PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS KESEHATAN

RSUD BALI MANDARA

JALAN BY PASS NGURAH RAI NOMOR 548 SANUR - DENPASAR, BALI (80227), TELEPON (0361)
4490566
EMAIL : rsud.balimandara@gmail.com, WEBSITE : https://rsbm.baliprov.go.id

No Nama Form Spesifikasi Volume Satuan

Kertas HVS A4, cetak dua
1 Formulir Tindakan Medik 2000 Lembar
sisi, hitam putih

HVS A4, cetak dua sisi,

2 Asesmen Awal Keperawatan Intensif 1000 Lembar
gandeng dua, hitam putih

Catatan Perkembangan Pasien Kertas HVS A4, cetak dua

3 Terintegrasi (Soap) sisi, hitam putih 3000 Lembar

Kertas HVS A4, cetak dua

4 Observasi Keseimbangan Cairan 2000 Lembar
sisi, hitam putih

Rencana Keperawatan ( Bersihan Kertas HVS A4, cetak

5 Jalan Nafas Tidak Efektif ) satu sisi, hitam putih 1000 Lembar

Rencana Keperawatan ( Pola Nafas Kertas HVS A4, cetak

6 Tidak Efektif ) satu sisi, hitam putih 1000 Lembar

Rencana Keperawatan ( Kesiapan Kertas HVS A4, cetak

7 Peningkatan Pengetahuan satu sisi, hitam putih 2000 Lembar

Rencana Keperawatan ( Kesiapan Kertas HVS A4, cetak

8 Peningkatan Menejemen Kesehatan) satu sisi, hitam putih 2000 Lembar

Form Transfer Pasien Intra Rumah Kertas HVS A4, cetak dua
9 Sakit sisi, hitam putih 3000 Lembar

Asesmen Awal Medis Ilmu Penyakit Kertas HVS A4, cetak dua
10 Paru Rawat Inap sisi, hitam putih 1000 Lembar

Asesmen Awal Medis Ilmu Penyakit Kertas HVS A4, cetak dua
11 Dalam Rawat Inap sisi, hitam putih 1000 Lembar

Kertas HVS A4, cetak dua

Pengkajian Awal Medis Intensif
12 sisi, hitam putih 1000 Lembar

13 Surat Keterangan Diagnosa Uk 21,5x16,5 cm 2000 Lembar

(setengah F4) cetak satu
 sisi hitam putih

Uk 21,5x16,5 cm
Surat Keterangan Dalam Masa
(setengah F4) cetak satu
14 Perawatan (Surat Kontrol) 2000 Lembar
sisi hitam putih

Kertas HVS A4, cetak

Peresepan Hemodialisis Rawat Inap
15 satu sisi, hitam putih 2000 Lembar

Integrated Clinical Pathway HVS A4, cetak dua sisi,

500
16 Cholesistolitiasis gandeng dua, hitam putih Lembar

Integrated Clinical Pathway Tata

HVS A4, cetak dua sisi,
Laksana kanker payudara labc
17 gandeng dua, hitam putih 500 Lembar
stadium 3

Integrated Clinical Pathway Tata HVS A4, cetak dua sisi,

18 Laksana Ketoasidosis Diabetikum gandeng dua, hitam putih 500 Lembar

Integrated Clinical Pathway Crisis HVS A4, cetak dua sisi,

19 Hipertensi gandeng dua, hitam putih 500 Lembar

Medical Report Kertas HVS A4, cetak

20 satu sisi, berwarna 500 Lembar

Uk 60 x 46 cm cetak
Chart Monitoring Intensif 24 Jam potrait, kertas BC, cetak
21 dua sisi, kertas harus bisa 3000 Lembar
ditulis dengan pulpen

Formulir Pengumpulan Data

Kertas HVS F4, cetak dua
Surveilans Hais Di Ruang Perawatan
22 sisi, hitam putih 2000 Lembar
Intensif

HVS A4, cetak dua sisi,

Asesmen Pasien Tahap Terminal
23 hitam putih 500 Lembar

Intervensi Dan Pengkajian Ulang Kertas HVS A4, cetak dua

24 Nyeri sisi, hitam putih 500 Lembar

Kertas HVS A4, cetak dua

Laporan Operasi
25 sisi, hitam putih 500 Lembar

Kertas Hvs A4, Cetak

Persetujuan Tindakan Kedokteran
26 Hitam Putih, Dua Sisi 2000 Lembar

HVS A4, cetak dua sisi,

Implementasi Keperawatan
27 gandeng dua, hitam putih 2000 Lembar

Kertas HVS A4, cetak

Kriteria Masuk Icu
28 satu sisi, hitam putih 1000 Lembar

Kertas HVS A4, cetak

Kriteria Keluar Icu
29 satu sisi, hitam putih 1000 Lembar
 Kertas HVS A4, cetak
Kriteria Masuk Hcu
30 satu sisi, hitam putih 1000 Lembar

Kertas HVS A4, cetak

Kriteria Keluar Hcu
31 satu sisi, hitam putih 1000 Lembar

Kertas HVS A4, cetak

Kriteria Masuk Ruang Isolasi
32 satu sisi, hitam putih 1000 Lembar

Kertas HVS A4, cetak

Kriteria Keluar Ruang Isolasi
33 satu sisi, hitam putih 1000 Lembar

Denpasar, 23 Januari 2023

Mengetahui Yang membuat order

Kepala Instalasi Rawat Inap

dr. Ni Wayan Meindra Wirtayani, M.Biomed,Sp.PD Ni Made Luh Purnama Dewi, A.Md.Kep
NIP. 198705082019032007

Mengetahui
Sub Koordinator Unit Substansi Tata Usaha
RSUD Bali Mandara

I Gusti Putu Aditya Mahendra, ST., MPHM

NIP. 19770720 200003 1 001