BERITA ACARA PELAKSANAAN VISITASI

AKREDITASI SEKOLAH/MADRASAH TAHUN 2015

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan Bulan September 2015 bertempat di :
Nama Sekolah/Madrasah *) : ________________________________
NISN / NPSN : ________________________________
Alamat Sekolah/Madrasah *) : ________________________________
________________________________
Kecamatan : ________________________________
Kabupaten / Kota *) : ________________________________

Telah dilaksanakan visitasi akreditasi sekolah/madrasah yang dilakukan melalui observasi lapangan,
observasi kelas, dan wawancara dengan warga sekolah/madrasah dalam rangka klarifikasi, verifikasi,
serta validasi terhadap data dan informasi yang diberikan melalui perangkat akreditasi yang diisi oleh
sekolah/madrasah. Visitasi dilaksanakan mulai pukul 08.00 s/d pukul 12.00 Wib
Visitasi akreditasi sekolah/madsarah dilakukan oleh Tim Asesor berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan
oleh Badan Akreditasi Provinsi Sekolah Madrasah (BAP-S/M) Provinsi Jawa Timur No. .......................
Tanggal 05 Agustus 2015 dengan tim :

1. Nama : ________________________________
Jabatan dalam Dinas : ________________________________
2. Nama : ________________________________
Jabatan dalam Dinas : ________________________________

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat berita acara,

________________________________
NIP.

ASESOR :

1. Asesor I ________________________________ .................................................

Nama terang Tanda tangan

2. Asesor II ________________________________ .................................................

Nama terang Tanda tangan

*) Coret yang tidak perlu