NANDA NOC NIC

Resiko Jatuh Fall Prevention Behaviour Environmental Manajement: Safety

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama
Definisi: Peningkatan 3x24 jam, pasien tidak mengalami jatuh dengan
Kerentanan untuk jatuh indikator:
yang dapat menyebabkan
bahaya fisik
Faktor Resiko:
- Riwayat jatuh
- Prostesis ekstremitas
bawah
- Penurunan status mental
- Ruang yang tidak dikenal
- Anemia
- Penurunan kekuatan
ekstremitas bawah
- Gangguan mobilitas fisik
- Neoplasma (letih/
mobilitas terbatas)
1. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan kondisi fisik,
fungsi kognitif dan riwayat perilaku
2. Identifikasi lingkungan yang dapat membahayakan
No Indikator awa target 3. Singkirkan barang-barang yang dapat membahayakan pasien jika
l memungkinkan
1 Side rail terpasang untuk 4 5 4. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan resiko
mencegah jatuh 5. Sediakan peralatan yang adaptif untuk meningkatkan keamanan
2 Menggunakan restrain 4 5 lingkungan
sesuai kebutuhan 6. Gunakan peralatan untuk melindungi seperti restrain dan side rail
3 Memberikan bantuan saat 4 5 untuk membatasi mobilitas fisik atau mengakses situasi yang
bergerak membahayakan
4 Kunci roda tempat tidur 5 5 Fall Prevention
selalu terkunci 1. Identifikasi keterbatasan kognitif atau fisik pada pasien yang dapat
meningkatkan potensi jatuh
2. Identifikasi perilaku dan faktor lain yang dapat mengakibatkan
resiko jatuh
3. Identifikasi karakteristik lingkungan yang mungkin meningkatkan
potensi jatuh
4. Pastikan kunci roda terpadang dengan benar
5. Gunakan side rail untuk mencegah jatuh dari tempat tidur sesuai
kebutuhan
Positioning
1. Sediakan bed/ matras yang sesuai
2. Monitor status oksigenasi sebelum dan setelah berubah posisi
3. Imobilisasi bagian tubuh sesuai kebutuhan
4. Berikan penyangga pada area yang edema misalnya dengan
menaruh bantal di bawahnya
5. Hindari menempatkan pasien pada posisi yang dapat meningkatkan
nyeri
6. Hindari menempatkan daerah yang teramputasi dengan posisi fleksi
 CATATAN PERKEMBANGAN

IMPLEMENTASI EVALUASI
Senin, 01 September 2014 S: Pasien gelisah ingin mengatakan sesuatu dan ingin duduk
08.00 WIB O: Posisi pasien diimobilisasi, dicurigai cedera servikal memakai collar neck,
1. Mengidentifikasi keterbatasan kognitif atau fisik pada pasien yang dapat side rail sudah kembali terpasang setelah memandikan, roda tempat tidur
meningkatkan potensi jatuh selalu terkunci, saat memandikan ada satu orang khusus yang memegang
2. Mengidentifikasi lingkungan yang dapat membahayakan kepala dan lainnya memandikan sambil menjaga keamanan pasien, kaki
3. yang teramputasi posisi lurus
09.00 WIB A: Resiko jatuh teratasi sebagian
1. Menyingkirkan barang-barang yang dapat membahayakan pasien P: Monitor keamanan lingkungan, berikan posisi yang sesuai untuk
2. Memastikan kunci roda terpadang dengan benar pencegahan jatuh
3. Memodifikasi lingkungan untuk meminimalkan resiko, merendahkan bed
tempat tidur saat akan memandikan
4. Mengimobilisasi bagian tubuh sesuai kebutuhan, bagian kepala karena
dicurigai cedera servikal

10.00 WIB
1. Menyediakan bed/ matras yang sesuai, dengan pengalas anti dekubitus
dan memastikan sprei terpasang dengan kuat
2. Memasang kembali side rail setelah memandikan pasien untuk
membatasi mobilitas fisik atau mengakses situasi yang membahayakan
3. Menghindari menempatkan daerah yang teramputasi dengan posisi
fleksi, area yang teramputasi pada kaki diluruskan

12.00 WIB
1. Memastikan roda tempat tidur terkunci
2. Memastikan side rail terpasang
3. Memastikan area yang teramputasi dalam posisi lurus
Senin, 01 September 2014 (14.00 WIB - 20.00 WIB) S: pasien gelisah ingin duduk
Jam O: roda tempat tidur terkunci, side rail terpasang, area yang teramputasi
Kegiatan
14 16 18 20 lurus
1. Memastikan roda tempat tidur terkunci     A: Resiko jatuh teratasi sebagian
 2. Memastikan side rail terpasang     P: Monitor keamanan lingkungan, berikan posisi yang sesuai untuk
3. Memastikan area yang teramputasi dalam pencegahan jatuh
   
posisi lurus
Senin, 01 September 2014 (22.00 WIB - 24.00 WIB) dan S: Pasien banyak tertidur, tenang, tidak gelisah
Selasa, 02 September 2014 (02.00 WIB – 06.00 WIB) O: roda tempat tidur terkunci, side rail terpasang, area yang teramputasi
Jam lurus
Kegiatan
22 24 02 04 06 A: Resiko jatuh teratasi sebagian
1. Memastikan roda tempat tidur terkunci      P: Monitor keamanan lingkungan roda tempat tidur dan side rail, berikan
2. Memastikan side rail terpasang      posisi yang sesuai (lurus) pada kaki yang teramputasi
3. Memastikan area yang teramputasi
    
dalam posisi lurus

Selasa, 02 September 2014 S: Pasien gelisah ingin duduk

09.00 WIB
1. Menyingkirkan barang-barang yang dapat membahayakan pasien
2. Memastikan kunci roda terpadang dengan benar
3. Memodifikasi lingkungan untuk meminimalkan resiko, merendahkan bed
tempat tidur saat akan memandikan
4. Mengimobilisasi bagian tubuh sesuai kebutuhan, bagian kepala karena
dicurigai cedera servikal
O: Posisi pasien diimobilisasi, side rail sudah kembali terpasang setelah
memandikan, roda tempat tidur selalu terkunci, saat memandikan ada satu
orang khusus yang memegang kepala dan lainnya memandikan sambil
menjaga keamanan pasien, kaki yang teramputasi posisi lurus
A: Resiko jatuh teratasi sebagian
P: Monitor keamanan lingkungan, berikan posisi yang sesuai untuk
pencegahan jatuh

10.00 WIB
1. Menyediakan bed/ matras yang sesuai, dengan pengalas anti dekubitus
dan memastikan sprei terpasang dengan kuat
2. Memasang kembali side rail setelah memandikan pasien untuk
membatasi mobilitas fisik atau mengakses situasi yang membahayakan
3. Menghindari menempatkan daerah yang teramputasi dengan posisi
fleksi, area yang teramputasi pada kaki diluruskan

12.00 WIB
1. Memastikan roda tempat tidur terkunci
2. Memastikan side rail terpasang
3. Memastikan area yang teramputasi dalam posisi lurus
Selasa, 02 September 2014 (14.00 WIB - 20.00 WIB) S: pasien tenang setelah dijelaskan bahwa pasien belum boleh duduk
Jam O: roda tempat tidur terkunci, side rail terpasang, area yang teramputasi
Kegiatan
14 16 18 20 lurus
1. Memastikan roda tempat tidur terkunci     A: Resiko jatuh teratasi sebagian
2. Memastikan side rail terpasang     P: Monitor keamanan lingkungan, berikan posisi yang sesuai untuk
3. Memastikan area yang teramputasi dalam pencegahan jatuh
   
posisi lurus
Selasa, 02 September 2014 (22.00 WIB - 24.00 WIB) dan S: Pasien tidur
Rabu, 03 September 2014 (02.00 WIB – 06.00 WIB) O: roda tempat tidur terkunci, side rail terpasang, area yang teramputasi
Jam lurus
Kegiatan
22 24 02 04 06 A: Resiko jatuh teratasi sebagian
4. Memastikan roda tempat tidur terkunci      P: Monitor keamanan lingkungan roda tempat tidur dan side rail, berikan
5. Memastikan side rail terpasang      posisi yang sesuai (lurus) pada kaki yang teramputasi
6. Memastikan area yang teramputasi
    
dalam posisi lurus

Rabu, 03 September 2014
09.00 WIB
1. Menyingkirkan barang-barang yang dapat membahayakan pasien
2. Memastikan kunci roda terpadang dengan benar
3. Memodifikasi lingkungan untuk meminimalkan resiko, merendahkan bed
tempat tidur saat akan memandikan
4. Mengimobilisasi bagian tubuh sesuai kebutuhan, bagian kepala karena
dicurigai cedera servikal
10.00 WIB
1. Menyediakan bed/ matras yang sesuai, dengan pengalas anti dekubitus
dan memastikan sprei terpasang dengan kuat
2. Berikan penyangga pada area yang edema, menaruh bantal di bawah
tangan kanan pasien
3. Memasang kembali side rail setelah memandikan pasien untuk
membatasi mobilitas fisik atau mengakses situasi yang membahayakan
S: Pasien kooperatif saat mandi, saat siang pasien kembali menanyakan
apakah sudah boleh duduk
O: Posisi pasien diimobilisasi, side rail sudah kembali terpasang setelah
memandikan, roda tempat tidur selalu terkunci, saat memandikan ada satu
orang khusus yang memegang kepala dan lainnya memandikan sambil
menjaga keamanan pasien, kaki yang teramputasi posisi lurus, di bawah
tangan kanan diberi bantal
A: Resiko jatuh teratasi sebagian
P: Monitor keamanan lingkungan, berikan posisi yang sesuai untuk
pencegahan jatuh
4. Menghindari menempatkan daerah yang teramputasi dengan posisi
fleksi, area yang teramputasi pada kaki diluruskan

12.00 WIB
1. Memastikan roda tempat tidur terkunci
2. Memastikan side rail terpasang
3. Memastikan area yang teramputasi dalam posisi lurus
Rabu, 03 September 2014 (14.00 WIB - 20.00 WIB) S: pasien tenang setelah dijelaskan bahwa pasien belum boleh duduk
Jam O: roda tempat tidur terkunci, side rail terpasang, area yang teramputasi
Kegiatan
14 16 18 20 lurus, bantal berada di bawah tangan kanan pasien yang edema
1. Memastikan roda tempat tidur terkunci     A: Resiko jatuh teratasi sebagian
2. Memastikan side rail terpasang     P: Monitor keamanan lingkungan, berikan posisi yang sesuai untuk
3. Memastikan area yang teramputasi dalam pencegahan jatuh
   
posisi lurus
4. Memastikan bantal tetap berada di bawah
   
tangan kanan pasien

Rabu, 03 September 2014 (22.00 WIB - 24.00 WIB) dan S: Pasien tidur
Kamis, 04 September 2014 (02.00 WIB – 06.00 WIB) O: roda tempat tidur terkunci, side rail terpasang, area yang teramputasi
Jam lurus, bantal berada di bawah tangan kanan pasien yang edema
Kegiatan
22 24 02 04 06 A: Resiko jatuh teratasi, sesuai target pasien tidak mengalami jatuh dalam 3
1. Memastikan roda tempat tidur terkunci      hari perawatan
2. Memastikan side rail terpasang     
3. Memastikan area yang teramputasi
    
dalam posisi lurus
4. Memastikan bantal tetap berada di
    
bawah tangan kanan pasien