Nama Petugas Yang Bentuk & Jumlah Uang No Masjid/Mushola/Yayasan/Pondok/Lembaga & Lokasi Tanda Tangan Mengambil Beras (Kg.) Uang (Rp.) Pengelolaan Akad : “Dengan ini kami selaku panitia zakat Masjid Al-Ikhlas Samirono, menyerahkan zakat fitrah berupa beras.........kg, kepada......................... untuk didistribusikan bagi yang membutuhkan sebagaimana mestinya sesuai dengan aturan zakat dalam Syari’at Islam. Demikian, semoga dapat dikelola dengan baik dan benar, menjadi keberkahan bagi kita semua, serta semoga Allah SWT senantiasa memberikan Ridho-Nya. Allahumma Aamiin”.