BUPATI GRESIK

PROVINSI JAWA TIMUR

KEPUTUSAN BUPATI GRESIK

NOMOR : 660/50/HK/437.12/2015

TENTANG

IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH

RUMAH SAKIT FATHMA MEDIKA

BUPATI GRESIK,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan pada Pasal 26

Peraturan Daerah Kabupaten Gresik Nomor 6 Tahun
2013 tentang Pengendalian Air Limbah dan Pengelolaan
Kualitas Air, maka setiap orang diperbolehkan untuk
membuang air limbah ke air atau sumber air dengan
persyaratan memenuhi baku mutu lingkungan hidup
dan mendapat izin tertulis dari Bupati;

b. bahwa sesuai dengan Surat dari PT. Hidup Makmur

Sejahtera Nomor 008/UM/PTHMS-01/V/2015 Tanggal
13 Mei 2015, Perihal Surat Permohonan Ijin
Pembuangan Limbah Cair (IPLC) Rumah Sakit Fathma
Medika, maka perlu menindaklanjuti;

c. bahwa sesuai dengan hasil kunjungan lapangan dan

rapat pembahasan oleh Tim Teknis pada Tanggal
04 Juni 2015 menyatakan setuju atau tidak keberatan,
serta berdasarkan Laporan Hasil Uji UPT Laboratorium
Uji Kualitas Lingkungan BLH Kab. Gresik
No. 025/LHU/II/2015 Tanggal 05 Februari 2015,
No. 052/LHU/II/2015 Tanggal 09 Maret 2015, dan
No. 087/LHU/III/2015 Tanggal 31 Maret 2015 semua
parameter yang diuji memenuhi baku mutu air limbah;
 e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, huruf b dan huruf c, perlu
menetapkan Keputusan Bupati tentang Izin
Pembuangan Air limbah Rumah Sakit Fathma Medika;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1990 tentang

Konservasi Sumber Daya Alam Hayati dan
Ekosistemnya;

2. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2004 tentang Sumber

Daya Air;

3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang

Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;

4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang

Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan;

5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah
keduakalinya dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun
2015;

6. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1982 tentang

Tata Pengaturan Air;

7. Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 1991 tentang

Sungai;

8. Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun 2001 tentang

Pengelolaan Kualitas dan Pengendalian Pencemaran Air;

9. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang

Izin Lingkungan;

10. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang

Peraturan Pelaksana Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-
undangan;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;

12. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 01

Tahun 2010 tentang Tata Laksana Pengendalian
Pencemaran Air;
 13. Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor
KEP.51/MENLH/10/1995 tentang Baku Mutu Limbah
cair Bagi Kegiatan Industri;

14. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 02 Tahun

2008 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian
Pencemaran Air di Jawa Timur;

15. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 72 Tahun 2013

tentang Baku Mutu Air Limbah Bagi Industri Dan/Atau
Kegiatan Usaha Lainnya sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 52
Tahun 2014;

16. Peraturan Daerah Kabupaten Gresik Nomor 2 Tahun

2008 tentang Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten
Gresik sebagaimana telah diubah ketigakalinya dengan
Peraturan Daerah Kabupaten Gresik Nomor 1 Tahun
2015;

17. Peraturan Daerah Kabupaten Gresik Nomor 2 Tahun

2012 tentang Pedoman Pembentukan Perundang-
undangan Daerah;

18. Peraturan Daerah Kabupaten Gresik Nomor 6 Tahun

2013 tentang Pengendalian Air Limbah Dan Pengelolaan
Kualitas Air;

19. Peraturan Bupati Gresik Nomor 27 Tahun 2006 tentang

Prosedur Tetap Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan;

20. Peraturan Bupati Gresik Nomor 11 Tahun 2011 tentang

Pelayanan Perizinan Di Kabupaten Gresik sebagaimana
telah diubah keduakalinya dengan Peraturan Bupati
Gresik Nomor 29 Tahun 2012;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI TENTANG IZIN PEMBUANGAN

AIR LIMBAH RUMAH SAKIT FATHMA MEDIKA.
KESATU : Memberikan Izin Pembuangan Air limbah Kepada :

Nama Badan Usaha : PT. Hidup Makmur

Sejahtera

Bidang Usaha : Pelayanan Kesehatan

Alamat Perusahaan/Kantor : Jl. Pendopo No. 36, RT. 19

RW. 04 Desa Sembayat,
Kecamatan Manyar,
Kabupaten Gresik

Nama Kegiatan : RS. Fathma Medika

Alamat Kegiatan : Jl. Pendopo No. 45 Desa

Sembayat, Kecamatan
Manyar, Kabupaten Gresik

Telp./Fax. : 031 3943500/031 3941445

Penanggungjawab/Pimpinan : dr. WAHYUNI RIANO

Debit Maksimal Air limbah

Yang Diizinkan : 23 m³/hari

Baku Mutu Air limbah : Peraturan Gubernur Jatim

Nomor 72 Tahun 2013,
Pada Lampiran III Baku
Mutu Air Limbah Untuk
Kegiatan Rumah Sakit

Lokasi Pembuangan : Outlet IPAL

Jumlah Titik pelepasan : 1 (Satu) outlet

Posisi Titik Penaatan/Titik

Pengambilan Sampel (Outlet
IPAL)
- °LS : 07° 04’ 29,9”
- °BT : 112° 34’ 30,1”

Lokasi Pelepasan Air Limbah/

Badan Air Penerima : Drainase Desa Sembayat,
Kecamatan Manyar
(Menuju Kali Ombo)
KEDUA : Pemegang Izin sebagaimana dimaksud pada Diktum
KESATU wajib mematuhi ketentuan/syarat sebagai berikut:

1. menaati semua ketentuan Peraturan Perundang-

undangan;

2. melakukan pengelolaan air limbah sehingga mutu

air limbah yang dibuang ke lingkungan tidak melampaui
baku mutu air limbah yang telah ditetapkan;

3. sistem saluran pembuangan air limbah harus kedap

air dan memenuhi standart teknis sehingga tidak terjadi
perembesan air limbah ke lingkungan;

4. memasang alat ukur debit atau laju air limbah dan

melakukan pencatatan debit harian air limbah;

5. melakukan pencatatan pH harian air limbah,

pencatatan jumlah tempat tidur terhuni harian
senyatanya;

6. tidak melakukan pengenceran air limbah ke dalam

aliran buangan air limbah;

7. mengujikan kadar parameter air limbah yang telah

diolah dalam IPAL sebelum dibuang ke lingkungan
secara periodik paling sedikit 1 (satu) kali dalam
sebulan melalui laboratorium terakreditasi dan
melaporkan hasilnya kepada Bupati melalui Badan
Lingkungan Hidup;

8. melakukan minimasi air limbah sebagai upaya

mengurangi beban pencemaran yang masuk ke badan
air penerima;

9. membuat kolam biomonitoring dengan indikator

biologi yaitu ikan untuk mempermudah
pengawasan/perawatan pembuangan air limbah setelah
proses IPAL;

10. memasang papan penaatan pada lokasi titik sampling;

11. melaksanakan penghijauan di area pabrik;

12. memisahkan saluran pembuangan air limbah dengan

saluran limpasan air hujan;
 13. membuat sumur resapan atau biopori sebagai upaya
konservasi dan pelestarian sumber daya air;

14. memiliki catatan operasional atau bukti lain bila terjadi

gangguan, yang menunjukkan:
a. waktu terjadinya gangguan;
b. penyebab terjadinya gangguan; dan
c. langkah pengamanan, perbaikan dan pemulihan.

15. melaporkan terjadinya gangguan dalam pembuangan air

limbah setelah proses IPAL ke badan air kepada Badan
Lingkungan Hidup; dan

16. melakukan penataan lingkungan dan upaya pencegahan

serta minimasi timbulnya sumber limbah dari kegiatan
yang bersifat spesifik.

KETIGA : Air limbah yang dibuang harus memenuhi baku mutu yang
telah ditetapkan dalam Peraturan Gubernur Jatim Nomor
72 Tahun 2013, Pada Lampiran III Baku Mutu Air Limbah
Untuk Kegiatan Rumah Sakit sebagaimana tercantum
dalam lampiran Keputusan ini.

KEEMPAT : Ketentuan-ketentuan sebagaimana dimaksud pada Diktum

KEDUA tidak dipatuhi, izin yang bersangkutan dapat
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

KELIMA : Seluruh dokumen yang dilampirkan sebagai pendukung izin

ini dikeluarkan merupakan satu kesatuan dan bagian yang
tidak terpisahkan dari keputusan ini.

KEENAM : Kebenaran substansi seluruh dokumen pendukung

sebagaimana diktum KELIMA menjadi tanggung jawab
pemohon dengan segala akibat hukumnya.

KETUJUH : a. Izin Pembuangan Air limbah ini berlaku selama 3 (tiga)

tahun dan dapat diperpanjang;
 b. Perpanjangan Izin sebagaimana dimaksud pada huruf a,
diajukan oleh pemohon paling lambat 3 (tiga) bulan
sebelum izin terdahulu berakhir.

KEDELAPAN : a. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan;

b. Keputusan ini pengundangannya diumumkan dalam
Berita Daerah Kabupaten Gresik.

Ditetapkan di Gresik
pada tanggal 25 Juni 2015

BUPATI GRESIK,

Ttd

Dr. Ir. H. SAMBARI HALIM RADIANTO, ST., M.Si.

 LAMPIRAN KEPUTUSAN BUPATI GRESIK
NOMOR : 660/50/HK/437.12/2015
TANGGAL : 25 JUNI 2015

IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH

RUMAH SAKIT FATHMA MEDIKA

BAKU MUTU AIR LIMBAH

UNTUK KEGIATAN RUMAH SAKIT
Volume Limbah Cair Maximum 500 L / (orang.hari)

Parameter Kadar Maximum (mg/l)

Suhu 30 0C

pH 6–9

BOD5 30

COD 80

TSS 30

NH3-N Bebas 0,1

PO4 2

MPN-Kuman Golongan
10.000
Koli / 100 mL

BUPATI GRESIK,

Ttd

Dr. Ir. H. SAMBARI HALIM RADIANTO, ST., M.Si.