GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN BOJONEGORO 04.133 – 04.134

AMBALAN TEUKU UMAR – CUT NYAK DIEN
BERPANGKALAN PADA SMA NEGERI 1 BALEN
Alamat : Jln. Sobontoro Kec. Balen, Bojonegoro, Jawa Timur, Indonesia

Nomor : 02/13.22.04 /133-134/A Bojonegoro, 16 September 2022

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Peminjaman UKS

Kepada Yth
Ibu Penanggung Jawab UKS
Di Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami Pengurus Gerakan Pramuka SMAN 1 BALEN bermaksud mengadakan
kegiatan “PERKEMAHAN PENERIMAAN TAMU AMBALAN 2022/2023” besok pada:
Hari/Tanggal : Sabtu s/d Minggu, 17-18 September 2022
Waktu : Pukul 07.00 - selesai
Tempat : SMAN 1 BALEN
Sehubungan dengan hal tersebut kami memohon kiranya Ibu berkenan meminjamkan UKS
beserta fasilitasnya untuk kegiatan tersebut.
Demikian surat peminjaman UKS ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.
Wassalamualaikumsalam Wr.Wb.

Ketua Pelaksana Bendahara Sekretaris

Diyah Fajar Dwi Kinanti Amelia Fibrianti Diah Amelia

NIS 2125 NIS 2085 NIS 2116

Pembina Gugus Depan Penanggung Jawab UKS

Andika Prima S, S.Pd. Dwi Kasi K, S.Sos.

NIP. 19710524 201406 1 003 NIP. 19840808 200903 2 002