepada Subyek Penelitian
(s.d 10 subyek)
a. Diploma III per 10 subyek 155.000
b. Diploma IV atau Sarjana per 10 subyek 205.000
C. Pasca Sarjana/S-II per 10 subyek 330.000
d. Program Doktoral/S-III per 10 subyek 384.000
e. Instansi per 10 subyek 500.000
7. Penelitian dengan Sumber Dana
Lain/ Sponsor
a. Dalam Negeri
1) Skala Lokal/Dana Kurang dari per topik 700.000
Ukuran Dana RUT
2) Skala Nasional/Dana Setara/Lebih per topik 860.000
dari Dana RUT
C. Magang/Latihan Kerja
1. Kesehatan
a. Job Training Dokter Umum per orang 250.000
per minggu
b. Job Training Dokter Spesialis per orang 400.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 95 -

(Rupiah)
C. Job Training Perawat Spesialis per orang 1.000.000
d. Job Training D-III Bidan/ per orang 200.000
Perawat/Tenaga Kesehatan Lainnya
e. Job Training D-IV /8-I Bidan/ per orang 300.000
Perawat/Tenaga Kesehatan Lainnya
f. Job Training Dasen per orang 400.000
2. Non Kesehatan
a. Job Training Non Kes D-III per orang 150.000
b. Job Training Non Kes S-I per orang 250.000
C. Job Training Non Kes S-II per orang 270.000
D.Kunjungan/Studi Banding/Field Trip
1. Biaya Studi Banding Institusi tanpa per orang per hari 250.000
Konsumsi
2. Biaya Studi Banding Institusi dengan per orang per hari 280.000
Konsumsi
3. Field Trip Peserta Didik D-III dan SMK per orang per hari 45.000
(10-25 org)
4. Field Trip Peserta Didik D-III dan SMK per orang per hari 40.000
(> 25 org)
5. Field Trip Peserta Didik D-IV /8-I per orang per hari 65.000
(10-25 org)
6. Field Trip Peserta Didik D-IV /S-I (> 25 org) per orang per hari 55.000
7. Field Trip Peserta Didik S-II (10-25 org) per orang per hari 150.000
8. Field Trip Peserta Didik S-II (> 25 org) per orang per hari 70.000
9. Kunjungan Kerja Industri (KKI) per orang per hari 350.000
E. Diklat (In House) Yang Dijual
1. Pembicara Skala Nasional/Internasional per orang per jam 100.000
2. Pembicara Skala Regional per orang per jam 50.000
3. Pembicara Intern RSJL per orang per jam 25.000
F. Tanda Pengenal per orang 6.000
G.Studi Pendahuluan
1. Diploma III per orang 100.000
per 1 kali
2. Diploma IV atau Sarjana /S-I per orang 100.000
per 1 kali
3. Pascasarjana / S-11 per orang 150.000
per 1 kali
H. Tenaga Penelusuran Data (2 kali Konsultasi)
1. 1 s.d 50 berkas per orang 215.000
2. 51 s.d 100 berkas per orang 295.000
XII.PELAYANAN AMBULANS
A. Mobil Ambulans (Tanpa pendampingan Satuan Rupiah
perawat)
1. Menjemput & Mengantar Pasien Dalam per 1 kali 210.000
Wilayah Kerja
2. Menjemput & Mengantar Pasien Luar per 1 kali
Wilayah Keda
a. Kategori Lokasi Mudah per 1 kali 275.000
b. Kategori Lokasi Sedang per 1 kali 748.000
C. Kategori Lokasi Sulit per 1 kali 1.622.500
jdih.kemenkeu.go.id
- 96 -

(Rupiah)
d. Luar Wilayah Kerja Kategori Lokasi per 1 kali 3.500.000
Sangat Sulit
3. Merujuk Pasien Dalam Wilayah Kerja per 1 kali 210.000
4. Merujuk Pasien Luar Wilayah Kerja per 1 kali 275.000
B. Tarif Pendampingan Perawat
1. Lokasi Dalam Wilayah Kerja per 1 kali 30.000
2. Luar Wilayah Kerja Kategori Lokasi Mudah per 1 kali 60.000
3. Luar Wilayah Kerja Kategori Lokasi Sedang per 1 kali 120.000
4. Luar Wilayah Kerja Kategori Lokasi Sulit per 1 kali 225.000
C. Ambulance Jenazah
1. Mobil Pengantaran Jenazah Dalam Kota per kali 180.000
2. Mobil pengantaran Jenazah Luar Kota
a. Luar Wilayah Kerja Kategori Lokasi per kali 250.000
Mudah
b. Luar Wilayah Kerja Kategori Lokasi per kali 680.000
Sedang
C. Luar Wilayah Kerja Kategori Lokasi per kali 1.475.000
Sulit
d. Luar Wilayah Kerja Kategori Lokasi per kali 3.275.000
Sangat Sulit
XIII.PELAYANAN HOME CARE

A. Debridemen / Rawat Luka/sedang atau berat per tindakan 190.000
B. Fisioterapi Melatih Otot per tindakan 150.000
C. Keperawatan dasar + Injeksi Intra Muskular/ per tindakan 160.000
+ Injeksi Subcutan
D.Keperawatan Dasar + Memandikan + Message per tindakan 150.000
Punggung
E. Keperawatan Dasar + Pemasangan Infus/ + per tindakan 175.000
Pemasangan NGT
F. Keperawatan Dasar + Remove Kateter per tindakan 175.000
G. Keperawatan Dasar + Nebulizer per tindakan 150.000
H. Memandikan + Massage Bayi per tindakan 100.000
I. Paket beberapa kali kunjungan - Paket paket 600.000
Perawatan Bayi (5 kali kunjungan)
J. Paket beberapa kali kunjungan - Paket Post paket 540.000
Apendik (3 kali kunjungan)
K. Paket beberapa kali kunjungan - Paket Post paket 540.000
Orif (7 kali kuniungan)
L. Paket beberapa kali kunjungan - Paket Post paket 1.080.000
SC (7 kali kunjungan)
M. Paket beberapa kali kunjungan - Paket Post paket 1.080.000
Stroke (7 kali kunjungan)
N. Paket Perkunjungan - Paket Injeksi + Vital paket 900.000
Sign (IV, IM)
0. Paket Perkunjungan - Paket Memandinkan paket 150.000
Bayi
P. Paket Perkunjungan - Paket Post Apendik paket 180.000
Q. Paket Perkunjungan - Paket Post Laparatomy paket 190.000
R. Paket Perkunjungan - Paket Post ORIF paket 190.000
S. Paket Perkunjungan - Paket Post SC paket 180.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 97 -

(Rupiah)
T. Paket Perkunjungan - Paket Post Stroke paket 150.000
U. Pelayanan Pendampingan oleh perawat per 8jam 300.000
(Malam/8jam)
V. Pelayanan Pendampingan oleh perawat (Pagi/8 per 8jam 175.000
jam)
W. Pelayanan Pendampingan oleh perawat per 8jam 175.000
(Siang/8 jam)
X. Pelayanan Perawat Terlatih (per Jam) per jam 150.000
Y. Pemeriksaan Gula Darah per tindakan 100.000
z. Perawatan Luka Kecil / Buka Jahitan per tindakan 180.000
AA. Visite Dokter Spesialis per visite 250.000
BB. Visite Dokter Umum per visite 200.000
cc. Visite Kejiwaan per visite 250.000
XIV.PELAYANAN UNGGULAN
A. Unit Stroke/ICU /HCU Satuan Rupiah
1. Tindakan Dokter di Ruang ICU
a. Intubasi per tindakan 905.625
b. Ekstubasi per tindakan 511.875
C. Setting Ventilator per tindakan 393.750
d. Weaning Ventilator per tindakan 551.250
e. Pemasangan CVC per tindakan 1.000.000
f. Aff CVC per tindakan 630.000
g. Lumbal Pungsi per tindakan 913.500
h. Resusitasi Jantung Paru per tindakan 787.500
1. Code Blue per tindakan 236.250
J. Pendampingan CT Scan per tindakan 763.875
k. Penggunaan USG Guidance per tindakan 787.500
1. EEG per tindakan 787.500
m. EMG Mobile per tindakan 787.500
n. Brain Mapping per tindakan 787.500
0. Evoked Potential VEP per tindakan 1.400.000
p. Evoked Potential BAEP per tindakan 1.400.000
q. SSEP Lengan/Tungkai per tindakan 250.000
r. Pemasangan Double Lumen per tindakan 1.000.000
Hemodialisa
s. Pemasangan NGT (Kasus Sulit) per tindakan 315.000
t. Pemasangan Artery Line per tindakan 661.500
u. Aff Artery Line per tindakan 630.000
V. Pemasangan IV Line Vena Dalam per tindakan 1.000.000
w. Pemasangan Folley Kateter (Kasus per tindakan 315.000
Sulit)
X. TIK (Knockdown, Hipotermi) per tindakan 393.750
y. Tatalaksana Metabolik Berat per tindakan 393.750
z. Tatalaksana Hipertensi Emergensi per tindakan 393.750
aa. Tes MBO per tindakan 511.875
bb. Pendampingan untuk Code Blue per tindakan 236.250
cc. Pendampingan Pemasangan Folley per tindakan 236.250
Kateter dengan Kasus Sulit
jdih.kemenkeu.go.id
- 98 -

(Rupiah)
dd. Pendampingan Pemasangan Arteri per tindakan 236.250
Perifer dengan Kasus Sulit
ee. Pendampingan Pemasangan IV Line per tindakan 236.250
Vena dalam Kasus Sulit
ff. Pendampingan Pemasangan Arteri Line per tindakan 236.250
(Kasus Sulit)
gg. Pendampingan Tindakan Aff Arteri Line per tindakan 236.250
2. Tindakan Perawat di Ruang ICU per tindakan
a. Memandikan per tindakan 63.000
b. Pemasangan Cateter urin per tindakan 157.500
C. Klisma/ Gliserin Spuit per tindakan 160.650
d. Oral Hygiene per tindakan 47.250
e. Pasang Infus per tindakan 94.500
f. Pemasangan NGT per tindakan 157.500
g. Perawatan Iuka kecil per tindakan 157.500
h. Perawatan Iuka sedang per tindakan 196.875
1. Perawatan Iuka besar per tindakan 236.250
J. Perawatan Luka besar dan sulit per tindakan 315.000
k. Suction per tindakan 81.900
1. Tindakan perawatan trakeostomy per tindakan 118.125
m. Tranfusi Darah per tindakan 157.500
n. Layanan Code Blue per tindakan 472.500
0. Melakukan penis/Vulva Hygiene per tindakan 63.000
p. Perawatan CVC / nfus per tindakan 70.875
q. Spoeling Catheter per tindakan 189.000
r. Spoeling NGT per tindakan 141.750
s. Melepas Cateter per tindakan 110.250
t. Memberi Terapy Injeksi IM per tindakan 59.850
u. Memberi Terapy Injeksi IV per tindakan 81.900
v. memberi Terapy Injeksi SC per tindakan 47.250
w. memberi terapi Injeksi IC per tindakan 47.250
x. mengganti Botol WSD per tindakan 39.375
y. Perawatan mata per tindakan 47.250
z. Angkat jahitan per tindakan 189.000
aa. Necrotomy per tindakan 330.750
bb. Asisten In tu basi per tindakan 236.250
cc. Irigasi telinga per tindakan 63.000
dd. Hecting Kecil per tindakan 94.500
ee. Pemasangan Collar Neck per tindakan 126.000
ff. Intermitten Catheter per tindakan 94.500
gg. Pemasangan Oksigen per tindakan 39.375
hh. Pulse Oxymetri Finger per tindakan 157.500
ii. Skrining Disfagia per tindakan 99.225
jj. Tes Fungsi Menelan per tindakan 181.500
kk. Menyuntik per iv line per tindakan 23.625
11. Asistensi Tindakan Fungsi Lumbal per tindakan 236.250
mm. Asistensi Tindakan Tes MBO per tindakan 236.250
nn. Pendampingan Tindakan IV RTPA per tindakan 236.250
00. Asistensi lumbal drain per tindakan 236.250
jdih.kemenkeu.go.id
- 99 -

(Rupiah)
pp. Asistensi bronchoscopy per tindakan 236.250
qq. Monitor transport per tindakan 225.000
rr. Asistensi Pemasangan CVC per tindakan 236.250
ss. Asistensi pemasangan NGT (Kasus per tindakan . 236.250
Sulit)
tt. Asistensi Pemasangan Folley Kateter per tindakan 236.250
dengan Kasus Sulit
uu. Asistensi Pemasangan Arteri Perifer per tindakan 236.250
dengan Kasus Sulit
vv. Asistensi Pemasangan IV Line Vena per tindakan 236.250
dalam Kasus Sulit
ww. Asistensi Pemasangan Arteri Line per tindakan 236.250
(Kasus Sulit)
xx. Asistensi Tindakan Aff Arteri Line per tindakan 236.250
yy. Bilas Lambung per tindakan 196.875
zz. Cukur rambut/ Kumis/ Jenggot per tindakan 63.000
aaa. Injeksi LP Epidural per tindakan 50.000
bbb. Injeksi LP Intratekal per tindakan 50.000
3. Penggunaan Alat- Alat ICU
a. Bed Side Monitor per hari 150.000
b. Defibrilator per tindakan 630.000
C. EKG per tindakan 157.500
d. Infus Pump Per hari/unit 118.125
e. Inhalasi per tindakan 118.125
f. Penggunaan Blanket Roll per hari 300.000
g. Penggunaan kasur dekubitus per hari 110.000
h. Heparin Lock per tindakan 47.250
1. Bladder Scanning per tindakan 236.250
j. Syringe Pump per hari / unit 118.125
k. Ventilator Transport per tindakan 1.000.000
1. Ventilator ICU per hari 1.050.000
m. Catheter Suprapubic per tindakan 132.300
n. Pemeriksaan Gula Darah per tindakan 74.025
o. Veno Lamp per tindakan 50.400
B. Klinik Onkologi
1. Klinik Paliatif
a. Perawatan Luka Kecil per tindakan 37.500
b. Perawatan Luka Sedang per tindakan 45.000
C. Perawatan Luka Besar per tindakan 200.000
d. Fisioterapi pasien paliatif di ruangan per tindakan 112.500
e. Konsultasi paliatif per tindakan 75.000
f. Psikoterapi per tindakan 75.000
g. Terapi Keluarga per tindakan 75.000
h. Tindakan besar (ganti flaker, dll) per tindakan 112.500
1. Tindakan kecil (ganti kateter) per tindakan 75.000
J. Tindakan sedang (ganti kateter gastr, per tindakan 75.000
colostomy,dll)
2. Tindakan Kemoterapi per tindakan
a. Cytotoxic Handling (Kemoterapi) per tindakan 295.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 100 -

(Rupiah)
b. Observasi > 2 jam - < 6 jam per tindakan 21.000
(Kemoterapi)
C. Pengobatan dengan Infusion Pump per tindakan 312.500
(Kemoterapi)
d. Tindakan Kemoterapi per tindakan 1.500.000
e. Tindakan Pelayanan Gizi (Kemoterapi) per tindakan 25.000
3. Klinik Imunologi per tindakan
a. Poliklinik HIV per tindakan
1) Tindakan Sederhana I per tindakan
a) Perawatan Luka Kecil per tindakan 37.500
2) Tindakan Sederhana II per tindakan
a) Fisioterapi pasien paliatif di per tindakan 112.500
ruangan
b) Konsultasi Paliatif per tindakan 75.000
c) Psikoterapi per tindakan 75.000
d) Perawatan Luka Besar per tindakan 200.000
e) Perawatan Luka Sedang per tindakan 45.000
f) Terapi Keluarga per tindakan 75.000
g) Besar (ganti Flaker) per tindakan 112.500
h) Tindakan Kecil (ganti kateter) per tindakan 75.000
i) Tindakan Sedang (Ganti Kateter per tindakan 75.000
Gas tr, colost, dll)
3) Tindakan Sederhana III
a) Kunjungan/visite team paliatif perkunjungan 150.000
ke ruangan
b) Transportasi setiap kunjungan perkunjungan 375.000
dalam kota
b. Poliklinik Voluntary Canceling Testing
1) Paket Konseling Pra ARV (VCT) per tindakan 37.500
2) Paket Konseling Test HIV Pre dan per tindakan 37.500
Pasca (VCT)
4. Klinik Kesehatan Tradisional
Komplementer
a. Akupressure Kepala + Leher + Wajah per tindakan 40.000
b. Akupressure Punggung/ Dada+Perut per tindakan 45.000
C. Akupressure Tangan/ Kaki per tindakan 40.000
d. Pijat Aromaterapi per tindakan 150.000
e. Totok Wajah per tindakan 35.000
f. Bekam per tindakan 30.000
5. Klinik Dermatologi Estetik
a. Tindakan kecil
1) Perawatan Wajah Estetis Manual per tindakan 35.000
2) Perawatan Wajah Estetis per tindakan 60.000
Elektromedik
3) Terapi Akne Elektromedik Standart per tindakan 65.000
4) Terapi Akne Elektromedik dengan per tindakan 135.000
Serum
5) Desencrustasi per tindakan 65.000
6) Mesoterapi Non Needle (Whitening, per tindakan 150.000
Peremajaan)
jdih.kemenkeu.go.id
- 101 -

(Rupiah)
8) Totok Terapi Wajah per tindakan 40.000
9) Mikrodermabrasi Standart per tindakan 150.000
10) Mikrodermabrasi + Iontoforesis per tindakan 225.000
11) Peeling GA 20 %, 30%, 50%, 70% per tindakan 200.000
12) Peeling TCA per tindakan 200.000
13) Injeksi Pencerah per tindakan 150.000
b. Tindakan sedang
1) Revisi Scar/ Subsicion <2 per tindakan 60.000
2) Revisi Scar/ Subsicion 3-5 lesi per tindakan 100.000
3) Revisi Scar/ punch per tindakan 300.000
4) Roller per tindakan 400.000
5) PRP pembuatan per tindakan 1.900.000
6) PRP terapi per tindakan 1.900.000
7) Terapi vitiligo punch < 2 Lesi per tindakan 350.000
8) Terapi vitiligo SBG 1-3 per tindakan 500.000
9) Terapi vitiligo SBG 4-6 per tindakan 700.000
10) Terapi vitiligo SBG > 6 per tindakan 900.000
11) Moksa per tindakan 25.000
12) Enukleasi Lesi < 3 per tindakan 120.000
13) Enukleasi Lesi > 3 per tindakan 120.000
14) Ekstraksi Komedo Lesi < 3 per tindakan 27.000
15) Suntikan Keloid, Aknekistika Lesi > per tindakan 38.000
3
Lesi < 10
1 7) Bedah Kauter Keratosis Seboroik per tindakan 135.000
Lesi > 10
18) Ekstraksi Lesi 3 - 10 per tindakan 60.000
19) Ekstraksi Lesi > 10 per tindakan 75.000
20) Suntik Kortikosteroid 1 Lesi/ per tindakan 45.000
21) Suntik Kortikosteroid > 1 Lesi/Lesi per tindakan 53.000
Luas
22) Bedah Kauter Ekstirpasi Lesi < 3 per tindakan 120.000
23) Eksisi/Ekstirpasi Lesi Kutan per tindakan 105.000
24) Peeling Kimiawi Asam Salisilat per tindakan 40.000
6. Hiperbarik Chamber
a. Autis/ Anak (1 Jam) per tindakan 200.000
b. Kimwall (2 Jam) per tindakan 300.000
C. OTT per tindakan 100.000
d. Tabel 5 (2 1/2 Jam) per tindakan 500.000
e. Tabel 6 (4 1/2 Jam) per tindakan 800.000
7. Pelayanan Medical Check-Up
a. Paket Silver per paket 1.058.000
b. Paket Gold per paket 1.461.000
C. Paket Pria per paket 1.936.000
d. Paket Wanita per paket 2.947.000
e. Pemeriksaan Optional
1) IVA Test per pemeriksaan 38.000
2) Echocardiography per pemeriksaan 450.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 102 -

(Rupiah)
3) CT Scan per pemeriksaan 1.620.000
4) MRI per pemeriksaan 2.880.000
8. Klinik Jantung
a. Poliklinik Jantung
1) Buka Jahitan per tindakan 150.000
2) Carotid Duplex Doppler per tindakan 400.000
3) Cek GDS per tindakan 15.000
4) Cek Permanent Pace Maker per tindakan 75.000
5) Echocardiography per tindakan 500.000
6) Echo Portable per tindakan 500.000
7) EKG/ Elektrokardiografi per tindakan 90.000
8) Holter per tindakan 516.000
9) Inhalasi per tindakan 60.000
10) Multi - Slici Scanning per tindakan 4.000.000
11) Rehabilitasi Medik Fase II dan Fase per tindakan 200.000
III
12) Scintigraphy TL 120 per tindakan 4.000.000
13) Stress Treadmill Dobutamin per tindakan 300.000
14) Strest Echo Dobupamin per tindakan 656.000
15) Trans Esophageal Echocardiogram per tindakan 611.000
(TEE)
16) Treadment ESMR per tindakan 20.000.000
1 7) Treadmill Test per tindakan 500.000
18) Vaskuler Dopler 1 Tangkai per tindakan 364.000
19) Vaskuler Dopler 2 Tangkai per tindakan 660.000
b. Cath- Lab
1) Angiografi Koroner / Renal per tindakan 9.900.000
2) Angiografi Perifer /Vaskuler per tindakan 9.900.000
(Arteriografi)
3) BAS di Cath Lab/Pemasangan Coil per tindakan 14.000.000
4) Corangiography + TPM per tindakan 8.150.000
5) Corangiography+Arteriografy / per tindakan 9.200.000
Corangiography+ Katerisasi
6) Elektra Physiologi Study (EP Study) per tindakan 25.000.000
7) Elektra Physiologi Study (EP Study) per tindakan 45.000.000
+ Ablasi
8) Fontan/Kawashima/Penutupan per tindakan 70.000.000
VSD tanpa Pembedahan dengan
Menggunakan Device
(AMVO)/Repair Aneuryema of Sinus
Valsava
9) Intra Aortic Baloon Pump (IABP) per tindakan 23.400.000
10) Katerisasi Anak per tindakan 6.500.000
11) Pasang PD Catheter per tindakan 1.500.000
12) Pasang WSD per tindakan 1.300.000
13) Pemasangan Arteri Line per tindakan 1.000.000
14) Pemasangan Balon Mitral per tindakan 24.475.000
15) Penggunaan Nitrit Oxide per tindakan 14.000.000
16) Penyadapan Jantung per tindakan 11.032.000
jdih.kemenkeu.go.id
- 103 -

(Rupiah)
17) Percutaneous Mitral per tindakan 22.000.000
Commissurotomy Transvenous
(PTMC)/Baloon Mitral Valvotomy
(BMV)
18) Pericardia! Sintesis (Tapping) per tindakan 8.713.000
19) Pericardiosintesis/Pilkasi per tindakan 21.000.000
Diafragma
20) PPM (Permanent Pace Maker) per tindakan 28.913.000
21) PPM Double Chamber per tindakan 58.800.000
22) PTA + 1 Buah (Sub Clavia, per tindakan 33.000.000
Femoralis, Renalis)
23) PTA + 2 Stent per tindakan 77.500.000
24) PTA Carotis tanpa Stent per tindakan 27.000.000
25)PTCA per tindakan 28.015.000
26) PTCA + 3 Stent (BMS/DES) per tindakan 86.000.000
27) PTCA + 4 Stent (BMS/DES) per tindakan 96.000.000
28) PTCA + STENT 1 Stent Biasa + per tindakan 47.576.000
Ballon
29) PTCA + STENT 1 Stent Obat Tanpa per tindakan 61.200.000
Ballon
30) PTCA + STENT 2 Stent Biasa + per tindakan 70.502.000
Ballon
31) PTCA + STENT 2 Stent Obat + per tindakan 119.640.000
Ballon
32) PTCA + TPM per tindakan 21.500.000
33) Punksi Perikad/Punksi Pleura per tindakan 5.000.000
34) PVR + TVR + lnfidibulectomy per tindakan 75.000.000
35) Radiofrekuensi + PTBV per tindakan 40.000.000
36) Reposisi TPM per tindakan 2.750.000
37) TPM (Temporary Pace Maker) per tindakan 11.115.000
38) Tracheostomi per tindakan 2.750.000
XV.PELAYANAN DI LUAR LAYANAN MEDIS

A. Jasa Lain-Lain Satuan Rupiah
1. Pembakaran Sampah lnfeksi Per kg 15.000
2. Penggantian Kehilangan Remote Control Per kg 200.000
B. Surat Keterangan
1. Visum per dokumen 10.000
2. Asuransi per dokumen 45.000
3. Resume Medik per dokumen 10.000
4. Keterangan Sehat per dokumen 30.000
5. Legalisasi ~5 lembar ~ 5 lembar 10.000
6. Legalisasi >5 lembar > 5 lembar 2.000
C. Jasa Penggunaan Sarana dan Prasarana
sebagai Pelaksanaan Tugas dan Fungsi
Rumah Sakit
1. Ruang Pertemuan per 8 jam 2.000.000
2. Penggunaan LCD per jam 65.000
3. Penggunaan LCD bagi Mahasiswa per Jam 50.000
t
jdih.kemenkeu.go.id
- 104 -
JENI$ PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

(Rupiah)
XVI.PENGGUNAAN SARANA DAN PRASARANA
SESUAI DENGAN TUGAS DAN FUNGSI
A. Ruang Pertemuan per 8 jam 2.000.000
B. Penggunaan LCD per Jam 65.000
C. Penggunaan LCD bagi Mahasiswa per Jam 50.000

ttd.
SRI MULYANI INDRAWATI
Salinan sesuai dengan aslinya

Kepala Biro Umum
u.b. ~
K~pala Bagian Administrasi Kementerian
\ r I
I
MAS SOEHARTO "
NIP .196.9 b9221990011001
jdih.kemenkeu.go.id

122 PMK.02 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

122 PMK.02 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MENTER!

PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 5 ayat (2) dan

Mengingat 1. Pasal 17 ayat (3) Undang-Undang Dasar Negara Republik

6. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 113/PMK.02/2021

(3) Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

MENTER! HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2022 NOMOR 731

Salinan sesuai dengan aslinya

MAS s ·o EHARTO '

JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

II. PELAYANAN TINDAKAN MEDIS RAWAT INAP

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

III. PELAYANAN TINDAKAN DI INSTALASI GAWAT

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

IV. PELAYANAN TINDAKAN MEDIS DI INSTALASI

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

V. TINDAKAN MEDIS OPERAS! DI INSTALASI

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF

JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK SATUAN TARIF