KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA BIMA

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 3 KOTA BIMA
Jln. Wolter Monginsidi No. 30 Kel. Sarae Kec. Rasanae Barat – Kota Bima
email : mtsn3kobi@gmail.com

SURAT PERMOHONAN
Nomor : B-397/Mts.18.31/PP.00.5/03/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Taufik, S.Ag.M.A

Tempat, tanggal, Lahir : Bima, 12 Juni 1974
NIP/NUPTK : 19740612 200312 1 002
Jabatan : Kepala MTs Negeri 3 Kota Bima
NSM/NPSN : 121152720003 / 50223248
Alamat Madrasah : Jln. Wolter Monginsidi No. 30 Kel. Sarae – Kota Bima

Dengan ini menyatakan bahawa siswa dibawah ini benar-benar Aktif di Madrasah kami tetapi
belum masuk daftar siswa Aktif pada Aplikasi Emis 4.0

Nama : QONITAT
Tempat, tanggal, Lahir : Kota Bima, 17 September 2010
NIK : 5272045709100001
NISN : 0104365510

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Kota Bima, 1 Maret 2023

Kepala Madrasah

Taufik, S.Ag.M.A
NIP. 19740612 200312 1 002