PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Alun-alun Utara Nomor 1 - 3 Telp. (0351) 4487000 - 4487007
Website: www.madiunkab.go.id Email : sekda@madiunkab.go.id
C A R U B A N 65153

PENGUMUMAN
NOMOR : 810 / 1189 / 402.201 / 2021
TENTANG
PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
FORMASI TAHUN 2021
PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi

Birokrasi Nomor : 626 Tahun 2021 tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil
Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Madiun Tahun Anggaran 2021, Pemerintah
Kabupaten Madiun akan melaksanakan seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun
2021 untuk formasi sebagaimana terlampir dengan ketentuan sebagai berikut:
I. FORMASI JABATAN YANG DIBUTUHKAN
Jumlah Alokasi formasi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) sebanyak 103 (seratus tiga)
dengan rincian:
1. tenaga kesehatan : 74
2. tenaga teknis : 29

II. PERSYARATAN UMUM

1. Warga Negara Indonesia;
2. usia Pelamar :
a. usia paling rendah 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima)
tahun pada saat melamar;atau
b. usia paling rendah 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 40 (empat puluh)
tahun pada saat melamar khusus bagi pelamar untuk Jabatan dan kualifikasi
pendidikan dokter dengan kualifikasi pendidikan dokter spesialis;

3. tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
4. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
 2

pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha
Milik Daerah);
5. tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
6. tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
7. memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan Jabatan:
a. pelamar dengan lulusan perguruan tinggi dalam negeri memiliki ijazah dari
perguruan tinggi dalam negeri dan/atau program studi yang terakreditasi pada
Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi dan/atau Pusat Pendidikan Tenaga
Kesehatan/Lembaga Akreditasi Mandiri Pendidikan Tinggi Kesehatan pada saat
kelulusan yang dibuktikan dengan tanggal kelulusan yang tertulis pada ijazah;
b. pelamar dengan lulusan perguruan tinggi luar negeri memiliki ijazah yang telah
disetarakan oleh Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi;
c. jika tanggal kelulusan dalam masa jeda akreditasi, menggunakan akreditasi yang
berlaku sebelumnya;
d. lulusan pendidikan D-IV (Diploma IV) tidak bisa mendaftar pada formasi dengan
kualifikasi pendidikan S-1 (Strata 1) dan sebaliknya. Kecuali pada kualifikasi
pendidikan yang dibutuhkan terdapat pilihan tanda garis miring.
Contoh: D-IV Teknik Lingkungan / S-1 Teknik Lingkungan
8. sehat rohani dan jasmani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
9. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
10. berkelakuan baik;
11. pelamar yang melamar pada kebutuhan jenis Jabatan tenaga kesehatan yang
mensyaratkan Surat Tanda Registrasi (STR) wajib melampirkan STR (bukan
internship) sesuai Jabatan yang dilamar dengan ketentuan:
a. STR dikeluarkan oleh instansi yang berwenang;
b. STR harus masih berlaku pada saat pelamaran, yang dibuktikan dengan tanggal
masa berlaku yang tertulis pada STR;
c. STR diunggah pada SSCASN dan dilakukan validasi terhadap kesesuaian STR;
d. Daftar jenis Jabatan tenaga kesehatan yang mensyaratkan STR ditetapkan
sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 980 Tahun 2021
sebagaimana tercantum dalam Lampiran II;

Kepala BKD
Kepala Bagian Hukum
 3

12. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,75 dari skala 4 untuk lulusan Perguruan
Tinggi Negeri dan minimal 3,00 dari skala 4 untuk lulusan Perguruan Tinggi Swasta.
Khusus Bagi pelamar dari Formasi Dokter, Dokter Gigi dan Dokter Spesialis, IPK
minimal 2,75 dari skala 4;
13. Pelamar wajib membuat surat pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah
Kabupaten Madiun dan tidak mengajukan pindah dengan alasan pribadi paling singkat
selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS, ditandatangani dengan tinta
hitam di atas meterai Rp 10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) sebagaimana tercantum
dalam Lampiran III;
14. Pelamar dapat melamar pada 1 (satu) jenis jalur kebutuhan ASN yaitu PNS atau
PPPK pada tahun anggaran yang sama;
15. Pelamar sebagaimana dimaksud pada angka 14 hanya dapat melamar pada 1 (satu)
instansi dan 1 (satu) Jabatan;
16. Dalam hal pelamar diketahui melamar:
a. lebih dari 1 (satu) instansi dan/atau 1 (satu) jenis jabatan dan/atau jenis jalur
kebutuhan PNS atau PPPK; atau
b. menggunakan 2 (dua) Nomor Induk Kependudukan yang berbeda,
pelamar dinyatakan gugur dan/atau dapat dikenakan sanksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.

III. PERSYARATAN KHUSUS

1. Kebutuhan khusus penyandang disabilitas dapat dilamar dengan persyaratan sebagai

berikut:
a. melampirkan surat keterangan dari dokter rumah sakit pemerintah/puskesmas
yang menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasannya; dan
b. menyampaikan video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari pelamar
dalam menjalankan aktifitas sesuai Jabatan yang akan dilamar.
2. pada saat melamar di SSCASN pelamar penyandang disabilitas wajib menyatakan
bahwa yang bersangkutan merupakan penyandang disabilitas;
3. PPK dapat menyatakan pelamar penyandang disabilitas tidak memenuhi syarat dan
kemudian membatalkan kelulusan/keikutsertaan dalam seleksi, jika tidak melampirkan
dokumen/surat keterangan yang menyatakan jenis dan derajat kedisabilitasannya serta
video yang menunjukkan kegiatan sehari-hari pelamar, sampai batas akhir masa
sanggah pengumuman hasil akhir seleksi;

Kepala BKD
Kepala Bagian Hukum
 4

4. Pelamar penyandang disabilitas dapat juga melamar pada kebutuhan umum selain
kebutuhan khusus penyandang disabilitas, dengan ketentuan sebagaimana angka 1
sampai dengan. 3 pada formasi :

NO JABATAN LOKASI_FORMASI NAMA_PENDIDIKAN JUMLAH

1 AHLI PERTAMA RUMAH SAKIT UMUM APOTEKER 1
– APOTEKER DAERAH CARUBAN
2 ANALIS DINAS PERDAGANGAN, S-1 ADMINISTRASI - 1
KOPERASI KOPERASI DAN USAHA S-1 MANAJEMEN -
MIKRO | BIDANG KOPERASI | S-1 AKUNTANSI -
SEKSI KELEMBAGAAN, S-1 EKONOMI
PENGAWASAN DAN PEMBANGUNAN
PEMERIKSAAN KOPERASI
3 AHLI PERTAMA PUSKESMAS MEJAYAN APOTEKER 1
– APOTEKER
4 TERAMPIL - PUSKESMAS DAGANGAN D-III KESEHATAN 1
EPIDEMIOLOG LINGKUNGAN
KESEHATAN
5 TERAMPIL - PUSKESMAS BALEREJO D-III KESEHATAN 1
EPIDEMIOLOG LINGKUNGAN
KESEHATAN
6 AHLI PERTAMA PUSKESMAS DIMONG APOTEKER 1
– APOTEKER
7 ANALIS DINAS PENGENDALIAN S-1 KESEHATAN 1
KETAHANAN PENDUDUK DAN KELUARGA MASYARAKAT -
KELUARGA BERENCANA, S-1 PSIKOLOGI
PEMBERDAYAAN
PEREMPUAN DAN
PERLINDUNGAN ANAK |
BIDANG KETAHANAN DAN
KESEJAHTERAAN KELUARGA
| SEKSI KETAHANAN
KELUARGA DAN REMAJA
8 ANALIS BADAN PENDAPATAN S-1 MANAGEMEN - 1
PENDAPATAN DAERAH | BIDANG S-1 EKONOMI -
DAERAH PENGEMBANGAN DAN S-1 AKUNTANSI
PENETAPAN | SUB BIDANG
PENGEMBANGAN &
EVALUASI PENDAPATAN
9 TERAMPIL - PUSKESMAS WONOASRI D-III KESEHATAN 1
EPIDEMIOLOG LINGKUNGAN
KESEHATAN
10 TERAMPIL – RUMAH SAKIT UMUM D-III ILMU GIZI 1
NUTRISIONIS DAERAH DOLOPO
11 TERAMPIL – RUMAH SAKIT UMUM D-III ILMU GIZI 1
NUTRISIONIS DAERAH CARUBAN
12 TERAMPIL - PUSKESMAS BANGUNSARI D-III KESEHATAN 1
EPIDEMIOLOG LINGKUNGAN
KESEHATAN
13 TERAMPIL - PUSKESMAS JIWAN D-III KESEHATAN 1
EPIDEMIOLOG LINGKUNGAN
KESEHATAN

Kepala BKD
Kepala Bagian Hukum
 5

5. Bagi pelamar sebagaimana angka 4 berlaku Nilai Ambang Batas jenis kebutuhan
umum;
IV. KELOMPOK FORMASI
1. Formasi Khusus / Formasi Disabilitas
Formasi khusus untuk penyandang disabilitas.
2. Formasi Umum
Formasi Umum adalah formasi yang memenuhi persyaratan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan dan tidak termasuk kriteria Pelamar Disabilitas.

V. TAHAPAN PENDAFTARAN
1. Persiapan persyaratan
Dokumen persyaratan adalah sebagai berikut:
a. swafoto dengan Kartu Identitas dan Kartu Informasi Akun (contoh posisi swafoto
sebagaimana Lampiran IV);
b. pasfoto terbaru, berwarna, tampak depan dengan latar belakang berwarna merah,
bukan hasil editan;
c. kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan yang diterbitkan oleh Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil. Nama sesuai dengan dokumen ijazah program
studi pada formasi yang akan dilamar;
d. surat Lamaran yang ditujukan kepada Bupati Madiun, ditandatangani dengan
tinta hitam di atas meterai Rp 10.000 (contoh Surat Lamaran sebagaimana
Lampiran V);
e. ijazah ASLI (bukan keterangan/tanda lulus) sesuai kualifikasi pendidikan jabatan
yang dilamar. Tambahan khusus untuk:
1) pendidikan profesi: melampirkan ijazah S-1 dan profesi;
2) pendidikan dokter spesialis: melampirkan Ijazah S-1, Profesi, dan Spesialis;
3) jika ijazah hilang/rusak dapat melampirkan surat keterangan pengganti ijazah
yang diterbitkan oleh Lembaga yang berwenang;
4) jika terjadi perubahan nomenklatur Program Studi dan/atau penamaan
Program Studi berbeda dengan kualifikasi pendidikan pada persyaratan
pendaftaran, wajib menyertakan surat keterangan yang ditandatangani
Dekan/Wakil Dekan.

Kepala BKD
Kepala Bagian Hukum
 6

f. transkrip nilai asli sesuai kualifikasi pendidikan jabatan yang dilamar.

tambahan khusus untuk:
a) pendidikan profesi: melampirkan transkrip Nilai S-1 dan profesi.
b) pendidikan dokter spesialis: transkrip Nilai S-1, Profesi, dan Spesialis.
c) jika transkrip nilai hilang/rusak dapat melampirkan surat keterangan
pengganti transkrip yang diterbitkan oleh Lembaga yang berwenang.
g. Surat Tanda Registrasi/STR (bukan internship) sesuai jabatan yang dilamar (linier)
yang masih berlaku pada saat pendaftaran bagi pelamar tenaga kesehatan sesuai
Keputusan Menteri Pendayagunaan dan Reformasi Birokrasi Nomor 980 Tahun
2021.
h. Bukti Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi terakreditasi dalam Badan
Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi Negeri (BAN-PT) dan/atau
Pusdiknakes/LAM-PTKes pada saat kelulusan;
i. Surat pernyataan bersedia mengabdi pada Instansi Pemerintah yang
bersangkutan saat melamar dan tidak mengajukan pindah dengan alasan pribadi
paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS,
ditandatangani dengan tinta hitam di atas meterai Rp 10.000 sebagaimana contoh
format Lampiran III;
j. Bagi Pelamar dengan kriteria Disabilitas, ditambah dengan:
1) surat keterangan dari dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang
menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasannya
2) video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari dalam menjalankan
aktifitas sesuai jabatan yang akan dilamar.
k. seluruh dokumen pada huruf c sampai dengan. j.1). dengan ketentuan sebagai
berikut:
1) dokumen adalah asli bukan legalisir atau fotokopi;
2) dokumen digital adalah dokumen asli yang dipindai (scan) menggunakan
pemindai/scanner bukan foto dengan kamera telepon seluler;
3) hasil pemindaian (scan) berwarna (bukan hitam putih);
4) dipastikan tulisan pada dokumen harus terbaca dengan baik;
5) format dan ukuran/size sesuai dengan ketentuan yang terdapat pada aplikasi
pendaftaran SSCASN.

Kepala BKD
Kepala Bagian Hukum
 7

2. Alur Pendaftaran
Pendaftaran dilakukan secara online mulai tanggal 30 Juni 2021 sampai dengan. 14
Juli 2021, dengan alur sebagai berikut:
a. pelamar membuat akun pada https://sscasn.bkn.go.id dengan cara:
1) mengisi Nomor Induk Kependudukan (NIK) dan Nomor Kartu Keluarga (KK)
atau Nomor Induk Kependudukan (NIK) kepala keluarga pada Kartu
Keluarga (KK);
2) mengisi biodata dan kolom lainnya;
3) mengunggah pasfoto terbaru, tampak depan, dengan latar belakang warna
merah, bukan hasil editan;
4) mencetak Kartu Informasi Akun.
b. pelamar login ke https://sscasn.bkn.go.id dengan menggunakan NIK dan
password yang telah didaftarkan;
c. pelamar mengunggah swafoto dengan Kartu Identitas dan Kartu Informasi Akun
untuk dapat melanjutkan ke tahap selanjutnya (contoh swafoto sebagaimana
Lampiran IV);
d. pelamar melengkapi data diri;
e. pelamar memilih instansi Pemerintah Kabupaten Madiun dilanjutkan dengan
memilih jenis formasi, jabatan sesuai kualifikasi pendidikan, lokasi formasi, dan
lokasi tes, serta mengisi data lain yang harus dilengkapi;
f. pelamar mengunggah dokumen digital hasil pemindaian dokumen asli sesuai
dengan persyaratan yang telah ditentukan;
g. memastikan dokumen yang diunggah dapat terbaca dan sesuai. Kesalahan
dalam mengunggah dokumen merupakan tanggung jawab Pelamar dan dapat
mengakibatkan Pelamar tidak lulus seleksi administrasi;
h. simpan data dan memastikan data tersebut telah terisi dengan lengkap dan benar;
dan
i. cetak Kartu Pendaftaran SSCASN 2021 untuk digunakan sebagai bukti telah
menyelesaikan proses pendaftaran.

Kepala BKD
Kepala Bagian Hukum
 8

VI. Seleksi dan Masa Sanggah

1. Seleksi
a. tahapan Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Formasi Tahun 2021 Pemerintah
Kabupaten Madiun terdiri atas 3 (tiga) tahap dengan sistem gugur yang meliputi:

1) Seleksi Administrasi.

2) Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) memiliki bobot 40 %

a) dilaksanakan menggunakan Computer Assisted Test (CAT) dengan

Protokol Kesehatan Pencegahan dan Pengendalian COVID-19.
b) peserta WAJIB membawa kartu Pelamar ujian dan kartu tanda
pengenal saat pelaksanaan SKD untuk diverifikasi oleh panitia.
c) materi pada SKD:
i. Tes Wawasan Kebangsaan (TWK);
ii. Tes Intelegensi Umum (TIU); dan
iii. Tes Karakteristik Pribadi (TKP).
d) pengumuman hasil SKD ditentukan paling banyak 3 (tiga) kali jumlah
kebutuhan Jabatan berdasarkan peringkat tertinggi dari yang
memenuhi Nilai Ambang Batas.
3) seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dengan bobot 60 % yang dilaksanakan
menggunakan metode Computer Assisted Test (CAT) dengan Protokol
Kesehatan Pencegahan dan Pengendalian COVID-19 dengan materi bersifat
teknis yang rumpunnya bersesuaian dengan jabatan fungsional terkait.
b. sebagai upaya pencegahan dan pengendalian COVID-19, Peserta SKD dan SKB
dapat memilih titik lokasi dengan ketentuan:
1) titik lokasi yang diselenggarakan mandiri oleh Pemerintah Kabupaten Madiun
yaitu di Padepokan Kampung Pesilat, Jl. Mayjen D.I. Pandjaitan, Kelurahan
Krajan, Kecamatan Mejayan, Caruban, Kabupaten Madiun; atau
2) bagi Pelamar yang berdomisili di luar Provinsi Jawa Timur, maka dapat
memilih lokasi ujian SKD dan SKB di kantor BKN Pusat/kantor regional/UPT
atau lokasi yang difasilitasi oleh BKN di seluruh Indonesia yang sudah
terdaftar dalam SSCASN.
c. peserta SKD dan SKB yang berasal dari wilayah yang berbeda dengan lokasi
ujian mengikuti ketentuan protokol perjalanan yang ditetapkan oleh Pemerintah;
d. peserta SKD dan SKB wajib menunjukkan hasil tes Swab Antigen negatif COVID-
19.

Kepala BKD
Kepala Bagian Hukum
 9

2. Masa Sanggah
a. pelamar yang keberatan terhadap pengumuman seleksi administrasi, dapat
mengajukan sanggahan paling lama 3 (tiga) hari sejak hasil seleksi administrasi
diumumkan;
b. sanggahan sebagaimana dimaksud pada huruf a diajukan melalui SSCASN;
c. Panitia Seleksi Daerah Pengadaan CASN Pemerintah Kabupaten Madiun dapat
menerima atau menolak alasan sanggahan yang diajukan oleh Pelamar;
d. Panitia Seleksi Daerah Pengadaan CASN Pemerintah Kabupaten Madiun dapat
menerima alasan sanggahan dalam hal kesalahan tersebut bukan berasal dari
Pelamar;
e. dalam hal alasan sanggahan tersebut diterima, Panitia Seleksi Daerah Pengadaan
CASN mengumumkan ulang hasil seleksi administrasi paling lama 7 (tujuh) hari
sejak berakhirnya waktu pengajuan sanggah.

VII. TAHAPAN PELAKSANAAN

NO TAHAPAN TANGGAL
30 Juni sampai dengan. 14 Juli
1 Pengumuman Seleksi ASN
2021
30 Juni sampai dengan. 21
2 Pendaftaran Seleksi ASN
Juli 2021
28 sampai dengan. 29 Juli
3 Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi
2021
30 Juli sampai dengan. 1
4 Masa sanggah
Agustus 2021
30 Juli sampai dengan. 8
5 Jawab Sanggah
Agustus 2021
6 Pengumuman Pasca Sanggah 9 Agustus 2021
25 Agustus sampai dengan. 4
7 Pelaksanaan SKD CPNS
Oktober 2021
17 sampai dengan. 18
8 Pengumuman Hasil SKD
Oktoober 2021
8 sampai dengan. 29
9 Pelaksanaan SKB
November 2021
Penyampaian Hasil Integrasi SKD dan 15 sampai dengan 17
10
SKB Desember 2021
18 sampai dengan 19
11 Pengumuman Kelulusan
Desember 2021
20 sampai dengan 22
12 Masa Sanggah
Desember 2021

Kepala BKD
Kepala Bagian Hukum
 10

20 sampai dengan 29
13 Jawab Sanggah
Desember 2021
30 sampai dengan 31
14 Pengumuman Pasca Sanggah
Desember 2021
15 Pengisian DRH 1 sampai dengan. Januari 2022
19 Januari sampai dengan. 18
16 Usul Penetapan NIP
Februari 2022

Catatan: Jadwal dapat berubah. Apabila terdapat perubahan jadwal akan diumumkan di
website BKD Kabupaten Madiun www.bkd.madiunkab.go.id

VIII. LAIN-LAIN
1. Seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Madiun berdasarkan prinsip : kompetitif,
adil, objektif, transparan, bersih dari praktik korupsi, kolusi, dan nepotisme;
dan tidak dipungut biaya.
2. Kelulusan Peserta seleksi adalah prestasi dan hasil kerja Peserta sendiri. Jika
ada pihak yang menjanjikan kelulusan dengan motif apapun, baik dari Pegawai di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Madiun atau dari pihak lain, maka hal tersebut
adalah tindak penipuan. Kepada Peserta, keluarga maupun pihak lain dilarang
memberi sesuatu dalam bentuk apapun sesuai Peraturan Perundang-undangan
yang berlaku.
3. Pendaftaran yang dilakukan di luar waktu yang telah ditentukan dianggap tidak sah.
4. Bagi Pelamar yang dinyatakan tidak lulus verifikasi administrasi tidak dapat
melengkapi kekurangannya.
5. Panitia Seleksi Daerah Pengadaan CASN Pemerintah Kabupaten Madiun tidak
menerima berkas secara langsung maupun melalui pos.
6. Hasil kelulusan yang diumumkan melalui media BUKAN merupakan tahapan
terakhir dari semua proses Kelulusan. Tahapan berikutnya adalah proses
pemberkasan oleh Panitia Seleksi Daerah Pengadaan CASN Pemerintah
Kabupaten Madiun dilanjutkan verifikasi berkas oleh Badan Kepegawaian Negara.
7. Keputusan Panitia Seleksi Nasonal (Panselnas) dan Panitia Seleksi Daerah
(Panselda) Pengadaan CASN Pemerintah Kabupaten Madiun adalah mutlak dan
tidak dapat diganggu gugat.
8. Pelamar wajib mengikuti perkembangan informasi yang ada di laman
www.bkd.madiunkab.go.id. Apabila terdapat perubahan sewaktu-waktu maka yang
dipakai adalah informasi terakhir;
9. Untuk dapat diangkat sebagai CPNS, Pelamar harus :
a. Lulus Seleksi Administrasi;

Kepala BKD
Kepala Bagian Hukum
 11

b. Lulus Seleksi Kompetensi Dasar;

c. Lulus Seleksi Kompetensi Bidang;
d. Lulus pemberkasan oleh BKD;
e. Lulus verifikasi berkas oleh BKN; dan
f. Mendapatkan penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) dari BKN.
10. dalam hal Peserta seleksi sudah dinyatakan lulus oleh Pejabat Pembina
Kepegawaian (PPK), tetapi di kemudian hari terbukti kualifikasi pendidikannya tidak
sesuai dengan yang telah ditetapkan oleh Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan reformasi Birokrasi dan/atau tidak memenuhi persyaratan lainnya,
maka PPK membatalkan kelulusan yang bersangkutan dan diumumkan melalui
website resmi Badan Kepegawaian Daerah di www.bkd.madiunkab.go.id.
11. bagi Pelamar yang memberikan keterangan tidak benar/palsu pada saat
pendaftaran, pemberkasan maupun setelah diangkat menjadi CPNS/PNS,
Pemerintah Kabupaten Madiun berhak membatalkan kelulusan dan/atau
memberhentikan status sebagai CPNS/PNS.
12. apabila ditemukan paham radikal/radikalisme pada Pelamar saat proses
pelaksanaan seleksi maupun setelah diangkat menjadi CPNS/PNS, Pemerintah
Kabupaten Madiun berhak membatalkan kelulusan serta memberhentikan status
sebagai CPNS/PNS.
13. dalam hal pelamar yang telah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi dan telah
mendapat persetujuan Nomor Induk Pegawai tersebut mengundurkan diri, kepada
yang bersangkutan diberikan sanksi tidak boleh melamar pada penerimaan ASN
untuk 1 (satu) periode berikutnya.
14. apabila terdapat Peserta yang telah dinyatakan lulus tahap akhir dan diterima
kemudian mengundurkan diri/kelulusannya dibatalkan, maka Panitia Seleksi
Pengadaan CASN dapat menggantikannya dengan Peserta yang memiliki
peringkat terbaik di bawahnya berdasarkan hasil keputusan rapat setelah
mendapatkan persetujuan Panitia Seleksi Nasional (Panselnas).
15. kelulusan seleksi administrasi bagi penyandang disabilitas merupakan hasil
verifikasi dokter spesialis kedokteran okupasi dan/atau tim penguji kesehatan yang
berupa rekomendasi tentang kesesuaian antara kebutuhan kompetensi dan syarat
Jabatan yang dibutuhkan dengan jenis dan derajat kedisabilitasannya.
16. apabila dokter yang memeriksa kesehatan CPNS merekomendasikan bahwa CPNS
tersebut tidak layak untuk diangkat sebagai PNS, maka CPNS tersebut
diberhentikan.

Kepala BKD
Kepala Bagian Hukum
 12

17. pelayanan dan penjelasan informasi terkait pelaksanaan seleksi CPNS Formasi
Tahun 2021 Pemerintah Kabupaten Madiun dapat menghubungi melalui alamat
email casnkabmadiun@gmail.com.
Panitia tidak membuka layanan melalui telepon, WhatsApp, telegram atau
media lainnya selain yang disebutkan di atas. Pelamar harap berhati-hati terhadap
oknum yang mengatasnamakan Panitia.
18. Panitia Seleksi Daerah Pengadaan CASN Formasi Tahun 2021 Pemerintah
Kabupaten Madiun membuka helpdesk melalui https://bit.ly/361oNfB.
19. informasi resmi terkait dengan Seleksi CPNS Formasi Tahun 2021 dapat dilihat
melalui laman https://sscasn.bkn.go.id dan www.bkd.madiunkab.go.id.
20. dengan mendaftar Seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Madiun maka pelamar
dianggap mengerti dan menyetujui semua ketentuan pada pengumuman ini.

Caruban, 30 Juni 2021

SEKRETARIS DAERAH
Selaku
KETUA PANITIA SELEKSI DAERAH
PENGADAAN CASN

Ir. TONTRO PAHLAWANTO

Pembina Utama Madya
NIP. 196511101992081001

Asisten Administrasi Umum

Kepala BKD

Kepala Bagian Hukum

Kepala BKD
Kepala Bagian Hukum
 Lampiran I
Pengumuman Sekretaris Daerah Pemerintah Kabupaten Madiun
selaku Ketua Panitia Seleksi Daerah Pengadaan CASN
Nomor : 810 / 1189 / 402.201 / 2021
Tentang
Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Formasi Tahun 2021
Pemerintah Kabupaten Madiun

Formasi Calon Pegawai Negeri Sipil Formasi Tahun 2021 Pemerintah Kabupaten Madiun

NO JABATAN PENDIDIKAN ALOKASI FORMASI

FORMASI APARATUR SIPIL NEGARA PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN TAHUN 2021 103

FORMASI KHUSUS UNIT PENEMPATAN

A. FORMASI KHUSUS PENYANDANG DISABILITAS DAN FORMASI UMUM PENYANDAN
FORMASI KODE NPSN
G UNIT KERJA
CPNS / FASKES
DISABILITAS
JUMLAH 103 3 100

A.1 TENAGA KESEHATAN 74 1 73

BUPATI MADIUN , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CARUBAN ,

1 AHLI PERTAMA - APOTEKER APOTEKER + PROFESI 3 1 1307R002 KEPALA BIDANG PENUNJANG , KEPALA SEKSI PENUNJANG MEDIK ,
APOTEKER
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPT PUSKESMAS
1 13071001
MEJAYAN , APOTEKER
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPT PUSKESMAS
1 13070602
DIMONG , APOTEKER

BUPATI MADIUN , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO ,

2 AHLI PERTAMA - DOKTER S-1 KEDOKTERAN + PROFESI 12 4 0199R003
KEPALA BIDANG PELAYANAN , DOKTER
BUPATI MADIUN , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CARUBAN ,
5 1307R002
KEPALA BIDANG PELAYANAN , KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK , DOKTER
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPT PUSKESMAS
1 13070501
JIWAN , DOKTER
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPT PUSKESMAS
1 13070602
DIMONG , DOKTER
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPT PUSKESMAS
1 13071501
WUNGU , DOKTER

HAL 1 - 7

A. FORMASI KHUSUS PENYANDANG DISABILITAS DAN FORMASI UMUM
3 AHLI PERTAMA - DOKTER GIGI
4 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS ANAK
5 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS ANASTESI
6 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS BEDAH
7 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS BEDAH MULUT
8 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS BEDAH TULANG SPESIALIS BEDAH + PROFESI+ SPESIALIS
9 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS DALAM
10 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS KANDUNGAN
AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS KULIT DAN
11
KELAMIN
12 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS PARU
AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS PATOLOGI
13
KLINIK
S-1 KEDOKTERAN GIGI + PROFESI
SPESIALIS ANAK + PROFESI + SPESIALIS
SPESIALIS ANASTESI + PROFESI+
SPESIALIS
SPESIALIS BEDAH + PROFESI+ SPESIALIS
SPESIALIS BEDAH MULUT + PROFESI+
SPESIALIS
SPESIALIS PENYAKIT DALAM + PROFESI+
SPESIALIS
SPESIALIS KANDUNGAN + PROFESI+
SPESIALIS
SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN +
PROFESI+ SPESIALIS
SPESIALIS PENYAKIT PARU + PROFESI+
SPESIALIS
DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK +
PROFESI+ SPESIALIS
FORMASI KHUSUS
PENYANDAN
FORMASI
G UNIT KERJA
CPNS
DISABILITAS
1 1
2 1
1 1307R002
3 2
1 0199R003
2 2
1 1
1 1
4 3
1 0199R003
4 3
1 0199R003
1 1
1 1
1 1
HAL 2 - 7
UNIT PENEMPATAN
KODE NPSN
/ FASKES
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPT PUSKESMAS
13070501
JIWAN , DOKTER GIGI
BUPATI MADIUN , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO ,
0199R003 KEPALA
BIDANG PELAYANAN , DOKTER SPESIALIS ANAK
BUPATI MADIUN , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CARUBAN ,
KEPALA BIDANG PELAYANAN , KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK , DOKTER
SPESIALIS ANAK
BUPATI MADIUN , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CARUBAN ,
1307R002 KEPALA BIDANG PELAYANAN , KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK , DOKTER
SPESIALIS ANASTESI
BUPATI MADIUN , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO ,
KEPALA BIDANG PELAYANAN , DOKTER SPESIALIS ANESTESI
BUPATI MADIUN , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO ,
0199R003
KEPALA BIDANG PELAYANAN , DOKTER SPESIALIS BEDAH
BUPATI MADIUN , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CARUBAN ,
1307R002 KEPALA BIDANG PELAYANAN , KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK , DOKTER
SPESIALIS BEDAH MULUT
BUPATI MADIUN , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CARUBAN ,
1307R002 KEPALA BIDANG PELAYANAN , KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK , DOKTER
SPESIALIS BEDAH TULANG
BUPATI MADIUN , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CARUBAN ,
1307R002 KEPALA BIDANG PELAYANAN , KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK , DOKTER
SPESIALIS DALAM
BUPATI MADIUN , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO ,
KEPALA BIDANG PELAYANAN , DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
BUPATI MADIUN , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CARUBAN ,
1307R002 KEPALA BIDANG PELAYANAN , KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK , DOKTER
SPESIALIS KANDUNGAN
BUPATI MADIUN , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO ,
KEPALA BIDANG PELAYANAN , DOKTER SPESIALIS KANDUNGAN
BUPATI MADIUN , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CARUBAN ,
1307R002 KEPALA BIDANG PELAYANAN , KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK , DOKTER
SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN
BUPATI MADIUN , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CARUBAN ,
1307R002 KEPALA BIDANG PELAYANAN , KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK , DOKTER
SPESIALIS PARU
BUPATI MADIUN , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CARUBAN ,
1307R002 KEPALA BIDANG PELAYANAN , KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK , DOKTER
SPESIALIS PATOLOGI KLINIK

A. FORMASI KHUSUS PENYANDANG DISABILITAS DAN FORMASI UMUM
14 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI
15 AHLI PERTAMA - DOKTER SPESIALIS SYARAF
16 AHLI PERTAMA - PENATA ANESTESI
17 PELAKSANA/TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER
PELAKSANA/TERAMPIL - ASISTEN PENATA
18
ANESTESI
PELAKSANA/TERAMPIL - EPIDEMIOLOG
19
KESEHATAN
20 PELAKSANA/TERAMPIL - NUTRISIONIS
21 PELAKSANA/TERAMPIL - PEREKAM MEDIS
FORMASI KHUSUS
PENYANDAN
FORMASI KODE NPSN
G UNIT KERJA
CPNS / FASKES
DISABILITAS
SPESIALIS RADIOLOGI + PROFESI+
1 1 1307R002
SPESIALIS
SPESIALIS SYARAF + PROFESI+ SPESIALIS 1 1 1307R002
D-IV KEPERAWATAN ANASTESI DAN
1 1 0199R003
REANIMASI
D-III FARMASI 5 2 0199R003
1 13070202
1 13071001
1 13071501
D-III ANASTESI 3 3 0199R003
D-III KESEHATAN LINGKUNGAN 6 1 13071301
1 13070801
1 13070501
1 13070401
1 1990103
1 13070901
D-III ILMU GIZI 4 1 1307R002
1 13071201
1 13071301
1 0199R003
D-III PEREKAM DAN INFORMATIKA
6 1 13071102
KESEHATAN
HAL 3 - 7
UNIT PENEMPATAN
BUPATI MADIUN , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CARUBAN ,
KEPALA BIDANG PELAYANAN , KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK , DOKTER
SPESIALIS RADIOLOGI
BUPATI MADIUN , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CARUBAN ,
KEPALA BIDANG PELAYANAN , KEPALA SEKSI PELAYANAN MEDIK , DOKTER
SPESIALIS SYARAF
BUPATI MADIUN , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO ,
KEPALA BIDANG PELAYANAN , KEPALA SEKSI PELAYANAN KEPERAWATAN ,
PENATA ANESTESI
BUPATI MADIUN , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO ,
KEPALA BIDANG PELAYANAN , ASISTEN APOTEKER
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPT PUSKESMAS
GANTRUNG , ASISTEN APOTEKER
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPT PUSKESMAS
MEJAYAN , ASISTEN APOTEKER
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPT PUSKESMAS
WUNGU , ASISTEN APOTEKER
BUPATI MADIUN , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO ,
KEPALA BIDANG PELAYANAN , ASISTEN PENATA ANESTESI
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPT PUSKESMAS
GEMARANG , EPIDEMIOLOG KESEHATAN
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPT PUSKESMAS
BALEREJO , EPIDEMIOLOG KESEHATAN
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPT PUSKESMAS
JIWAN , EPIDEMIOLOG KESEHATAN
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPT PUSKESMAS
DAGANGAN , EPIDEMIOLOG KESEHATAN
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPT PUSKESMAS
BANGUNSARI , EPIDEMIOLOG KESEHATAN
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPT PUSKESMAS
WONOASRI , EPIDEMIOLOG KESEHATAN
BUPATI MADIUN , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CARUBAN ,
KEPALA \BIDANG PENUNJANG , KEPALA SEKSI PENUNJANG MEDIK ,
NUTRISIONIS
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPT PUSKESMAS
SARADAN , NUTRISIONIS
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPT PUSKESMAS
GEMARANG , NUTRISIONIS
BUPATI MADIUN , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO ,
KEPALA BIDANG PELAYANAN , NUTRISIONIS
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPT PUSKESMAS
KREBET , PEREKAM MEDIS

A. FORMASI KHUSUS PENYANDANG DISABILITAS DAN FORMASI UMUM
PELAKSANA/TERAMPIL - PRANATA LABORATORIUM
22
KESEHATAN
23 PELAKSANA/TERAMPIL - RADIOGRAFER
24 PELAKSANA/TERAMPIL - SANITARIAN
25 PELAKSANA/TERAMPIL - TEKNISI ELEKTROMEDIS
26 PELAKSANA/TERAMPIL - TERAPIS WICARA
A.2 TENAGA TEKNIS
1 AHLI PERTAMA - PEMBINA JASA KONSTRUKSI
2 AHLI PERTAMA - PENGAWAS KEMETROLOGIAN
D-III LABORATORIUM KLINIS
D-III RADIOLOGI
D-III KESEHATAN LINGKUNGAN
D-III TEKNIK ELEKTRO MEDIK
D-III TERAPI WICARA
S-1 ARSITEKTUR / S-1 TEKNIK SIPIL
S-1 MIPA
FORMASI KHUSUS UNIT PENEMPATAN
PENYANDAN
FORMASI KODE NPSN
G UNIT KERJA
CPNS / FASKES
DISABILITAS
BUPATI MADIUN , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO ,
1 0199R003
KEPALA BIDANG PELAYANAN , PEREKAM MEDIS
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPT PUSKESMAS
1 13071501
WUNGU , PEREKAM MEDIS
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPT PUSKESMAS
1 13071502
MOJOPURNO , PEREKAM MEDIS
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPT PUSKESMAS
1 1990002
KLAGENSERUT , PEREKAM MEDIS
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPT PUSKESMAS
1 13071001
MEJAYAN , PEREKAM MEDIS
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPT PUSKESMAS
2 1 13071102
KREBET , PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPT PUSKESMAS
1 13071301
GEMARANG , PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN
BUPATI MADIUN , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO ,
4 2 0199R003
KEPALA BIDANG PELAYANAN , RADIOGRAFER
BUPATI MADIUN , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CARUBAN ,
2 1307R002 KEPALA BIDANG PENUNJANG , KEPALA SEKSI PENUNJANG MEDIK ,
RADIOGRAFER
BUPATI MADIUN , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO ,
3 2 0199R003 KEPALA BIDANG PENUNJANG , KEPALA SEKSI PENUNJANG NON MEDIS ,
SANITARIAN
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPT PUSKESMAS
1 13071201
SARADAN , SANITARIAN
BUPATI MADIUN , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CARUBAN ,
1 1 1307R002 KEPALA BIDANG PENUNJANG , KEPALA SEKSI PENUNJANG NON MEDIK ,
TEKNISI ELEKTROMEDIS
BUPATI MADIUN , DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO ,
1 1 0199R003 KEPALA BIDANG PENUNJANG , KEPALA SEKSI PENUNJANG MEDIS ,
TERAPIS WICARA
29 1 27
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN
1 1 RUANG , KEPALA BIDANG JASA KONSTUKSI , KASI PEMBINAAN JASA
KONSTRUKSI , PEMBINA JASA KONTRUKSI
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS PERDAGANGAN, KOPERASI DAN USAHA
1 1 MIKRO , KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS METROLOGI LEGAL ,
PENGAWAS KEMETROLOGIAN
HAL 4 - 7

A. FORMASI KHUSUS PENYANDANG DISABILITAS DAN FORMASI UMUM
3 AHLI PERTAMA - PENGAWAS LINGKUNGAN HIDUP
AHLI PERTAMA - PENGELOLA PENGADAAN
4 S-1 AKUNTANSI / S-1 MANAJEMEN
BARANG/JASA
5 AHLI PERTAMA - TEKNIK PENYEHATAN LINGKUNGAN
AHLI PERTAMA - TEKNIK TATA BANGUNAN DAN
6 S-1 TEKNIK SIPIL
PERUMAHAN
7 PELAKSANA/TERAMPIL - PENERA
ANALIS APLIKASI DAN PENGELOLAAN DATA SISTEM
8 S-1 TEKNIK INFORMATIKA / S-1 SISTEM
KEUANGAN
9 ANALIS BANGUNAN GEDUNG DAN PERMUKIMAN
10 ANALIS BENCANA
11 ANALIS INFRASTRUKTUR
12 ANALIS KETAHANAN KELUARGA
S-1 GEODESI / S-1 TEKNIK LINGKUNGAN
D-IV TEKNIK LINGKUNGAN / S-1 TEKNIK
LINGKUNGAN
D-III TEKNIK / D-III MIPA
S-1 AKUNTANSI / S-1 TEKNIK KOMPUTER /
INFORMASI
S-1 TEKNIK SIPIL / D-IV TEKNIK SIPIL
S-1 TEKNIK GEOLOGI / S-1 PSIKOLOGI / S-
1 SOSIOLOGI
S-1 TEKNIK SIPIL
S-1 PSIKOLOGI / S-1 KESEHATAN
MASYARAKAT
FORMASI KHUSUS
PENYANDAN
FORMASI
G UNIT KERJA
CPNS
DISABILITAS
1 1
4 4
1 1
1 1
1 1
1 1
2 1
1 RUANG ,
1 1
1 1
1 1
HAL 5 - 7
UNIT PENEMPATAN
KODE NPSN
/ FASKES
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP , KEPALA BIDANG
PENAATAN DAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN , KEPALA SEKSI PEMBINAAN
DAN PENGAWASAN LINGKUNGAN , PENGAWAS LINGKUNGAN HIDUP
BUPATI MADIUN , SEKRETARIS DAERAH , ASISTEN PEREKONOMIAN DAN
PEMBANGUNAN , KEPALA BAGIAN PENGADAAN BARANG DAN JASA ,
KEPALA SUB BAGIAN PENGELOLAAN PENGADAAN BARANG/JASA ,
PENGELOLA PENGADAAN BARANG/JASA
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN
RUANG , KEPALA BIDANG CIPTA KARYA , KEPALA SEKSI AIR BERSIH DAN
LIMBAH DOMESTIK , TEKNIK PENYEHATAN LINGKUNGAN
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN
RUANG , KEPALA BIDANG CIPTA KARYA , KEPALA SEKSI BANGUNAN
GEDUNG , TEKNIK TATA BANGUNAN DAN PERUMAHAN
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS PERDAGANGAN, KOPERASI DAN USAHA
MIKRO , KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS METROLOGI LEGAL ,
PENERA
BUPATI MADIUN , KEPALA BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET
DAERAH , KEPALA BIDANG ANGGARAN , KEPALA SUB BIDANG
PENYUSUNAN ANGGARAN
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN
RUANG , KEPALA BIDANG CIPTA KARYA , KEPALA SEKSI PENGAWASAN
DAN PENGENDALIAN BANGUNAN GEDUNG
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN
KEPALA BIDANG CIPTA KARYA , KEPALA SEKSI BANGUNAN GEDUNG
BUPATI MADIUN , KEPALA SATPOL PP , KEPALA BIDANG KESIAPSIAGAAN
DAN PENGENDALIAN BAHAYA KEBAKARAN , KEPALA SEKSI PENINGKATAN
PENCEGAHAN BENCANA KEBAKARAN
BUPATI MADIUN , KEPALA PELAKSANA BADAN PENANGGULANGAN
BENCANA DAERAH , KEPALA SEKSI REHABILITASI DAN REKONSTRUKSI
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA, PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN
PERLINDUNGAN ANAK , KEPALA BIDANG KETAHANAN DAN
KESEJAHTERAAN KELUARGA , KEPALA SEKSI KETAHANAN KELUARGA DAN
REMAJA

A. FORMASI KHUSUS PENYANDANG DISABILITAS DAN FORMASI UMUM
13 ANALIS KOPERASI
14 ANALIS PENATAAN KAWASAN
15 ANALIS PENDAPATAN DAERAH
16 ANALIS PERBENDAHARAAN
17 ANALIS REHABILITASI DAN KONSERVASI
18 PENATA LAPORAN KEUANGAN
19 PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI
20 PENGAWAS TATA RUANG
21 PENGELOLA KEUANGAN
22 PENYULUH BENCANA
S-1 MANAJEMEN / S-1 AKUNTANSI / S-1
EKONOMI PEMBANGUNAN / S-1
ADMINISTRASI
S-1 STUDI PEMBANGUNAN / S-1
PLANOLOGI / S-1 TEKNIK LINGKUNGAN / S-
1 EKONOMI PEMBANGUNAN
S-1 EKONOMI / S-1 MANAGEMEN / S-1
AKUNTANSI
S-1 AKUNTANSI / S-1 EKONOMI / S-1
MANAJEMEN
S-1 KEHUTANAN
S-1 EKONOMI / S-1 MANAJEMEN / S-1
AKUNTANSI
S-1 EKONOMI / S-1 HUBUNGAN
INTERNASIONAL / S-1 HUKUM
D-IV PLANOLOGI / S-1 PLANOLOGI / S-1
PERENCANAAN WILAYAH
D-III AKUNTANSI / D-III ADMINISTRASI / D-III
MANAJEMEN / D-III TEKNIK INFORMATIKA /
D-III MANAJEMEN TEKNIK INFORMATIKA
S-1 SOSIAL / S-1 SOSIOLOGI
FORMASI KHUSUS
PENYANDAN
FORMASI
G UNIT KERJA
CPNS
DISABILITAS
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
2 1 1 DAERAH , SEKRETARIS BADAN PERENCANAAN DAN PEMBANGUNAN
2 1
1
HAL 6 - 7
UNIT PENEMPATAN
KODE NPSN
/ FASKES
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS PERDAGANGAN, KOPERASI DAN USAHA
MIKRO , KEPALA BIDANG KOPERASI , KEPALA SEKSI KELEMBAGAAN,
PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN KOPERASI
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN
PERMUKIMAN , KEPALA BIDANG PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN , KEPALA
SEKSI
PERMUKIMAN
BUPATI MADIUN , KEPALA BADAN PENDAPATAN DAERAH , KEPALA BIDANG
PENGEMBANGAN DAN PENETAPAN , KEPALA SUB BIDANG
PENGEMBANGAN &
EVALUASI PENDAPATAN
BUPATI MADIUN , KEPALA BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET
DAERAH , KEPALA BIDANG PERBENDAHARAAN , KEPALA SUB BIDANG
PENGELOLAAN KAS DAERAH
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP , KEPALA BIDANG
KONSERVASI LINGKUNGAN , KEPALA SEKSI PERLINDUNGAN FUNGSI
LINGKUNGAN
BUPATI MADIUN , KEPALA BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET
DAERAH , KEPALA BIDANG ASET DAN AKUNTANSI , KEPALA SUB BIDANG
AKUNTANSI LAPORAN DAN LAPORAN KEUANGAN
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS PERDAGANGAN, KOPERASI DAN USAHA
MIKRO , KEPALA BIDANG PERDAGANGAN , KEPALA SEKSI SARANA DAN
PELAKU DISTRIBUSI
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN
RUANG , KEPALA BIDANG PENATAAN RUANG , KEPALA SEKSI
PEMANFAATAN DAN PENGENDALIAN TATA RUANG
BUPATI MADIUN , KEPALA BADAN PERENCANAAN DAN PEMBANGUNAN
DAERAH , KEPALA SUB BAGIAN KEUANGAN
BUPATI MADIUN , KEPALA SATPOL PP , KEPALA BIDANG KESIAPSIAGAAN
DAN PENGENDALIAN BAHAYA KEBAKARAN , KEPALA SEKSI PENINGKATAN
PENCEGAHAN BENCANA KEBAKARAN
BUPATI MADIUN , KEPALA PELAKSANA BADAN PENANGGULANGAN
BENCANA DAERAH , KEPALA SEKSI PENCEGAHAN DAN KESIAPSIAGAAN
 FORMASI KHUSUS UNIT PENEMPATAN
A. FORMASI KHUSUS PENYANDANG DISABILITAS DAN FORMASI UMUM PENYANDAN
FORMASI KODE NPSN
G UNIT KERJA
CPNS / FASKES
DISABILITAS
BUPATI MADIUN , KEPALA DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA, PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN
S-1 SOSIOLOGI / S-1 MANAJEMEN / S-1
23 PENYULUH PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN ANAK 1 1 PERLINDUNGAN ANAK , KEPALA BIDANG PEMBERDAYAAN PEREMPUAN,
ADMINISTRASI
PERLINDUNGAN PEREMPUAN
DAN ANAK , KEPALA SEKSI PENINGKATAN KUALITAS HIDUP PEREMPUAN

SEKRETARIS DAERAH
Selaku
KETUA PANITIA SELEKSI CPNS

Ir. TONTRO PAHLAWANTO

Pembina Utama Madya
NIP. 196511101992081001

HAL 7 - 7
 Lampiran III
Pengumuman Sekretaris Daerah Pemerintah
Kabupaten Madiun selaku Ketua Panitia Seleksi
Daerah Pengadaan CASN
Nomor : 810 / 1189 / 402.201 / 2021
Tentang
Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Formasi
Tahun 2021 Pemerintah Kabupaten Madiun

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGABDI DAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH KERJA
SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Program Studi, Tahun Lulus :
Jabatan yang dilamar :
Lokasi unit kerja :
Jenis Formasi : Umum/Disabilitas *)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

Peserta seleksi yang dinyatakan lulus ujian seleksi CASN Formasi Tahun 2021
Pemerintah Kabupaten Madiun, wajib dan bersedia mengabdi pada instansi
Pemerintah Kabupaten Madiun dan tidak mengajukan pindah dengan alasan
apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
menerima segala sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

……………., Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

TTD
Meterai Rp 10000

(nama terang, gelar)

Lampiran IV
Pengumuman Sekretaris Daerah Pemerintah
Kabupaten Madiun selaku Ketua Panitia Seleksi
Daerah Pengadaan CASN
Nomor : 810 / 1189 / 402.201 / 2021
Tentang
Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Formasi
Tahun 2021 Pemerintah Kabupaten Madiun
 Lampiran V
Pengumuman Sekretaris Daerah Pemerintah
Kabupaten Madiun selaku Ketua Panitia Seleksi
Daerah Pengadaan CASN
Nomor : 810 / 1189 / 402.201 / 2021
Tentang
Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Formasi
Tahun 2021 Pemerintah Kabupaten Madiun

FORMAT SURAT LAMARAN

, Juli 2021
Kepada
Yth. Bapak Bupati Madiun
di
Madiun

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal lahir : ,
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
Jabatan yang dilamar :
Pendidikan/ IPK :
Alamat :
No. HP : (Wajib diisi No. Telepon yang masih aktif/bisa
dihubungi)

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Madiun

untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Madiun. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya
lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman http://sscasn.bkn.go.id
terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. Pas foto terbaru, tampak depan, berwarna, latar belakang merah;
3. Ijazah asli;
4. Transkrip Nilai aslli;
5. Bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi pada saat lulus;
6. Surat Tanda Registrasi (STR), bagi tenaga Kesehatan*);
7. Surat Keterangan Disabilitas, bagi penyandang disabilitas*);
8. Surat Pernyataan 10 Tahun;
*)Tulis dokumen-dokumen pendukung hanya sesuai dengan yang
dipersyaratan oleh Formasi labatan yang dilamar)

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima
kasih.

Hormat saya,

TTD
Meterai 10.000

(Nama terang, gelar)