SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di bawah Nama : Priyo Dwi Atmoko, Amd. Kep Tempat, tanggal lahir _: Blora, 19 September 1992 ‘Agama : Islam Alamat Ds. Tanjung RT.03 RW.01 Kec. Kedungtuban Kab. Blora dengan ini menyatakan dengan sesunggunya, bahwa saya: 1. Bertakawa kepada Tuhan Yang Maha Esa 2. Setia dan taat sepenuhnya kepada Pancasila, Undang — Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik indonesia dan Pemerintah. 3. Tidak pernah dipidana penjara berdarakan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hokum tetap karena melakukan tidak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih. 4, tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta. . Tidak mwnjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar. .. Tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor dan zat adiktif lainnya. ePxNoy . Telah memberikan data dan dokumen yang benar dan sah menurut ketentuan peraturan perundang- undangan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya besedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Blora, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Blora, 08 November 2022 Yang membuat pernyataan, PRIYO DWI ATMOKO, Amd. Kep