HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

CETAKAN MEDIK
RSUP Dr. JOHANNES LEIMENA AMBON TAHUN 2021

No. Uaraian Pekerjaan SPESIFIKASI Vol Sat

Uk. 35x24 cm, Bahan Art Carton/Art

Paper, 1 map berisi 3 halaman (diberi
tanda Out Patient, In Patient dan
1 Map Rekam Medis Ancillary Service), hasil 2 jenis warna 5000 PCS
cover yaitu pink dan biru, ada klip
penjepit kertas di tengah. Sama persis
seperti contoh.

Uk.32x12,5cm, lapis luar warna hijau

dan dilengkapi kantong dari plastik
2 Papan Tracer Rekam Medis 5000 PCS
putih utk penyimpanan lembaran
10x7cm. Bahan seperti Box File.

Stiker angka, setiap angka masing2 per

roll, ukuran menyesuaikan map rekam
medis, dgn ketentuan warna :
0 : Biru tua
- 1 : ungu
- 2 : kuning
3 Stiker Penunjang Medis - 3 : hijau tua 20 roll
- 4 : orange
- 5 : biru muda
- 6 : coklat
- 7 : pink
- 8 : hijau muda
- 9 : merah

Kertas semicoated, ukuran stiker

persatuan label Lebar 40mm x Tinggi
Label Sticker Barcode untuk Gelang
4 15mm, diameter core (lubang tengah) 1 10 roll
Pasien (Uk 40x15)
inch, 2 column lined, Isi : 5.000
pcs/roll

diameter core (lubang tengah) 1 inch,

5 Kertas Label Barcode Ukuran Lebar label 10x4 cm. 10 roll
2500pcs/roll

Kategori: Kertas Thermal, Kertas Struk

Kasir / Kertas Roll HVS Ukuran 75 X
6 Kertas Tracer 60 mm ( Lebar 75mm , Diameter 20 roll
65mm), Jumlah Lembar : 1 Ply (Putih),
Diameter Core : 1 inch

diameter core (lubang tengah) 3 inch,

7 Kertas Label Barcode Ukuran Lebar label 10x4 cm. 10 roll
1000pcs/roll
 tulisan berwarna putih, background
Label High Alert ukuran kecil (untuk berwarna merah, uk. Label diameter 1
8 cm, 1000pcs/roll 10 roll
Box Obat dan Ampul/Vial)

tulisan berwarna putih, background

Label High Elert ukuran besar (untuk dus berwarna merah, uk. Label PxL =5x3
9 cm , 500pcs/roll 10 roll
obat di bagian gudang)

tulisan berwarna merah, background

Stiker Label Lasa/Norum (untuk Box berwarna kuning, uk. 40mmx20mm.
10 10 roll
Obat) 3000pcs/roll
tulisan berwarna hitam, background
berwarna putih, untuk logo high alert :
backgroud berwarna merah dan tulisan
11 Stiker pada Botol Infus HA 30 roll
berwarna putih, uk. PxL=8x5 cm,
500pcs/roll

tulisan berwarna putih, background

Stiker Label High Alert ukuran Kecil berwarna merah, uk. Label PxL=1,5x1
12 10 roll
(untuk Cairan Elektrolit Konsentrat) cm, 500pcs/roll

background berwarna putih, ukuran

13 Label B3 (mudah terbakar) 5cmx5cm 150 PCS

background berwarna putih, ukuran

14 Label Infeksius 5cmx5cm 150 PCS

background berwarna putih, ukuran

15 stiker Korosif 5cmx5cm 150 PCS

background berwarna putih, ukuran

16 stiker mudah meledak 5cmx5cm 150 PCS

background berwarna putih, ukuran

17 stiker oksidasi 5cmx5cm 150 PCS

background berwarna putih, ukuran

18 stiker beracun 5cmx5cm 150 PCS

background berwarna putih, ukuran

19 stiker gas bertekanan 5cmx5cm 150 PCS

background berwarna putih, ukuran

20 stiker iritasi 5cmx5cm 150 PCS

stiker karsinogenik, teratogenik, background berwarna putih, ukuran

21 5cmx5cm 150 PCS
mutagenik
Catatan Observasi dan Monitoring 24
22 kertas uk. 60x45 timbal balik 500 Lembar
jam Pediatric

23 Catatan Anasthesi (halaman 1 dan 2) Uk kertas 60x45, Timbal Balik 500 Lembar

kertas NCR, uk. 1/2 kertas A4

(Horizontal), 3 Ply, dalam bentuk buku
24 Resume Keluar dan 1 buku 50 set (150 lembar) 50 buku
 kertas NCR, uk. 1/2 kertas A4, 4 Ply,
25 Resep dalam bentuk buku dan 1 buku 50 set 50 buku
(200 lembar)

Kertas NCR A4. 3 ply (beda2 warna), 1

26 Surat Keterangan Rawat Inap Pasien buku = 50 set 50 buku

Kertas NCR A4. 2 ply (beda2 warna), 1

27 Surat Keterangan Sakit buku = 50 set 50 buku

Surat Pernyataan Integrasi Rekam Medis Kertas NCR A4. 2 ply (beda2 warna), 1
28 buku = 50 set 50 buku
Pasien
Kertas NCR, uk 1/2 kertas A4
29 Lembar Kontrol Pasien (Horizontal). 2 ply (beda2 warna), 1 50 buku
buku = 50 set

30 Copy Resep kertas HVS uk. 1/2 kertas A4 1500 Lembar

Ringkasan Masuk dan Keluar, Sebab kertas A4

31 1500 Lembar
Kematian (1 Halaman)
Asesmen Awal Rawat Inap Anak dan kertas A4, Timbal Balik
32 1500 Lembar
Remaja (halaman 1 dan 2)
Asesmen Awal Rawat Inap Anak dan kertas A4, Timbal Balik
33 1500 Lembar
Remaja (halaman 3 dan 4)
kertas A4, Timbal Balik
Asesmen Awal Rawat Inap Bayi baru
34 1500 Lembar
Lahir/Neonatus (Halaman 1 dan 2)
kertas A4, Timbal Balik
Asesmen Awal Rawat Inap Bayi baru
35 1500 Lembar
Lahir/Neonatus (Halaman 3 dan 4)
kertas A4, Timbal Balik
Asesmen Awal Rawat Inap Bayi baru
36 1500 Lembar
Lahir/Neonatus (Halaman 5 dan 6)
kertas A4, Timbal Balik
Asesmen Awal Rawat Inap Bayi baru
37 1500 Lembar
Lahir/Neonatus (Halaman 7 dan 8)
kertas A4, Timbal Balik
Asesmen Awal Rawat Inap Bayi baru
38 1500 Lembar
Lahir/Neonatus (Halaman 9 dan 10)

Asesmen Awal Rawat Inap Bayi baru kertas A4

39 1500 Lembar
Lahir/Neonatus (Halaman 11)

Asesmen Awal Rawat Inap Bedah-Non kertas A4, Timbal Balik

40 1500 Lembar
Trauma (halaman 1 dan 2)

Asesmen Awal Rawat Inap Bedah-Non kertas A4, Timbal Balik

41 1500 Lembar
Trauma (halaman 3 dan 4)

Asesmen Awal Rawat Inap Bedah- kertas A4, Timbal Balik

42 1500 Lembar
Trauma (Halaman 1 dan 2)

Asesmen Awal Rawat Inap Bedah- kertas A4, Timbal Balik

43 1500 Lembar
Trauma (halaman 3 dan 4)
 Asesmen Awal Rawat Inap Bedah- kertas A4, Timbal Balik
44 1500 Lembar
Trauma (halaman 5 dan 6)

Asesmen Awal Rawat Inap Penyakit kertas A4, Timbal Balik

45 1500 Lembar
Dalam (halaman 1 dan 2)
Asesmen Awal Rawat Inap Penyakit kertas A4
46 1500 Lembar
Dalam (halaman 3)
Asesmen Awal Kemoterapi (halaman 1 kertas A4, Timbal Balik
47 1500 Lembar
dan 2)
Asesmen Awal Kemoterapi (halaman 3 kertas A4, Timbal Balik
48 1500 Lembar
dan 4)
Asesmen Awal Rawat Inap Neonatus kertas A4, Timbal Balik
49 1500 Lembar
Khusus (halaman 1 dan 2)
Asesmen Awal Rawat Inap Neonatus kertas A4, Timbal Balik
50 1500 Lembar
Khusus (halaman 3 dan 4)
Asesmen Awal Rawat Inap Obstetri Dan kertas A4, Timbal Balik
51 1500 Lembar
Ginekologi (halaman 1 dan 2)
Asesmen Awal Rawat Inap Obstetri Dan kertas A4, Timbal Balik
52 1500 Lembar
Ginekologi (halaman 3 dan 4)
Asesmen Awal Rawat Inap Obstetri Dan kertas A4
53 1500 Lembar
Ginekologi (halaman 5)
Asesmen Awal Rawat Inap Pasien kertas A4, Timbal Balik
54 1500 Lembar
Infeksi (halaman 1 dan 2)
Asesmen Awal Rawat Inap Pasien kertas A4, Timbal Balik
55 1500 Lembar
Infeksi (halaman 3 dan 4)
kertas A4
56 Penandaan Operasi (halaman 1) 1500 Lembar
Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap kertas A4, Timbal Balik
57 1500 Lembar
(halaman 1 dan 2)
Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap kertas A4, Timbal Balik
58 1500 Lembar
(halaman 3 dab 4)
kertas A4, Timbal Balik
59 Asesmen Fisioterapi (halaman 1 dan 2) 1500 Lembar
kertas A4
60 Asesmen Fisioterapi (halaman 3) 1500 Lembar
Asuhan Keperawatan (Nursing Care) kertas A4, Timbal Balik
61 1500 Lembar
(halaman 1 dan 2)
kertas A4, Timbal Balik
62 Partograf (halaman 1 dan 2) 1500 Lembar
kertas A4, Timbal Balik
Penilaian Resiko Jatuh Pada Pasien Anak
63 1500 Lembar
Degan (SHD) (halaman 1 dan 2)
Penilaian Resiko Jatuh Pasien Neonatus kertas A4
64 1500 Lembar
(halaman 1)
kertas A4, Timbal Balik
65 Asesmen Gizi (halaman 1 dan 2) 1500 Lembar
Skoring Dekubitus anak (Skala Braden) kertas A4, Timbal Balik
66 1500 Lembar
(halaman 1 dan 2)
kertas A4
67 Skoring Dekubitus (halaman 1) 1500 Lembar
Barthel Index Kebutuhan Aktivitas kertas A4, Timbal Balik
68 1500 Lembar
Sehari-hari (halaman 1 dan 2)
Asuhan Keperawatan (Implementasi) kertas A4, Timbal Balik
69 1500 Lembar
(halaman 1 dan 2)
 Evaluasi Awal Manajer Pelayanan kertas A4
70 1500 Lembar
Pasien (halaman 1)
Catatan Implementasi Manajemen kertas A4
71 1500 Lembar
Pelayanan Pasien (halaman 1)
Kontrol Pemberian Obat (halaman 1 dan kertas A4, Timbal Balik
72 1500 Lembar
2)
Catatan Observasi Komprehensif kertas A4, Timbal Balik
73 1500 Lembar
(halaman 1 dan 2)
Persetujuan/Penolakan Tindakan kertas A4, Timbal Balik
74 1500 Lembar
Hemodialisa (halaman 1 dan 2)
Asesmen Harian Hemodialisis (halaman kertas A4, Timbal Balik
75 1500 Lembar
1 dan 2)
Asesmen Harian Hemodialisis (halaman kertas A4
76 1500 Lembar
3)
Check list Keselamatan Pasien Di Ruang kertas A4, Timbal Balik
77 1500 Lembar
Tindaka Invasive (halaman 1)
Evaluasi Persiapan Endoskopi (halaman kertas A4, Timbal Balik
78 1500 Lembar
1 dan 2)
Check List Pasien di Ruang Chat Lab kertas A4, Timbal Balik
79 1500 Lembar
(halaman 1)
Laporan Pra, Intra dan Post Tindakan kertas A4, Timbal Balik
80 1500 Lembar
(halaman 1 dan2)
Persetujuan/Penolakan Pemberian kertas A4, Timbal Balik
81 1500 Lembar
Transfusi Darah (halaman 1 dan 2)
Check List Dan Observasi Transfusi kertas A4, Timbal Balik
82 1500 Lembar
Darah (halaman 1 dan 2)
Check List Dan Observasi Transfusi kertas A4
83 1500 Lembar
Darah (halaman 3)
Persetujuan Kemoterapi/Radioterapi kertas A4, Timbal Balik
84 1500 Lembar
(halaman 1 dan 2)
Check List dan Observasi Kemoterapi kertas A4, Timbal Balik
85 1500 Lembar
(halaman 1 dan 2)
Permintaan Pemeriksaan Penunjang kertas A4
86 1500 Lembar
(halaman 1)
Catatan Hasil Pemeriksaan Laboratorium kertas A4, Timbal Balik
87 1500 Lembar
(halaman 1 dan 2)
kertas A4
88 Hasil Pemeriksaan EKG (halaman 1) 1500 Lembar
kertas A4
89 Hasil Pemeriksaan EEG (halaman 1) 1500 Lembar
Hasil Pemeriksaan Radiologi (halaman kertas A4
90 1500 Lembar
1)
Persetujuan/Penolakan Tindakan kertas A4, Timbal Balik
91 1500 Lembar
Kedokteran (halaman 1 dan 2)
Permintaan Pelayanan Perianestesi kertas A4
92 1500 Lembar
(halaman 1)
Persetujuan Tindakan Pembiusan kertas A4, Timbal Balik
93 1500 Lembar
(halaman 1 dan 2)
Check List Pre dan Post
kertas A4, Timbal Balik
94 Operatif/Tindakan Invasif (halaman 1 1500 Lembar
dan 2)
Check List Pre dan Post kertas A4
95 1500 Lembar
Operatif/Tindakan Invasif (halaman 3)
Check List Keselamatan Pasien Operasi kertas A4
96 1500 Lembar
(halaman 1)
 Asuhan Keperawatan Perioperatif kertas A4, Timbal Balik
97 1500 Lembar
(halaman 1 dan 2)
Asuhan Keperawatan Perioperatif kertas A4, Timbal Balik
98 1500 Lembar
(halaman 3 dan 4)
Asuhan Keperawatan Perioperatif kertas A4, Timbal Balik
99 1500 Lembar
(halaman 5 dan 6)
Pemantauan Anastesi Lokal (Rawat kertas A4
100 1500 Lembar
Inap)(halaman 1)
Pulang Atas Permintaan Sendiri kertas A4
101 1500 Lembar
(halaman 1)
kertas A4, Timbal Balik
102 Pindah Rumah Sakit (halaman 1 dan 2) 1500 Lembar
kertas A4
103 Sertifikat Medis Kematian (halaman 1) 1500 Lembar
kertas A4
104 Permintaan Darah PMI (halaman 1) 1500 Lembar
Asesmen Awal Kebidanan Rawat Jalan kertas A4, Timbal Balik
105 1500 Lembar
(halaman 1 dan 2)
Asesmen Awal Kebidanan Rawat Jalan kertas A4, Timbal Balik
106 1500 Lembar
(halaman 3 dan 4)
Profil Ringkas Medis Rawat Jalan kertas A4, Timbal Balik
107 1500 Lembar
(PRMRJ) (halaman 1 dan 2)
Asesmen Harian Pasien Rawat Jalan kertas A4, Timbal Balik
108 1500 Lembar
(halaman 1 dan 2)
Persetujuan Umum Rawat Jalan kertas A4
109 1500 Lembar
(halaman 1)
Asesmen Harian Rawat Jalan Gigi dan kertas A4, Timbal Balik
110 1500 Lembar
Mulut (halaman 1 dan 2)
Laporan Pra, Intra dan Post Tindakan kertas A4, Timbal Balik
111 1500 Lembar
(RJ) (halaman 1 dan 2)
Check List Keselamatan Pasien Gigi dan kertas A4
112 1500 Lembar
Mulut (halaman 1)
Pemantauan Anastesi Lokal (RJ) kertas A4
113 1500 Lembar
(halaman 1)
Check List Pasien di Ruang Chath kertas A4
114 1500 Lembar
Lab(RJ) (halaman 1)
Check List Keselamatan Pasien di Ruang kertas A4
115 1500 Lembar
Tindakan Invasive (halaman 1)
Asesmen Awal Rawat Jalan (halaman 1 kertas A4, Timbal Balik
116 1500 Lembar
dan 2)
kertas A4, Timbal Balik
117 Asesmen Awal Rawat Jalan (halaman 3) 1500 Lembar
kertas A4, Timbal Balik
118 Asesmen Fisioterapi (halaman 1 dan 2) 1500 Lembar
kertas A4
119 Asesmen Fisioterapi (halaman 3) 1500 Lembar
Persetujuan/Penolakan Tindakan kertas A4, Timbal Balik
120 1500 Lembar
Hemodialisis (RJ) (halaman 1 dan 2)
Asesmen Harian Hemodialisis (halama 1 kertas A4, Timbal Balik
121 1500 Lembar
dan 2)
Evaluasi Persiapan Endoskopi (RJ) kertas A4, Timbal Balik
122 1500 Lembar
(halaman 1 dan 2)
Check List Pasien di Ruang Chat Lab kertas A4
123 1500 Lembar
(halaman 1)
 Asuhan Kebidanan Gawat Darurat kertas A4, Timbal Balik
124 1500 Lembar
Obgyn (halaman 1 dan 2)
Perencanaan Kebutuhan Edukasi
kertas A4, Timbal Balik
125 Terintegrasi pada Pasien dan Keluarga 1500 Lembar
(halaman 1 dan 2)
Kontrol Pemberian Obat (halaman 1 dan kertas A4, Timbal Balik
126 1500 Lembar
2)
Asuhan Keperawatan (Implementasi) kertas A4, Timbal Balik
127 1500 Lembar
(halaman 1 dan 2)
Rencana dan Catatan Perkembangan kertas A4, Timbal Balik
128 Pelayanan Terintegrasi (halaman 1 dan 1500 Lembar
2)
Penilaian Resiko Jatuh paa Pasien Anak kertas A4, Timbal Balik
129 1500 Lembar
Dengan (SHD) (halaman 1 dan 2)
Pengkajian Risiko Jatuh Pasien Dewasa kertas A4
130 1500 Lembar
(Skal Morse) (halaman 1)
Pengkajian Awal Pasien IGD (halaman 1 kertas A4, Timbal Balik
131 1500 Lembar
dan 2)
Pengkajian Awal Pasien IGD (halaman 3 kertas A4, Timbal Balik
132 1500 Lembar
dan 4)
kertas A4
133 Lembar Triage (halaman 1) 1500 Lembar
Check List Keselamatan Pasien Gigi dan Kertas A4
134 1500 Lembar
Mulut (halaman 1)
Laporan Pra, Intra dan Post Tindakan kertas A4, Timbal Balik
135 1500 Lembar
(halaman 1 dan2)
kertas A4
136 Pemeriksaan Laboratorium 1500 Lembar
Rujukan Permintaan darah/Komponen Kertas A4
137 1500 Lembar
Darah
Lembar Konsul Pemeriksaan Patologi kertas A4
138 1500 Lembar
Anatomi
Kertas A4
139 Surat Persetujuan Tindakan 1500 Lembar
kertas A4
140 Persetujuan/Penolakan Tindakan Donor 1500 Lembar
Formulir Epidemiologi (Skrening Awal Kertas A4 timbal balik
141 1500 Lembar
Poliklinik)(halaman 1 dan 2)
Formulir Epidemiologi (Skrening Awal Kertas A4 timbal balik
142 1500 Lembar
Poliklinik)(halaman 3)
kertas A4
143 Identitas Pasien 1500 Lembar
kertas A4
144 Status Kesehatan Pasien 1500 Lembar
Surat Pernyataan Persetujuan Dilakukan
kertas A4
145 Tindakan Tindakan Terapi Oksigen 1500 Lembar
Hiperbarik
Laporan Kegiatan Terapi Oksigen kertas A4
146 1500 Lembar
Hiperbarik
Permintaan Pemeriksaan kertas A4
147 1500 Lembar
Radiodiagnostik
kertas A4
148 Formulir Permintaan Prses Sterilisasi 1500 Lembar
kertas A4
149 Formulir Asuhan Gizi dan Dietetik 1500 Lembar
 kertas A4
150 Formulir Asuhan Gizi Anak 1500 Lembar
kertas A4
151 Daftar Bahan Makanan 1500 Lembar
Formulir Pengeluaran Barang Logistik kertas A4
152 1500 Lembar
Instalasi Gizi
kertas A4
153 Permintaan Logistik Dapur 1500 Lembar
kertas A4
154 Form Sisa Makanan 1500 Lembar
Formulir Skrining Covid-19 Untuk kertas A4
155 1500 Lembar
Pendonor Darah
Formlir Deteksi Dini Corona Virus kertas A4
156 1500 Lembar
Disease (Covid-19)
Surat Pernyataan Terkait Covid-19 dan kertas A4, Timbal Balik
157 1500 Lembar
Formulir Skrining Covid-19