DEWAN PENGURUS KOMISARIAT PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA RUMAH SAKIT KANKER “DHARMAIS” JL. Let.Jend.S.Parman Kav. 84-86, Slipi, Jakarta Barat 11420 ‘Telp: (021) 5681570 Fax: (021) 5681579 Email: dpkppnirskankerdharmais@ gmail.com Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk Pembuatan SIPP Kepada Yth Ketua Umum DPP PPNI c.g. Ketua DPD PPNI Kabupaten/Kota Administrasi Jakarta Barat di—Tempat Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Lengkap (termasuk gelar) ‘Achmad Abdul Lutfbis S.Kep Ns Alamat : Kp. Rawa Beureum Rt.01/12 Ds. Lebak wangi Tangerang- Banten ‘Tempat, tanggal lahir : Tangerang 10 Juli 1992 Jenis Kelamin + Laki-laki Lulus Pendidikan Perawat Tahun: Tahun 2013, Nama Perguruan Tinggi STIKes YATSI Tangerang NIRA PPNI 31740490568, No. STR 1101712193085438 ‘Tanggal Kadaluarsa STR 10 Juli 2024 No Phone (081211575833, Email sabdulluftbis27 @ gmail.com Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk ‘mengajukan permohonan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) di Fasiltas Pelayanan Kesehatan RS KANKER DHARMAIS. Sebagai bahan pertimbangan, telampir 1. Foto copy KTP 2, Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI yang masih berlaku 3. Foto copy Ijazah Perawat 4, Foto copy STR 5. Foto copy Sertifikat KompetensiProfesi (bagi lulusan setelah 1 Agustus 2013) 6. Pas foto ukuran 4 x 6 = 2 lembar 7. Foto copy Surat Keterangan Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat praktik Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian/ibu, saya ucapkan terima kasih Jakarta 20 Januari 2023 Ketua DPK RS Dharmais Pemohon JoKOTH Suharsono, S.Kep., Ns ‘Achmad Abdul Lutfbis, S.Kep Ns NIRA 31740083477 NIRA 31740490568NIRA eed Nama nd BO er dg eee tee Crs Pa ro ee) ered KARTU ANGGOTA . PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA Tele aM eg ede ole ilo lg) BRP] pre re Ee) peu aD Bhd aN Sst ae rl Te KI JAKARTA ce LOT Biird)ww Rp10.000 Anda telah berhasil Kirim Uang 21 Jan 2023 + 12:17 Kirim Uang Rp10.000 ke PERSAT Ooane UAN PERAWAT NA - Mandiri +*+*0 140 KIRIM UANG Detail Penerima Nama PERSATUAN PERAWAT NA Akun Bank Mandiri +++*0140 Detail Transaksi Catatan pembayaran pengurusan SIP ID Transaksi 2023012110121420010100166781173420247 ID Pesanan Merchant af38d526-f787-41 18-b80f-c7c30d9d05bd Metode Pembayaran © aldo DANA gMAJELIS TENA SURAT TANDA REGISTRASL PERAWAT REGISTRATION CERTIFICATION OF NURSE 11 017.12 19-3085438 Achmad Abdul Lutfbis Male €.03 02.0 30 jull 2013 Sekolah Tinggi limu Kesehatan Yatsi Ners Bachelor Nurse KOMPETENS! CATON NUMBER | 0672/0PW.PPNIRIK.SIVIIN2019 10 Juli 2024 Drs. Sulistions Dina denon camscane