KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ® BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN “apn at Tae 88t7 127800 Fane 2) 270150 elepon - aksimie (021) 7278 7 Laman yaw bopsémk depkes 90 is GERMAS SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTIM) ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama ‘Mughn Husna Hasibuen Jenis Ketamin Perempuan No. HP Alc 082362005850 ‘Aamat Email Akt rmughnihusnag@gmail com [Nomor STR intemsip 7121100119223084 Periode Penugasan Sesusi SK : 1 Mei 2020 - 10 Agustus 2020, Perinal Pernbayaran insenif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Intemsip Dokter indonesia (ID!) Bulan Junt Menyatakan dengan sesunggunya bahwa 4. Saya adalah Doktor Peserta Program Internsip Dokter indonesia Angkatan 1 Tahun 2020, ‘yang pada bulan Juni bertugas dl Wahana : ‘a, Rumah Sakit Umum Daerah Pangeran Jaya Sumitra Kabupaten Kotabaru Provinsi Kalimantan Selatan terhitung mulal tanggal 1 Juni sampai dengan tanggal 30 Juni 2020 . Puskesmas - Kab/Kota - Provins! -terhitung tanggal -sampai dengan tanggal - 2, Saya benar adanya telah terlbat dan berperan menanganl COVIO-18 dl wahana penugasan. 3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada saya. 4, Apablla dlkemudlan hari terdapat kesalahan danvatau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada point (3) sebagian atau soluruhnya, saya bertanggunglawab sepenuhnya dan bersedla mengemballkan kelebinan pembayaran tersebut ke Kas Negara. 5. Tidak menerima insentif COVID-19lainnya dar sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan Kelebihan insentif yang diteima bila terjadi double dan atau kelebihan pembayaran insentif COVID-19. ‘Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebena-benamya untuk ipergunakan ssebagaimana mestnya dan sebagai pertanggungjawaban terhadep pengeluaran keuangan Negara Kotabaru.16 Oftober2020 ‘Yang membust pemyataan, Mughni Husna Hasibuan Dipindai dengan CamScannerKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ® BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN ‘SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN Jan Hang Jbat lok 3 Kebayoran ar Jakarta Sela 1220 felepon (021) 7245517 ~ 7279 7508 Faksmile (021) 7279 7508 Laman woeu bopsémi depkes go id GERMAS SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama + Mughni Husna Hasibuan Jonis Kelamin Perempuan No. HP Akt 1082362005850 ‘Alamat Email Aku :mughnihusna@gmailcom Nomar STR intemsip 27121100119223034 Periode Penugasan Sesual SK : 11 Mei 2020 ~ 10 Agustus 2020 Perinal + Pembayaran insentif COVIO-19 bagi Dokter Peserta Program Intemsip Dokter Indonesia (PID) Bulan Julh ‘Menyatakan dengan sesunggunnya bahwa 4. Saya adalah Dokter Peserta Program intemnsip Dokter Indonesia Angkatan 1 Tahun 2020, ‘yang pada bulan Jull bertugas dl Wahana : ‘a. Rumah Sakit Umum Daerah Pangeran Jaya Sumitra Kabupaten Kotabaru Provins! Kalimantan Selatan ‘terhitung mulal tanggal 1 Jul sampal dengan tanggal 34 Juli 2020, . Puskesmas - KabiKota - Provins! -terhitung tanggal - sampal dengan tanggal - 2, Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menanganl COVID-19 di wahana penugasan. 3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan Insentif COVID-19 yang diberikan kepada saya. 4. Apabila dikemudian harl terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada point (3) ‘sebaglan atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara. 6, Tidak menerima insentif COVID-49 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan keleblhan Insentif yang citerima bia tejadi double dan atau kelebihan pembayaran insentif COVID-19. Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan ssebagaimana mestiaya dan sebagai petanggungjawaban terhadap pengeluaran keuangan Negara Ketabaru 16 Oktober 2020 Yang membuat pemyataan, Dipindai dengan CamScannerKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ® BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120 ‘Telepon (021) 724 6517 ~ 7279 7508 Faksimile (021) 7279 7508 Laman ww bopsdmk dekes go id GERMAS —== === SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTUM) Yang bertanda tangan oi bawah ini Nama Mughni Husna Hasibuan Jenis Kelamin Perempuan No, HP Akt + 082362005860 Alamat Email Akt ‘mughnihusna@gmail com Nomor STR internsip + 7y2110011223084 Periode Penugasan Sesuai SK : RSUD Pangeran Jaya Sumitra 11 Mei - 10 Agustus 2020, PKM Bungkukan 11 Agustus 2020- Selesai Perinal Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program Intemsip Dokler Indonesia (PIO!) Bulan Agustus 1. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 1 Tahun 2020, yang pada bulan Agustus bertugas di Wahana : ‘@. Rumah Sakit Umum Daerah Pangeran Jaya Sumitra Kabupaten Kotabaru Provinsi Kalimantan Selatan terhitung mulai tanggal 1 Agustus sampal dengan tanggal 10 Agustus 2020 b. Puskesmas Bungkukan Kabupaten Kotabaru Provinsi Kalimantan Selatan terhitung tanggal 11 ‘Agustus sampai dengan tanggal 31 Agustus 2020 ones emer rae | 2. Saya benar adanya telah teribat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penugasan. 3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada saya. 4, Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada point (3) ‘sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara. 5, Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat ‘maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan Insentif yang dlterima bila terjadi ‘double dan atau kelebihan pembayaran insentif COVID-19. Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungiawaban terhadep pengeluaran keuangan Negara, Kotabary, 16 Oktober 2020 Yang membuat pernyataan, ‘Mughni Husna Hasibuan Dipindai dengan CamScannerKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA e BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN ‘SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN Jalan Hang Jebat 3 Bok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120 Telepon (021) 724 5517 - 7279 7508 Faksimile (021) 7278 7508 Laman von boosdmi cepke's go id GERMAS ‘SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Mughni Husna Hasibuan Jenis Kelarin Perempuan No. HP Akt (082362005850 ‘Alamat Email Akt ‘mughnihusna@gmailcom Nomor STR intemsip 7121100119723034 PeriodePenugasanSesuai SK. : 11 Agustus 2020 - Selesai Perinat Pembayaran insentif COVID-19 bagi Dokter Peserta Program inlemsip Dokter Indonesia (iD!) Bulan September Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa |. Saya adalah Dokter Peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 1 Tahun 2020, ‘yang pada bulan September bertugas di Wahana : Rumah Sakit~ Kabupaten ~ Provinsi-terhitung mulai tanggal - sampal dengan tanggal - 'b. Puskesmas Bungkukan Kabupaten Kotabaru Provins! Kallmantan Selatan terhitung tangy ‘sampai dengan tanggal 30 September 2020 2. Saya benar adanya telah teribat dan berperan menangani COVID-19 dl wahana penugasan. 3. Saya bertanggunglawab penuh at ‘Penerimaan Insentif COVID-19 yang diberikan kepada saya, 4, Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada point (3) ‘sebagian atau selurunnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengemballkan kelebihan pembayaran tersebut ke Kas Negara. . Tidak menerima Insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal darl Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengembalikan kelebihan insentif yang dlterima bila terjadi doubfe dan atau. kkelebihan pembayaran insentif COVID-19,, Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamnya untuk diperpunakan ‘sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban terhadap pengelvaran keuangan Negara, Kotabaru, 18 Oftober 2020 ‘Yang membuat pemyataan, aa we ZB ‘Mughni Husna Hasibuan Dipindai dengan CamScannerKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ® p ADAH PENoemaaann DAN FEMBEROAYAA > alan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120 ‘Telepon (021) 724 5517 - 7279 7508 Faksimile (021) 7279 7508 Laman yanw.bopsdmk depkes god GERMAS SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTIM) ‘Yang bertanda tangan oi bawah ini Nama Mughni Husna Hasibuan JenisKelamin Perempuan No. HP aks 082962008850 ‘Aamat Email Akit rrughnisna@egmailcom Nomor STR intemsip 7121100119223004 Periode Penugatan Sesuai SK : 11 Agustus 2020 -Selesa Pemal Pembayaraninsentf COVIO-19 bagi Dotter Peserta Program Intemsip Dokter Indonesia (PID) Bulan Oktober Menyatakan dengan sesunggubnya bahwa : ‘Saya adalah Dokter Pesorta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan 1 Tahun 2020, yang pada bulan Oktober bertugas di Wahan: a. Rumah Sakit ~ Kabupaten ~ Provins!-terhitung mulal tanggal - sampal dengan tanggal - 'b.Puskesmas Bungkukan Kabupaten Kotabaru Provins! Kalimantan Selatan terhitung tanggal 01 Oktober ‘sampal dengan tanggal 31 Oktober 2020, 2. Saya benar adanya telah terlibat dan berperan menangani COVID-19 di wahana penuga 3. Saya bertanggungjawab penuh atas penerimaan insentif COVID-19 yang diberikan kepada saya. 4. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud pada point (3) ‘sebagian atau seluruhnya, saya bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengembalikan kelabihan pembayaran tersebut ke Kas Negara, 6. Tidak menerima insentif COVID-19 lainnya dari sumber anggaran yang berasal dari Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah, dan bersedia mengombalikan kelebihan Insentif yang diterima bila terjadi double dan atau kelebinan pembayaran Insentif COVID-1 Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan sebagai pertanggungjawaban ternadap pengeluaran keuangan Negara, Kotabaru, 31 Oktober 2020 Yang membuat pemyataan, ‘Mughni Husna Hasibuay Dipindai dengan CamScanner