CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA :

TANGGAL LAHIR/ UMUR :

ALAMAT :

NO KELENGKAPAN CEKLIS
RUJUKAN ADA TIDAK ADA
1 Transportasi Rujukan
Sebutkan.....................................
2 Petugas yang mendampingi berkompeten
Sebutkan ....................................
3 Keluarga yang mendampingi
4 Surat persetujuan rujukan
5 Form Rujukan + resume
6 Menghubungi RS tujuan
7 Jaminan/asuransi kesehatan
Sebutkan...................................
8 Keluarga yang mendampingi
9 Obat-obatan :
I.V line...........................................
O2................................................
Lain2.............................................

Bungamas,.........................................2021

Ttd Petugas

(..........................................................)