SEKRETARIT SROAY FENGawas Pemunan UNUM KELENGKAPAN BERKAS LAMARAN STAF NON PNS PANWASLU KECAMATAN Brathay: Nuctadive Nama Lengkap Jabatan Kecamatan PERSAYARATAN ‘CATATAN ‘Surat Lamaran| Foto (4x6 Cl) 2lemar Fetocopy KTP Fotocopy lacah Terakr Datta Riayat Hida Surat Pemyataan (Bermatera 10,000) FRekorvendaai lan aasan langsung ke ASN (PNS & PPK) Rkening BRI (an Pribad) idak dapat ivan ‘Surat Pengartar dar Kets Panwasis Kecamatan 2022Biatan ite , oy November 2022 Kepada Yh Kepala Sekreborial await _provinss Co Koordinator — sekretarint di - Kalimantan Timur Bawaslu Kabupaten Berau Tanjung Redep Dengan hormat, Saya bertanda tangan dibawah ” ws Nama Mustogim Tempat__[ Tanggal_ Lahr Beran. 16 Jun 2000 Juis kelamin Loki - Lake Pend ch kan 1 9MA Agama \sne Alomoat. Biotan \tir | RT 03. Nomor Hp OBIS = 26> - 9274 Mengaqukem lamaran fekerjaan Sebagor Calon Saf Pelaksane — panwasla Kecamatan Braton Bersoma wir Saya Lampirkan I Foto Gopy tJarah —-terak hic 2 Foto Copy —identitas dirs C KTR) > Dartar fwayot —_hidup 4 Sucak —_pernyatoan 5. Pos folo 4x6 (Ca lembar ) Demikion Surat Lamaran agukan —besar Calon a shag permehonon Pekerjaon horapan Soya unrtule Pelaksana — panwaslu Perhatiannya Saya Yang saya dapat diterimo Sebaga Kecamatan Biatan , atas Ucapkan — termah kos S$ = __. Hormel Saya et |” Mereaat — TEMPEL \ - sas stgKEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA IJAZAH SEKOLAH MENENGAH ATAS PROGRAM ILMU PENGETAHUAN ALAM TAHUN PELAJARAN 2017/2718 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas Negeri 14 Berau Nomor Pokok Sekolah Nasional 69822736. Kabupaten/Kola .... Berau PrOVINS ono nntalimantan,... Timur. nama >. MUSTAQ tempat dan tanggal iahir Beet $6 JUNE BOO cestnesnneennen nama orang tua /wali Saigullah. Nomor Induk Siswa Nomor Induk Siswa Nasional 202SSITIBO. nomor peserta Ujian Nasional .....37.18.7,!67,09-.023.-. 008-4 sekoian penyeiengyara Ujian Sekolah ve SMA Negeri '4. Berau )_sekolah penyelenggara Ujian i ) Nasional SMA Negeri '4 Serau LULUS dari sekolah menengah atas setelan memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan 1 0BMei 2018 ¢ Drs Suyatmin “Np 19640917 20070! 1 O20. DNMalos 160004839 Sam Ere ae SctNIK aks a menor No. 470/307/CSBR-I1/2022 ‘Tanjung Redeb, 11 Mei 2022 Mengetahui Melihat dan membaca Sesuai dengan aslinya An, Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Berau iv. 198204252001 1b1002ew Pp rrr DAFTAR RIWAYAT HIDUP ALON STAF NON PNS PANWASLU KECAMATAN BIATAN Nama Lengkap Muskaqion Jenis Kelamin + Laki-Laki/perempuan ‘Tempat Tgl. Lahir Dermu 16 Juni 2000 Pekerjaan Mahasiswa. Agama 2 Islam Alamat : Biaton Wir Ri 0% No. Telepon / WhastApp 0813» 9063-7274 Email Status Perkawinan ; a, Belum / sudab / pernab-kawin *) b. Nama Istri / Suami *) 10. 11, 12. 13. Riwayat Pendidikan Pengalaman Pekerjaan Pengalaman Kepemiluan Pengalaman Organisasi » oo! Talisoyon14, Penghargaan yang Pernah a diperoleh terkait Kepemiluan (jika ada & b diserati fotokopi bukti - e bukti) a. Demikian Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Staf Non PNS Panwaslu Kecamatan Biatan 04 November 2022 Catatan +) Coret dan isi sesuai dengan pilihan *jHalaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhanSURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama lengkap : Mustagim Jenis Kelamin Laki -Laki ‘Tempat & Tanggal Lahir Berau, 16 Juni 2000 Usia : 22 tahun Pekerjaan / Jabatan : Mahasiswa Alamat : Biatan ir RT 03 Nomor Telepon 081324637274 Email Menyatakan’ a) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945; b) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; © Tidak pernah menjadi anggota partai politik* /telah mengundurkan diri dari anggota partai politik sedikitnya 5 (lima) tahun pada saat mendaftar*; d) Tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah* sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun; Bersedia bekerja penuh waktu; Bebas dari peyalahgunaan narkotika; ‘Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari penyelenggaraan pemilu oleh Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP}, bawaslu, Bawaslu Kabupaten / Kota, KPU atau KPU Kabupaten / Kota Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Staff Pelaksana Panwaslu Kecamatan Biatan. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Koordinator Sekretariat Bawaslu Kabupaten Berau ese Dibuat di Riatan Pada tanggal _: 04 November 2022 Yang membuat pernyataan hd ETE ranssifoass * (Mustagim) yret yana tidak pert *) Diisi sesuai wilayah Kabupaten/ KotaUser 01 05090) 6% & 03281344npwp. soomsvayaounc cea 61.620.092.9 MUSTAQIM NEWPI6:: 6403151606000002 Gigs] JALAN POROS TALISAYAN RT. 003 BIATANILIR BIATAN By sasetnaveaimanrantoun — ily dip ‘Tang Terdatear 07712022 Roe Ce ey