VERIFIKASI NOMINASI PESERTA UJIAN SEKOLAH SEKOLAH DASAR (US SD)

DINAS PENDIDIKAN KOTA SURABAYA TAHUN PELAJARAN 2022/2023

A. Sub Rayon ( SR ) : …………………………….................................... Jabatan Dalam SR : Ketua / Anggota
Nama Sekolah : …………………………….................................... Status Sekolah : Negeri / Swasta
Alamat Sekolah / Telp : ………………………………………..….................................................
Status Akreditasi /Tahun : ................... / diterbitkan tahun ........................ s.d tahun ........................
Status Ijin Operasional : berlaku s.d ....................... Kurikulum yg digunakan*) : 2013 / SPK
B. Rekapitulasi Jumlah Siswa Tahun Pelajaran 2022/2023
JUMLAH SISWA
PESERTA DIDIK Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI Jml Total
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
 REGULER                                      

 INKLUSI **)                                      

JUMLAH                                      
*) wajib diisi **) wajib diisi oleh penyelenggara inklusi

C. Hasil Verifikasi
1. Bukti fisik yang dibawa untuk diverifikasi
Ketersediaan Kondisi
Uraian Tdk Ket
Ada Baik Kurang
Ada
1. Data Siswa Kelas 6 dari Dapodik dan Profil Sekolah (Nama, NISN, Tempat
Lahir, Tanggal Lahir, NIK, Alamat, Nama Orang tua)
2. Dokumen Kurikulum yang sudah disahkan Dispendik
3. Buku Induk
4. Buku Klaper
5. Buku Mutasi
6. Rapor Calon Peserta US semester 1 s.d. 11
7. Foto copy Akte Kelahiran Calon Peserta US
8. Piagam/Sertifikat/SK Hasil Akreditasi
9. Ijin Operasional Sekolah/Piagam Daftar Ulang (Sekolah Swasta)
10. SK kepala Sekolah (bagi sekolah swasta)
2. Berkas yang dijilid
Ketersediaan
Uraian Ket/ Tertanggal
Ada Tdk Ada
a. Surat Pengantar kepala sekolah
b. Lembar verifikasi nominasi peserta ujian sekolah sekolah dasar (US SD)
c. Rekapitulasi jumlah siswa lengkap
d. Fc SK/Piagam Izin Penyelenggaraan Operasional Sekolah (Swasta)
e. Fc. Piagam /Sertifikat/ SK Akreditasi
f. Fc. SK Kepala Sekolah (Swasta)
g. Daftar Calon Peserta (DCP) dari Dapodik (sebagaimana poin C.1.)
h. Daftar Calon Peserta (DCP) dari Profil Sekolah (sebagaimana poin C.1.)
i. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Kepala Sekolah
D. Kesesuaian Data
Keterangan Sesuai/ Tidak
Solusi
Sesuai
j. Jumlah Peserta US di Dapodik dan Profil Sekolah
k. Data Peserta US di Dapodik dan Profil Sekolah
l. Data Lembaga di Dapodik dan Profil Sekolah

E. Verifikator
No Nama Asal Sekolah Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3.

Surabaya, .............................................
Mengetahui Menyetujui
Ketua K3S Kepala Sekolah yang Diverifikasi

SELAMET PUJIONO, S.Pd ACHMAD ROSJID, S.Pd

NIP 197405032006041012 NIP ……………………………..
Mengesahkan
Pengawas Pembina,

ATEIK FAROHA, S.Pd. M.M

NIP 19610611 198303 2012