PENANGANAN DOWNTIME SERVER No. Dokumen No. Revisi Halaman \SOvIN/SPO/DIR/RSURM/VILL/2022 00 12 STANDAR PROSEDUR lan OPERASIONAL, ~~ PENGERTIAN : Penanganan Downtime Server adalah tindakan yang dilakukan apabila server error dan server tidak dapat beroperasi dengan baik. Pada dasarnya, downtime dibagi menjadi dua jenis, yaitu terencana dan tidak terencana. TUJUAN = Untuk menangani server error agar dapat berjalan dengan baik KEBIJAKAN =: Keputusan Direktor Rumah Sakit Umum Royal Maternity No : 1390/IN/SKB/DIR/RSURM/VLI/2022 Tentang Pelayanan Sistem Informasi ‘Manajemen Ramah Sekit (SIMRS) PROSEDUR _ : |. Sistem Henti (Downtime) terencana a. b. ©. Petugas SIMRS akan meminta izin mematikan server SIMRS ke Direktur Petugas SIMRS akan memberitahukan bahwa akan ada perbaikan ‘terkait server SIMRS (Maintenance) di Grup ‘WhatsApp RS Apabila perbaikan (Maintenance) sudah selesei_ akan diberitahukan melalui grup WhatsApp RS 2. Sistem Henti (Downtime) tidak terencana 1, Pemadaman Listrik 2 a. Terjadi pemadaman listik di Rumah Sakit b, Potugas SIMRS melakukan pengevekan terkait masalah tersebut ¢. Petugas SIMRS memberitshukan pada Grip WhatsApp bahwa Downtime dikarenakan pemadamam listrik d. Apabila server sudah Kembali normal, petugas SIMRS akan mengkonfirmasikan kalau server sudah kembali berjalan dengan ‘nomnal di Grup Whats pp Gangguan Penyedia Layanan Internet a. Petugas SIMRS mendapat laporan dari penyedia bahwa ada Maintenance jaringan intemet b. Petugas SIMRS memberitahukan pada Grup WhatsApp bala ada Downtime Gangguan Layanan Intomet c._Apabila internet sudah kembali normal petugas_PENYIMPANAN REKAM MEDIS No, Dokumen No. Re Halaman 1605 /N/SPO/DIR/RSURM/VII/2022 00 v2 STANDAR ‘Tanggal terbit PROSEDUR seam 1b Agustus 2022 ry OPERASIONAL ITY GENERAL dr. Mas Ryeff Syahputra, MELKes PENGERTIAN —: Penyimpanan Rekam Medis adalah penyimpsnan berkas Rekam Medis sesuai dengan tata cara yang telah ditentukan oleh Rumah Sekit Umum Royal Maternity. TUSUAN : Untuk memudahkan dalam meneari berkes pasien, bila pasien tersebut berobat ulang. KEBLIAKAN, + Mengacu pada Peraturan Direktur NO. : 1387/IN/PER/DIR/RSURM/VIII/2022 tentang Kebijakan Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Royal Matemity. PROSEDUR- : Rekam Medis pasien rewat jalan harus dikembalikan pada hari eon 10. 1". 12. 13. Kunjungan tersebut selesai pelayanan oleh perawat poliklinik dengan disertai laporan harian rewat jalan. Untuk pasien yang dikonsulkan atau dilakukan tindakan ditempat tindakan harus dilaporian kepada petugas Rekam Meds. Rekam Medis pasien pulang rawat inap dikembalikan oleh perawat atau POS dengan menggunakan buku ekspedisi dan harus sudah dikembalikan ke bagian Rekam Medis dalam walcta 2 x 24 jam. Rekam Medis yang tidak lengkap dikembalikan ke poliklinik atau ruang perawatan dan harus diselesaikan oleh poliklinik atau ruang rawat inap selama 1 x 24 jam seria dikembalikan ke ruang Rekam Medis. Rekam Medis yang yang telah disortir dan lengkap disusun kembali ketempat penyimpanan. Pengurusan penyimpanan Rekam Medis dilakukan dengan cera Desentralisasi. Penyimpanan menutut sistem angka akhir (terminal digi) Alat penyimpanan Rekam Medis yang dipakai adalah rak terbuke. Rueng penyimpanan harus mempunyai penerangan yang baik dan ‘pengeturan subu ruangan, Setiap rak penyimpanan harus mempunyai petunjuk penyimpanan, Untuk memelihara keutuhan susunan lembaran Rekam Medis dan ‘mencegah teriepas atau sobck, Rekam Medis harus diberi sampul. Rekam Medis disimpan sekurang-kurangnya 5 tahun dihitung dari tanggal pertama berobat. Setelah 5 tahun terakhir tidak pemah berobat, maka Rekam Medis inyatakan non akti.PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS No. Dokumen No. Revisi Halaman 104 /IN/SPO/DIR/RSURM/VII1/2022 00 vw STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Ditetapkan ‘Tanggal terbit th Agustus 2022 Rad PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR INIT TERKAIT : Pemusnahan Berkas Rekam Medis adalah tindakan atau kegiatan + 1, Menghemat rak/ tempat dalam penyimpanan berkas rekam medis 2, Agar berkas rekam medis yang sudah rusak / tidak baik, tidak menggangu berkas rekam medis yang masih aktif (baik). + Mengacu pada Peraturan Direktur NO 1387/IN/PER/DIR/RSURM/VIIL/2022. tentang Kebijakan Pelayanan Rekam Medis i Rumah Sakit Umum Royal Matemity. 1. Setelah 5 tahun berkas rekam medis terhitung tanggal terakhir kunjungan, maka Rekam Medis dinyatakan Non Aktit. 2. Setelah berkas rekam medis menjadi non aktif dilakukan retensi dengan cara membuang lembar yang tidak perlu dan meninggalkan embar dasar rekam medis serta hasil foto dan hasil patologi. 3. 3 (lima) tahun setelah dilakukan retensi, maka berkas rekam medis dapat dimusnahkan. 4, Kepala Rekam Medis mengejukan surat tentang pemusnahan berkas rekam medis diantaranya : a. Tempat atau lahan b. Waktu c. Alat d. Petugas atau Tim 5. Direktur membuat surat perserujuan, dan mengangkat para petugas pemusnahan dengan surat kepetusan Dircktur. 6. Pemusnahan dilakukan dengan cara MEMBAKAR. 7. Petugas pemusnzhan membuat berita acara pemusnahan berkas rekam medis, dan melampirkan daftar pertelaan seperti nama, no RM. yang siap untuk dimusnahkan, 8, Mengirimkan kepada Dircktur berita acara pemusnahan tersebut. 1. Unit Rekam Medis 2. MaintenanceROVAL MATERNITY AKSES TERHADAP BERKAS INFORMASI REKAM MEDIS T No. Dokumen No. Revisi Halaman /UN/SPO/DIR/RSURM/VIIV/2022 00 12 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL, Ditetapkan Direktur ‘Tanggal terbit Agustus 2022 as jas Rudi Syahputra, MH.Kes PENGERTIAN TUJUAN KEBLIAKAN Akses terhadap berkas maupun informast rekam medis diatur sebagaimana keteniuan yang berlaku guna menjamin kerahasiaan rekam medis 4. Menjamin kerahasiaan rekam medis ‘Mengoptimalkan pemanfeatan rekam medis di Rumah Sakit Umum Royal ‘Mavemity sesuai dengan presedur dan aturan yang telah ditetapkan 3. Menjaga rekam medis dari resiko hilang, rusak, pemalsuan dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak. 1, Peraturan Direktur No. 1387/IN/PER/DIR/RSURM/VIIL/2022 tentang, Pelayanan Rekam Medis di Rumsh Sakit Umum Royal Maternity 2. Peraturan Menteri Kesehatan No, 269/MENKES/PERV/IUL2008. tentang Rekam Medis. PROSEDUR 4. Dokumen Rekam Medis tidak bolch dipinjam olch siapapun kecuali petugas yang berwenang serta tidak boleh dibawa pulang kecuali salinan rekam medis atas ijin tertlis dari direktur Rumah Sakit Umum Royal Maternity. 2. Rumah Sakit mengatur hak akses tethadap informasi sesuai dengan Jabatan dan wewenang setiap petuzas 2. Hak akses terhadap informasi rekam medis pasien dapat diberikan kepada a. Pasien dan atau orang yang telah diberikan wewenang olen pasien untuk mengetahui informasi mengenai rekam medis pasien pelayanan oleh petugas tersebut }. Dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan sesuai dengan aturan perundangan yang berlaku . Institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan, 4. Badan atau lembaga yang berkepentingan terhadap penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak menycbutkan identitas pasien e. Informasi rekam medis dapat diakses terkait dengan pengurusan adminisirasi dan pembiayaan pelayanan Kesehatan pasien serta kepentingan teknologi informasi guna pengembangan manajemen informasi rumah sakit 4, Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas yaitu a. Untuk kepentingan Kesehatan pasien b. Untuk memenuhi permintaan aparatur hukum dalam rangka penegakan hukum permintaan pasien sendiri 4 UNIT TERKAIT Sistem User dan Password dalam setiap program. 1, Bagian Rekam Medis 2. Dokter 3. Perawata PELEPASAN INFORMASI REKAM MEDIS PASIEN No. Dokumen No. Revisi Halaman 1536 /IN/SPO/DIR/RSURM/VILL/2022 00 2 STANDAR ‘Tanggal Terbit PROSEDUR Ig Agustus 2022 OPERASIONAL - PENGERTIAN + Pelepasan informasi rekam medis pasien adzlah prosedur pelepasan, ‘mengungkapkan data atau informasi medis yang terdapat pada rekam medis pasion dan ctas perseiujuan pasien itu sendiri kepada pihak ketiga yang ‘membutuhkan, TUJUAN + 1. Menjamin dan menjaga kerahasiaan isi rekam medis pasien sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku. 2. Tidak terjadi kebocoran rahasia pasien. 3, Isi seta dokumen Rekam Medis hanya diakses oleh pihak-pihak yang ‘mendapat persetajuan pasien. 4, Isi serta dokumen Rexam Medis tidak digunakan oleh pihak-pihak yang tidak bertanggung jawab. KEBIJAKAN : 1. Peraturan Direktur No. 1387/IN/PER/DIR/RSURM/VIIL/2022 tentang Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Royal Maternity. 2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PERIL/2008 tentang Rekam Medis. PROSEDUR Informasi rekam medis pasion hanya akan dibuka apabila telah mendapat persetujuan dari pihak pesien/keluarga pasien. 2. Pelepasan informasi medis memenuhi bebcrapa kaidah, yaitu: a. Kaidah auionomy, pasien yang memutuskan boleh atau tidaknya akses terhadap informasi kesehatannya, b. Kadiah beneficence, informasi hanya diungkapkan kepada individu yang, ‘membutuhkan dalam rangka melakukan perbuatan yeng menguntungkan atau untuk kepentingan pasien. c. Kaidah nonmaleficence, informasi tidak diberikan kepada pihak yang tidak berwenang atau akan merugikan pasien. é. Kaidah justice, informasi harus menetapkan ketentuan secara adil dan konsisten untuk semua orang. 3. Mencrima permintaan pelepasan informasi secara tertulis dari pasien dan ‘atau perintah pengadilan. 4, Jike pasien berumur dibawah 14 tahun, permintaan pelepasan informasi tertulis dari orang tua atau wali. 5. Memastikan bahwa peminta informasi adalah benar pasien sendiri dengan ‘melakukan cek Kartu identitas pasien. 6. Apabila permintaan dikuasakan orang Iain harus disertai surat kuasa bermaterai dari pasien dan fotocopy identitas piPELEPASAN INFORMASI REKAM MEDIS PASIE! No. Dokumen I 36/IN/SPO/DIR/RSURM/VITL/2022 Halaman 212 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL UNIT TERKAIT ‘Tanggal Terbit 1g Agustus 2022 oa REM GHRIEE Shae 7. Apabila permintaan pelepasan informasi berasal dari pihak lain atau pihak ketiga (misal; perusahaan, asuransi,dll) harus disertai surat kuasa bermaterai ccukup dari pasien. 8. Apabila permintaan informasi untuk kepentingan penelitian maka informasi tanpa disertai identitas pemilik data. 9. Meayampaikan informasi untuk kepentingan asuransi kesehatan, pemberi kerja, dil dengan memegang prinsip need know yaitu minimal tapi ‘mencukupi, relevan dan akurat 10. Pelepasan informasi untuk intem dan ekster dengan berpegang pada SPO peminjaman berkas rekam medis. 11. Melepas informasi untuk kepentingan pasien dengan berpegang pada SPO permintaan resume medis. 1. Unit Reka Medis 2. Pibak ketiga yang terkait 3. Pihak hukumKEWENANGAN PENGISIAN REKAM MEDIS AS No. Dokumen No. Revisi Halaman ar bata 1839 /IN/SPO/DIR/RSURM/VIII/2022 00 13 Ditetapkan. STANDAR ‘Tanggal terbit FROSEDUR, Ib Agustus 2022 OPERASIONAL TTY) ~ SSAA PENGERTIAN — : Kewenangan Pengisian Berkas Rekam Medis adalah pengaturan tugas dan ‘kewajibanpeiugas yang terkait dengan pengisian berkas rekam medis secara Jengkap,benar dan tepat waktu TUSUAN Untuk mengatur tugas dan kewajiban petugas yang mengisi rekam medis. KEBIJAKAN ‘Sesuai dengan Peraturan Direktur NO 1538/IN/PER/DIR/RSURM/VIIL/2022 tentang Keputusan Koverangin Pengisian Rekam Medis Di Rumah Sakit Umum Royal Matemity. 2. Rekam Mcdis harus diisi dengan lengkap, benar, dan tepat waktu oleh petugas yang herwenang. PROSEDUR ¢ DOKTER A * Mencatat pemeriksaan fisik pasien, diagnose dan terapi di dalam dokumen rekam medis Iangsung setelah memeriksa pasien atau sclambat- lambainya dalam waktu 1x24 jam, Tindakan pembedahan segera dilaporkan atau ditulis pada hari yang sama pada berkas rekam medis. 4 Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada setiap dokumen yang menjadi tugas dan kewenanganaya, 4 Mengoreksi kembali data medis, kemudian mencentumkan tanda tangan dan nama terang *® Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu maksimal 2x24 jam harus segera mencatat dan mengisi dengan lengkap : a. Ringkasan Pasien b. Ringkasan Penyakit 4 Apabila pasien meninggel dunia, mengisi sebab kematian baik pada formulir kematian maupan pada berkas rekam medis pasien. 4 Penulison dalam dokumen rekam medis harus dengan tulisan yang jelas dan mudeh terbaca. Penulisan diagnose utama harus menggunaken hurup octak, Eeeiaes jawab terhadap pengisian dan kelengkayan data medis pada: 1. (.Ringkasan Pasien , (...)Catatan Harian dan Instruksi Dokter, dan ...)Ringkasan Penyakit, * Dik oleh dokter yang merawat © Apabila pasien meninggal dunia/PLP tanpa sepengetahuan dokter yang merawat maka pengisian lembat diisi oleh dokter yang merawatKEWENANGAN PENGISIAN REKAM MEDIS No. Dokumen No. Revisi Halaman 1934 /IN/SPO/DIR/RSURM/VII1/2022 00 28 STANDAR ean Wilk PROSEDUR ee as “ IAgustus 2022 OPERASIONAL 1. HOSPITAL hputra, MH.Kes ‘© Apabila pasien meninggal dunia/PLP tetapi belum sempat divisite oleh dokter yang merawat maka pengisian lembar ini oleh dokter jjaga ruangan yang bertugas saat itu © Apabila pasien dirawat olen Tim Dokter, maka pengisian lembar ini oleh dokter yang mengijinkan pasien pulang/yang memulangkan pasien. 2. (...)Status Umum? Status Bayi/ Status Bersalin/ Status Kendungan oleh dokter yang menerima pasien pertama kali 3. (..)Lembar Konsultasi Sckurang~ kurangnya memvat : * Permohonan Konsultasi * Jawaban Konsultasi 4. Surat Kematian © Diisiolch dokter yang _mendampingi pasien tersedut saat meninggal dunia, PERAWAT Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan pasien Mengisi ataa membuat asuhan keperawatan dengan tulisan yang jelas, benar dan mudah dibaca, Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang perawat yang memberikan tindakan atau pelayanan kepada pasien, Menuliskin nama pasien dan nomor rekam medis pada tiap dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya, “> Melihat apakeh Ringkasan Pasien dan Ringkasan Penyakit sudah terisi atau belum, apabila belum segera memintakan ke dokier yang bersangkutan/ yang merawat pasien. + Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kclengkapan dokumen rekam o 948 ° medis pada a) Diisi oleh Perawat Rawat Jalan (yang menerima pasien) b)_(....) Diisi oleh Perawat Ruang Rawat Inap (yang merawat pasion) ©) Go...) Diisi oleh Kepala Raang Rawat Inap di mana pasien dirawat atau Perawat Penanggung Jawab Shift) Setelch pasien dinyatakan boleh pulang , dalam waktu 2x24 jam harus segera mengembalikan berkas rekam medis ke Bagian Rekam Medis dalam kondisi telah terisi dengan Iengkap dan bener selambat ~ lambatnya pukul 09.00 WIB.KEWENANGAN PENGISIAN REKAM MEDIS * o No. Dokumen No. Revisi Halaman comes, _ | SBI/AIN/SPO/DIRRSURM/VIIU/2022 00 33 OVAL MATER Ditetapkan STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL ‘Tanggal terbit 'h Agustus 2022 PETUGAS PENUNJANG PELAYANAN MEDIS ‘Menycrahkan data penunjang ke dalam dokumen rekam medis Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan jelas, benar dan mudah dibaca Mencantumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan petugas yang member pelayenan atau tindakan Bertanggung jawab terhadap kebenaran dta penanjang PETUGAS REKAM MEDIS Melengkapi data identitas pasien dan data social pada dokumen yang ‘menjadi tugas dan tanggung jawabnya (...) 4 Mencantumkan nomor rekam medis pada folder / map rekam medis dan dokumen yang meajadi tanggung jawabnya (...) ¢ Penulisan data identitas pasien dan data social pada dokumen rekam ‘medis harus menggunakan hurufcetak serta dengan penulisun yang jelas dan mudah dibaca 4 Bertanggung jawab untuk mengevaluasi dokumen rckam medis guna ‘menjamin kelengkapan isinya 4 Bertanggung jawab terhadap dokumen rekam medis dan menjega Keralasiaannya, oe ee ere UNIT TERKAIT = 1. Rekam Modis. 2. Rawat Jalan 3. Rawat Inep 4, Penunjeng Medis 5. DokterPELAYANAN REKAM MEDIS e e 7 No. Dokumen No. Revisi Halaman WW6L AIN/SPO/DIR/RSURM/VIIL/2022 00 3 [RUMAN sacrY UNUM ROYAL MATERNITY STANDAR ‘Tanggal Terbit PROSEDUR oan. OPERASIONAL, PENGERTIAN ; Pelayanan rekam medis adalah proses memperisapakan formalir dan catavan serta nomor rekam medis yang diperlukan untuk pelzyanan kepada pasien bart dan pasien lama. TUJUAN 1. Agar pelayanan rekam, medis berjalan dengan lancer, efektif, efisien 2, Meningkatkan kepuasan pelanggan 3. Pelayanan di Bagian Rekam Medis harus selalu berorientasi kepada mutu ddan keselamatan pasien. | 4, Agar kualitas pencatatan RM senantiasa bisa ditingkatkan, karena berkaitan dengan fungsi rekam medis yaitu KIALFRED (komunikesi, informasi, administrasi, legal, financial , research, education dan documentation) KERBIJAKAN = 1. Peraturan Direktur No. 1387/IN/PER/DIR/RSURM/VI/2022 tentang Pelayanan Reka Medis di Rumah Sakit Umum Reys! Maternity. 2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/IIL/2008 tentang Rekam Medi PROSEDUR —: 1. Menyiapkan formulir dan cataian serta nomor rekam medis yang diperlokan untuk pelayanan. Formulit dan catatan yang perlu disiapkan yaitu : a. Formulir-formulir dokumen rekam medis rawat jalan baru yang tclah diberi nomor rekam medis, yaitu formulir rekam medis yang belum berisi catatan pelayanan pasien yang lala. 'b, Buku register pendaftaran pasien rawat jalan, yaity buku yang berisi catatan identites pasien sebagai catatan pendaftaran. ¢. Buku ekspedisi, yaitu buku yang digunakan untuk serah terima dokumen rekam medis agar jelas siapa yang menerimanys. d. KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien), yaitu kartu indeks yang digunakan sebagai petunjuk pencarian kembali identitas pasien ¢. KIB/KTPP (Kartu Identitas Berobay’ Kartu Tanda Pengenal Pasien), yaitu kartu identitas pasien yang diserahkan kepada pasien untuk digunakan kembali bila berobat lagi f. Buku catatan penggunaan nomor rckam medis, yaitu buku yang berisi eatatan penggunaan nomor rekam medis. g. Karcis pendaftaran pasien. 2. Menanyakan kepada pasien yang datang, apakah sudah pernah berobat? Bila belum berarti pasien baru dan bila sudah beravti pasien lamaROYAL MATERNITY PELAYANAN REKAM MEDIS No. Dokumen No, Revisi Halamay 1002 qN/sPO/DIR/RSURM/VII1/2022 00 213 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL ‘Tanggal Terbit 15. Agustus 2022 3. Pelayanan kepada pasien baru meliputi : a. Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat pada formulir rckam medis posien rawat jalan, KLB dan KTUP. b. Menyerahkan Menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan untuk ‘membawa kembali bila datang berobat berikuinya, c. Menyimpan KIUP sesuai unutan abjat (alfabetik). d. Menanyakan keluhan tama nya guna memudehkan mangarahkan pasien kepoliklinik yang sesuai. e. Menanyaken apakah membawa surat rujukan. Bila membawa : Tempelkan pada formulir rekam medis pasien rawat jalan. ‘© Baca isinya ditujukan kepada dokter siapa atau diagnos! guna mengarahkan pasien menuju kepoliklinik yang sesuai. f Mempersilahixan pasien menunggu di ruang tungeu poliklinik yang sesua. ya apa g. Mengirimkan dokumen rckam medis kepoloklinik yang sesvai dengan mengaunakan buku ekspedisi. Pelayanan kepada pasien lama metiput a. Menanyakan terlebih dabulu membawa KIB atau tidak. . Bila membawa KIB, maka catatlah nama dan nomor rekam medisnya pada tracer untuk dimintakan dokumen rekam medis lama kebagian filing. c. Bila tidak membawa KIB, maka tanyakanlah nama dan alamainya untuk dicari di KIUP. 4. Mencatat nama dan nomor rekam medis yang ditemukan di KIUP pada tracer untuk dimintakan dokumen rckam medis lama kebagian filing. ©. Mempersilahkan pasien barn atau membayar di _loket pembayaran. £ Pelayanan pasien asuransi Kesehatan disesuaikan dengan peraturan dan prosedur asuransi penanggung biaya pelayanan kesehatan, 5. Setelah akhir pelayanan kegiatannya adalah : a, Meneatat identitas pada buku register pendaftaran pasien rawat jalan. b, Mencocokkan jumiah pasien dengan jumiah pendaftaran pasien rawat jalandengan kasir rawatjalan.PELAYANAN REKAM MEDIS e e No. Dokumen [b@2-IN/SPO/DIR/RSURM/VIIL2022 00 33 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Tangeal Terbit B Agustus 2022 ©. Membuat laporan harian tentang : * Penggunaan nomor rekam medis, agar tidak terjadi duplikasi. ‘* Penggunaan formulir rekam medis, untuk pengendalian penggunaan formulir rekam medis. + Merekapitilasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama, untuk kkeperluan statistic rumah sakit UNIT + 1. Unit Rekam Medis TERKAIT 2, Unit Rawat Inap 3. Unit Rawat Jalan 4. Unit gawat darurat“moan Sax UMENE ROYAL MATERNITY PENGISIAN REKAM MEDIS No. Dokumen No. Revisi Halaman ISS/IN/SPO/DIR/RSURM/VII2022 00 uv STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL, Tanggal terbit 1 Agustus 2022 PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN PROSEDUR UNIT TERKAIT Pengisian Rekam Medis rawat adalah suatu kegiatan administrasi yang menggunakan peaomoran dan pencatatan pada lembar-lembar rekam medis rawwat inap. 1. Untuk menunjang tertib administrasi dalam pengclolaan Rekam Medis di ‘Rumah sakit sehingga tersedianye data yang mudah dianalisis. 2. Sebagai bukti tertulis dari pelayanan kesehalan yang telah diberikan dan apat memberikan pertindungan hulcum bagi Rumah Sakit, ptanya suatu catatan yang berupa rangkaian / kronologis riwayat pengobatan atas dirinya selama di ruang gawat darurat secara lengkap, topat dan akurat. 1. Sesuai dengan Peraturan Direktur NO : 1387/IN/PER/DIR/RSURM/VIIV/2022 tentang Pelayanan Rekam Medis Di Rumah Sakit Umum Royal Maternity, 2. Semua kegiatan/ tindakan yang dilakuken terhadap pasien harus terekam dengan baik 1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat- ambatnya dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembaran Rekam Medis. 2, Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal. 3, Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya. 4. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada Rekam Medis maka dapat dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan satu garis tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan an dibububi tanggal serta jam dan paraf dokter, dokter gigi atau tenaga keschatan tertentu yang bersangkutan. 5. Penghapusaa tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. 1. Unit Pendaftaran 2. ‘Tenaga Medis Lainnya5 - ASSEMBLING REKAM MEDIS No. Dokumen No. Revisi Halaman 1895 IN/SPO/DIR/RSURM/VIIL/2022 00 "i ROYAL MATERNITY STANDAR Tanggal terbit PROSEDUR ‘Agustus 2022 OPERASIONAL Ae PENGERTIA! + Assembling adalah Kegiatan mengumpulkan dan mengurutkan dokumen- dokumen rekam medis sesuai uruian schinggs diketahui kronclogi riwayat kkesehatan pasion TUSUAN + Agar semua berkas rekam medis tersusun rapi sesuai dengan urutan nomor Jembaran rekam medis. KEBIJAKAN : 1. Mengacu pada Peraturan Direktur NO 1387/IN/PER/DIR/RSURM)VI11/2022 tentang Kebijakan Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Royal Matemity 2. Berkas Rekam Medis disusun sesuai dengan ketentuan yang sudah ditetapkan. 3. Lembaran Rekam Medis pasien rawat inap yang sudzh beberapa kali rawatan maka lembaran rawat inap terbaru disasun paling atas dari beberapa rawatan yang telah ada. PROSEDUR — : |. Petugas pengolahan data menerima berkas Rekam Medis yang kembali dari ruang rawat inap dan rawat jalan yang sudah selesai dipergunakan untuk diperiksa kelengkapannya, 2. Petugas memeriksa lembaran Rekam Medis : a. Lembar-lembar kosong dikeluarkan. b. Lembaran Rekam Medis yang tidak lengkap identitasnya diisi oleh petugas. cc. Memeriksa lembar Rekam Medis apakah sudah tersusun sesuai urutan yang telah ditetapkan, 4. Lembar-lembar Rekam Medis yang robek ditempel dengan selotip bening. e. Bila lembar Rekam Medis terlalu tebal, isi Rekam Medis dipisahkan menjadi 2 (dua) file dengan nomor Rekam Medis yang sama. Maksimal 1 (satu) berkas berisi 4 kali rawatan. £ Berkas Rekam Medis yang sampulnya rusak diganti dengan sampul baru dengan nomor Rekam Medis yang sama, g Lembaran hasil pemeriksaan yang tertinggal ditempelkan, seperti hasil lab, hasil rontgen, dan lain-lain, 3. Petugas pengolahan data memisahkan berkas Rekam Medis yang sudah i assembling untuk dilakukan analisa kelengkapan Rekam Medis. UNIT TERKAIT : 1. Unit Rekam medis 2, Perawat Ruangen= PASTEN HANYA MEMILIKI SATU NOMOR REKAM MEDIS e © No. Dokumen No. Revist Halaman 988 /N/SPO/DIR/RSURM/VIIV/2022 00 Ww Tanggal Terbit STANDAR PROSEDUR Ib Agustus 2022 OPERASIONAL PENGERTIAN = Umum Royal Maternit TUJUAN = Sebagsi acuan dalam memberikan nomor rekam medis di Rumah Sakit Umum | Royal Maternity. KEBIJAKAN = 1. Mengacu pada Peraturan Direktur NO = 1387/IN/PER/DIR/RSURM/VUL/202 tentang Kebijakan Pelayanan Rekam | Medis di Rumah Sakit Umum Royal Matemity. 2, Pemberian satu nomor Rekam medis kepada pasien untuk berobat kesemua pelayanan, PROSEDUR _ = 1. Daftarkan pasien baru di Tempat Pendafiaran Pasien (TPP) astikan pasion untuk mendapat nomor RM baru 3. Untuk pasien lama pastikan dilayani dengan nomor Rekam Medik yang, ama. 4. Setiap pasien hanys mendapat satu nomor Rekam Medis untuk berobat ke semua pelayanan di Rumah Sskit Umum Royal Maternity. UNIT + 1. Bagian Pendaftaran TERKAIT 2. Bagian Rekam Medis|__ROvAL MATERNITY AKSES TERHADAP BERKAS INFORMASI REKAM MEDIS No. Dokumen No. Revisi Halaman Ig! /EN/SPO/DIR/RSURM/VIII/2022 00 12 STANDAR Tecate PROSEDUR 15 Agustus 2022 OPERASIONAL PENGERTIAN : Akses terhadap berkas maupun informasi rekam medis diauur sebagaimana kkcicntuan yang berlaku guna menjamin kerahasiaan rekam medis TUJUAN —: 1. Menjamin kerahesiaan rekam medis 2. Mengeptimalkan pemanfactan rekam medis di Rumah Sakit Umum Royal Maternity sesuai dengan prosedur dan aturan yang telah ditetapkan 3. Menjaga rekam medis dari resiko hilang, rusak. pemalsuan danfatau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak. KEBLJAKAN 1. Peraturan Direkiur No, 1387/IN/PER/DIR/RSURM/VII/2022 tentang Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Royal Maternity 2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/II/2008. tentang Rekain Medis, PROSEDUR : 1. Dokumen Rekam Medis tidsk boleh dipinjam oleh sispapun kecuali petugas yang berwenang serta tidak boleh dibawa pulang kecuali salinan rekam medis atas ijin tertulis dari direktar Rumah Sakit Umum Royal Maternity 2. Rumah Sakit mengatur hak akses tethadap informasi sesuai dengan jabalan dan wewenang setiap petugas 3. Hak akses terhadap informasi rekam medis pasien dapat diberikan kepada fa. Pasien dan atau orang yang telah diberikan wewenang oleh pasien untuk mengetahui informasi mengenai rekam medis pasien pelayanan oleh petugas tersebut b. Dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan sesuai dengan aturan perundangen yang berlaku ‘¢. Instifusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan. 4 Badan atau lembaga yang berkepentingan tcrhadap penelitian, pendidiken dan audit medis sepanjang tidak menycbutkan identitas pasien . Informasi rekam medis dapat diakses terksit dengan pengurusan administasi dan pembiayaan pelayanan Kesehatan pasien seria kepentingan teknologi informasi guna pengembangan manajemen informasi rumah sakit 4, Pengungkapan informasi Kesehatan secara terbatas yaitu : a. Untuk kepeatingan keschatan pasion b. Untuk memenubi permintaan aparatur hukum dalam rangka ‘penegakan hukum perminiaan pasien sendiriAKSES TERHADAP BERKAS INFORMASI REKAM MEDIS ROYAL MATERNITY No. Dokumen No. Revisi Halaman 1GI9/TN/SPO/DIR/RSURM/VILU 2022 00 22 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Tanggal terbit I Agustus 2022 Mas Rudi S¥ahputra, MH.Kes. UNIT TERKAIT Hak akses techadap berkas informasi Rekam Medis 1 Dokter: ‘a. Dokter memiliki hak akses informasi serta hak akses berkas rekam ‘medis pasien yang pernah dirawat b. Dokter spesialis yang menerima konsul pasien memiliki hak akses tethadap informasi serta berkas rekam medis pasien yang sedang dikonsalkan c. Dokter dapat mengakses kembali berkas rekam medis pasien yang dipulangken terkait dengan kelengkapan berkas serta permintean resume medis pasien atau untuk kepentingan keschatan pasien Perawat : a. Perawat memiliki hak akses terhadap berkas rekam medis pasien yang saat itu sedang dirawat b. Perawat dapat mengakses kembali berkas rekam medis ‘Tenaga medis lain sclain perawat hanya dapat mengakses berkas rekam medis pasien yang saat ita dalam asuhannya atau untuk kelengkapan pengisian berkes rekam medis pasien yang telah dipalangkan Pasicn memiliki hak akses terhadap informasi dari berkas rekam medisnya sesuai dengan ketentuan sebagai berikut : 4. Bagian EDP bertangung jawab terhadap keamanen data rekam | medis elektronik dan database rumah sakit, Hak akses informasi rekam medis setiap petuges terkait dengan pelaksanaan rekam medis elektronik dibatasi sesuai dengan kewenangannya. Bagian SIRS memfasilitasi hak akses tersebut dengan mengaplikasikan sistem User dan Password dalam sctiap program. Bagian Rekam Medis Dokier Perawat Tenaga Kesehatan lainKEAMANAN DATA DAN INFORMASI BERKAS REKAM MEDIS No. Dokumen No. Revisi ‘Halaman (00 (IN/SPO/DIR/RSURM/VILL/2022 00 12 OPERASIONAL Tanggal terbit WS Agustus 2022 MOSTIT 4 Syahputra, MH.Kes PENGERTIAN KEBUJAKAN ‘Adalah kegiatan yang mengatur keamanan rekam medis serta siapa saja yang dapat mengakses date dan informasi medis, yang melakukan pengisian berkas ke dalam rekam medis pasien tersebut, 1. Menjamin kerahasizan rekam medis 2. Mengoptimalkan pemanfaatan rekam medis di Rumah Sakit Umum Royal “Maternity sesuai dengan prosedur dan aturan yang telah ditetapkan 3. Menjaga rekam medis dari resiko hilang, rusak, pemalsuan dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak. 1. Mengacu pada Peraturan Direkiur NO 1387/IN/PER/DIR/RSURM/VII1/2022 tentang Kebijekan Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Royal Maternity. 4, Rekam medis diisi oleh dokter atau dokter gigi serta tenaga kesehatan yang, ‘ikut memberi pelayanan kesehatan secara langsung 2. Rekam medis disimpan dalam ruang penyimpanan rekam medis 3. Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang peayimpanan rekam medis 4, Jika malam hari pencarian rekam medis dilakukan oleh petugas pendaflaran 5. Dokumen Rekam Medis tidak boleh dipinjam oleh siapapun kecuali petugas yang berwenang serta tidak boleh dibewa pulang kecuali salinan rekam medis atas jjin tertulis dari direktur Rumah Sakit Umum Royal Maternity. 6. Rumah Sakit mengatur hak akses terhadap informasi sesuai dengan jabatan dan wewenang setiap petugas 7. Yang dapat mengakses ke rekum medis adalah: Dokter, dokter gigi, perawat, bidan, apoteker, nutrisionis, terapis, refraksionis, perekam medis, serta agian kevangan terkait dengan Klaim dan jaminan & Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijage kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga keschatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan Rumah Sekit Umum Royal Maternity 9. Peminjaman rekam medis oleh tengaga medis, keperawatan, petugas Kesehatan lain atau bagian keuangan harus secara tertulis dan menuliskan 10.Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas yaitu : ‘a. Untuk kepentingan keschatan pasicn 1. Untuk memenuhi permintaan aparatur hukum dalam rangka penegakan ‘hukum permintaan pasien senditi° ‘TA DAN INFORMASI BERKAS REKAM . fe MEDIS: No. Dokumen No. Revisi Halaman ee 102 /IN/SPO/DIR/RSURM/ VILL/2022 oo 22 ROYAL MATERNITY Sree Tanggal terbit RROSEDUR \s Agustus 2022 OPERASIONAL UNIT TERKAIT ; 1. Bagian Rckam Medis 2. Dokter 3. Perawat 4, ‘Tenaga Kesehatan lainSTANDAR PELAYANAN SISTEM INFORMASI MANAJEMEN RUMAH SAKIT (SIMRS) No. Dokumen No. Revisi ‘Mg\ /IN/SPO/DIR/RSURM/VIIL/2022 00 PROSEDUR "Wako OPFRASIONAL ‘ews | ay Syahiputra, MH.Kes PENGERTIAN : SIMRS (Sistem — Informasi_ Manajemen Rumah Sakit) adalah prosedur pemrosesan data-data baik data umum Rumah Sakit maupun data-data medik pasien sehingga_~mendukung proses peagambilan keputusan ‘manajemen. TUJUAN 1 Terlayani semua pasien yang masuk rawatan sesuai dengan standart. KEBIJAKAN — ; Penyelenggaraan SIMRS ini telah tercantum dalam UU Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit dan PERMENKES RI No 82 tahun 2013 tentang, SIMRS menindaklanjuti hal tersebut maka dikeluarkanlah SK Direktur No : 1390/IN/SKB/DIR/RSURMIVIII/2022 tentang Pelayanan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) di Rumah Sakit Umum Royal Maternity PROSEDUR : 1. Buka program Next SIMRS. 2. Masukkan usemame dan password (tidak bolch menggunakan login orang Tain). a AlurPenginputan Tindakan 1). Buka Registrasi Rawatan 2) Pilih layanan rawatan yang ingin dipilih 3) Klikikon New 4) Pada No. Rekam Medis masukkan No. Rekam Modis pasien atau cari nama pasien. 5) Mesukkan identitas pasien 6) Klik save 7) Lengkapi nama dokter yang menangani 8) Klik update UNIT : 1 Unit pendaftaran TERKAIT