PANITIA PELAKSANA MILAD KE-59

PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
KABUPATEN SORONG
Sekretariat : Jl. Wortel Kelurahan Malason Kecamatan Aimas Kabupaten Sorong Provinsi Papua Barat Daya
E- mail : pcimmkab.sorong14@gmail.com Telp. 0822-4848-0943

Sorong, 18 Syaban 1444 H

Nomor : 013/A-9/XXXI/2023 10 Maret 2023 M
Lampiran : 2 (Dua) Lembar
Perihal : Permohonan Peserta

Kepada Yth : PK IMM Dewantara UNIMUDA Sorong

Di_
Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Ba’da salam kami haturkan semoga berkah rahmat ilahi melimpahi perjuangan kami
dalam mengemban Amanah ikatan, persyarikatan, umat, dan bangsa, Aamiin.
Dalam rangka semarak Milad Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah Ke-59 maka kami
selaku panitia pelaksana mengadakan lomba, yang InsyaAllah akan dilaksanakan
pada:
Hari/Tanggal : Selasa, 14 Maret 2023
Waktu : 10.00 WIT – Selesai
Tempat : Gedung Dakwah PDM Kab. Sorong
Sehubungan dengan itu kami memohon pimpinan untuk mendelegasikan kader
komisariat untuk mengikuti lomba terlampir dan biaya pendaftaran Rp50.000 untuk
semua cabang lomba.
Demikian surat ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Billahi fii sabililhaq, Fastabiqul Khairat
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
PANITIA PELAKSANA
Ketua Sekretaris

Nur Imbran Nur Wahid Nakhlah Sugiarto

MENGETAHUI,
Ketua PC IMM Kab. Sorong

Samran Palapa Adji

 PANITIA PELAKSANA MILAD KE-59
PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
KABUPATEN SORONG
Sekretariat : Jl. Wortel Kelurahan Malason Kecamatan Aimas Kabupaten Sorong Provinsi Papua Barat Daya
E- mail : pcimmkab.sorong14@gmail.com Telp. 0822-4848-0943

Lampiran Surat Nomor : 013/A-9/XXXI/2023

No Nama Lomba Kuota

1. Tilawah Qur’an 1 orang

2. Ceramah/Orasi 1 orang

3. Cerdas Cermat 1 tim (3 orang)

 PANITIA PELAKSANA MILAD KE-59
PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
KABUPATEN SORONG
Sekretariat : Jl. Wortel Kelurahan Malason Kecamatan Aimas Kabupaten Sorong Provinsi Papua Barat Daya
E- mail : pcimmkab.sorong14@gmail.com Telp. 0822-4848-0943

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA

Nama
Alamat
No Handphone
Delegasi Pimpinan Komisariat IMM
Cabang Lomba

Demikian formulir ini saya dibuat dengan sungguh-sungguh untuk memperingati Milad
Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah Ke-59
Billahi Fii Sabililhaq, Fastabiqul Khairat

Sorong,….. Maret 2023

Pendaftar

(…………………………..)
 PANITIA PELAKSANA MILAD KE-59
PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
KABUPATEN SORONG
Sekretariat : Jl. Wortel Kelurahan Malason Kecamatan Aimas Kabupaten Sorong Provinsi Papua Barat Daya
E- mail : pcimmkab.sorong14@gmail.com Telp. 0822-4848-0943

Sorong, 18 Syaban 1444 H

Nomor : 013/A-9/XXXI/2023 10 Maret 2023 M
Lampiran : 2 (Dua) Lembar
Perihal : Permohonan Peserta

Kepada Yth : PK IMM Al-Farabi UNIMUDA Sorong

Di_
Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Ba’da salam kami haturkan semoga berkah rahmat ilahi melimpahi perjuangan kami
dalam mengemban Amanah ikatan, persyarikatan, umat, dan bangsa, Aamiin.
Dalam rangka semarak Milad Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah Ke-59 maka kami
selaku panitia pelaksana mengadakan lomba, yang InsyaAllah akan dilaksanakan
pada:
Hari/Tanggal : Selasa, 14 Maret 2023
Waktu : 10.00 WIT – Selesai
Tempat : Gedung Dakwah PDM Kab. Sorong
Sehubungan dengan itu kami memohon pimpinan untuk mendelegasikan kader
komisariat untuk mengikuti lomba terlampir dan biaya pendaftaran Rp50.000 untuk
semua cabang lomba.
Demikian surat ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Billahi fii sabililhaq, Fastabiqul Khairat
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
PANITIA PELAKSANA
Ketua Sekretaris

Nur Imbran Nur Wahid Nakhlah Sugiarto

MENGETAHUI,
Ketua PC IMM Kab. Sorong

Samran Palapa Adji

 PANITIA PELAKSANA MILAD KE-59
PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
KABUPATEN SORONG
Sekretariat : Jl. Wortel Kelurahan Malason Kecamatan Aimas Kabupaten Sorong Provinsi Papua Barat Daya
E- mail : pcimmkab.sorong14@gmail.com Telp. 0822-4848-0943

Lampiran Surat Nomor : 013/A-9/XXXI/2023

No Nama Lomba Kuota

1. Tilawah Qur’an 1 orang

2. Ceramah/Orasi 1 orang

3. Cerdas Cermat 1 tim (3 orang)

 PANITIA PELAKSANA MILAD KE-59
PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
KABUPATEN SORONG
Sekretariat : Jl. Wortel Kelurahan Malason Kecamatan Aimas Kabupaten Sorong Provinsi Papua Barat Daya
E- mail : pcimmkab.sorong14@gmail.com Telp. 0822-4848-0943

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA

Nama
Alamat
No Handphone
Delegasi Pimpinan Komisariat IMM
Cabang Lomba

Demikian formulir ini saya dibuat dengan sungguh-sungguh untuk memperingati Milad
Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah Ke-59
Billahi Fii Sabililhaq, Fastabiqul Khairat

Sorong,….. Maret 2023

Pendaftar

(…………………………..)
 PANITIA PELAKSANA MILAD KE-59
PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
KABUPATEN SORONG
Sekretariat : Jl. Wortel Kelurahan Malason Kecamatan Aimas Kabupaten Sorong Provinsi Papua Barat Daya
E- mail : pcimmkab.sorong14@gmail.com Telp. 0822-4848-0943

Sorong, 18 Syaban 1444 H

Nomor : 013/A-9/XXXI/2023 10 Maret 2023 M
Lampiran : 2 (Dua) Lembar
Perihal : Permohonan Peserta

Kepada Yth : PK IMM Ibnu Khaldun UNIMUDA Sorong

Di_
Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Ba’da salam kami haturkan semoga berkah rahmat ilahi melimpahi perjuangan kami
dalam mengemban Amanah ikatan, persyarikatan, umat, dan bangsa, Aamiin.
Dalam rangka semarak Milad Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah Ke-59 maka kami
selaku panitia pelaksana mengadakan lomba, yang InsyaAllah akan dilaksanakan
pada:
Hari/Tanggal : Selasa, 14 Maret 2023
Waktu : 10.00 WIT – Selesai
Tempat : Gedung Dakwah PDM Kab. Sorong
Sehubungan dengan itu kami memohon pimpinan untuk mendelegasikan kader
komisariat untuk mengikuti lomba terlampir dan biaya pendaftaran Rp50.000 untuk
semua cabang lomba.
Demikian surat ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Billahi fii sabililhaq, Fastabiqul Khairat
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
PANITIA PELAKSANA
Ketua Sekretaris

Nur Imbran Nur Wahid Nakhlah Sugiarto

MENGETAHUI,
Ketua PC IMM Kab. Sorong

Samran Palapa Adji

 PANITIA PELAKSANA MILAD KE-59
PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
KABUPATEN SORONG
Sekretariat : Jl. Wortel Kelurahan Malason Kecamatan Aimas Kabupaten Sorong Provinsi Papua Barat Daya
E- mail : pcimmkab.sorong14@gmail.com Telp. 0822-4848-0943

Lampiran Surat Nomor : 013/A-9/XXXI/2023

No Nama Lomba Kuota

1. Tilawah Qur’an 1 orang

2. Ceramah/Orasi 1 orang

3. Cerdas Cermat 1 tim (3 orang)

 PANITIA PELAKSANA MILAD KE-59
PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
KABUPATEN SORONG
Sekretariat : Jl. Wortel Kelurahan Malason Kecamatan Aimas Kabupaten Sorong Provinsi Papua Barat Daya
E- mail : pcimmkab.sorong14@gmail.com Telp. 0822-4848-0943

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA

Nama
Alamat
No Handphone
Delegasi Pimpinan Komisariat IMM
Cabang Lomba

Demikian formulir ini saya dibuat dengan sungguh-sungguh untuk memperingati Milad
Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah Ke-59
Billahi Fii Sabililhaq, Fastabiqul Khairat

Sorong,….. Maret 2023

Pendaftar

(…………………………..)
 PANITIA PELAKSANA MILAD KE-59
PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
KABUPATEN SORONG
Sekretariat : Jl. Wortel Kelurahan Malason Kecamatan Aimas Kabupaten Sorong Provinsi Papua Barat Daya
E- mail : pcimmkab.sorong14@gmail.com Telp. 0822-4848-0943

Sorong, 18 Syaban 1444 H

Nomor : 013/A-9/XXXI/2023 10 Maret 2023 M
Lampiran : 2 (Dua) Lembar
Perihal : Permohonan Peserta

Kepada Yth : PK IMM FAI UNIMUDA Sorong

Di_
Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Ba’da salam kami haturkan semoga berkah rahmat ilahi melimpahi perjuangan kami
dalam mengemban Amanah ikatan, persyarikatan, umat, dan bangsa, Aamiin.
Dalam rangka semarak Milad Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah Ke-59 maka kami
selaku panitia pelaksana mengadakan lomba, yang InsyaAllah akan dilaksanakan
pada:
Hari/Tanggal : Selasa, 14 Maret 2023
Waktu : 10.00 WIT – Selesai
Tempat : Gedung Dakwah PDM Kab. Sorong
Sehubungan dengan itu kami memohon pimpinan untuk mendelegasikan kader
komisariat untuk mengikuti lomba terlampir dan biaya pendaftaran Rp50.000 untuk
semua cabang lomba.
Demikian surat ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Billahi fii sabililhaq, Fastabiqul Khairat
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
PANITIA PELAKSANA
Ketua Sekretaris

Nur Imbran Nur Wahid Nakhlah Sugiarto

MENGETAHUI,
Ketua PC IMM Kab. Sorong

Samran Palapa Adji

 PANITIA PELAKSANA MILAD KE-59
PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
KABUPATEN SORONG
Sekretariat : Jl. Wortel Kelurahan Malason Kecamatan Aimas Kabupaten Sorong Provinsi Papua Barat Daya
E- mail : pcimmkab.sorong14@gmail.com Telp. 0822-4848-0943

Lampiran Surat Nomor : 013/A-9/XXXI/2023

No Nama Lomba Kuota

1. Tilawah Qur’an 1 orang

2. Ceramah/Orasi 1 orang

3. Cerdas Cermat 1 tim (3 orang)

 PANITIA PELAKSANA MILAD KE-59
PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
KABUPATEN SORONG
Sekretariat : Jl. Wortel Kelurahan Malason Kecamatan Aimas Kabupaten Sorong Provinsi Papua Barat Daya
E- mail : pcimmkab.sorong14@gmail.com Telp. 0822-4848-0943

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA

Nama
Alamat
No Handphone
Delegasi Pimpinan Komisariat IMM
Cabang Lomba

Demikian formulir ini saya dibuat dengan sungguh-sungguh untuk memperingati Milad
Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah Ke-59
Billahi Fii Sabililhaq, Fastabiqul Khairat

Sorong,….. Maret 2023

Pendaftar

(…………………………..)
 PANITIA PELAKSANA MILAD KE-59
PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
KABUPATEN SORONG
Sekretariat : Jl. Wortel Kelurahan Malason Kecamatan Aimas Kabupaten Sorong Provinsi Papua Barat Daya
E- mail : pcimmkab.sorong14@gmail.com Telp. 0822-4848-0943

Sorong, 18 Syaban 1444 H

Nomor : 014/C-9/XXXI/2023 10 Maret 2023 M
Lampiran : 1 (Satu) Lembar
Perihal : Surat Permohonan Izin

Kepada Yth : Direktur Ma’had Bilal Bin Rabah

Di_
Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Ba’da salam kami haturkan semoga berkah rahmat ilahi melimpahi perjuangan kami
dalam mengemban Amanah ikatan, persyarikatan, umat, dan bangsa, Aamiin.
Dalam rangka semarak Milad Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah Ke-59 maka kami
selaku panitia pelaksana memohon izin kepada Pimpinan Ma’had untuk peserta
Ma’had dengan nama-nama terlampir untuk mengikuti kegiatan yang dilaksanakan
pada:
Hari/Tanggal : Selasa, 14 Maret 2023
Waktu : 10.00 WIT – Selesai
Tempat : Gedung Dakwah PDM Kab. Sorong
Demikian surat permohonan izin kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.
Billahi fii sabililhaq, Fastabiqul Khairat
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
PANITIA PELAKSANA
Ketua Sekretaris

Nur Imbran Nur Wahid Nakhlah Sugiarto

MENGETAHUI,
Ketua PC IMM Kab. Sorong

Samran Palapa Adji

 PANITIA PELAKSANA MILAD KE-59
PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
KABUPATEN SORONG
Sekretariat : Jl. Wortel Kelurahan Malason Kecamatan Aimas Kabupaten Sorong Provinsi Papua Barat Daya
E- mail : pcimmkab.sorong14@gmail.com Telp. 0822-4848-0943

Lampiran surat nomor : 014/C-9/XXXI/2023

No Nama

1. Aswar Hasyim

2. Muh. Akram

3. Wahyu Ambali

4. Taip Gegetu

5. Rahmat Rahakbauw
 PANITIA PELAKSANA MILAD KE-59
PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
KABUPATEN SORONG
Sekretariat : Jl. Wortel Kelurahan Malason Kecamatan Aimas Kabupaten Sorong Provinsi Papua Barat Daya
E- mail : pcimmkab.sorong14@gmail.com Telp. 0822-4848-0943

Sorong, 18 Syaban 1444 H

Nomor : 014/C-9/XXXI/2023 10 Maret 2023 M
Lampiran : 1 (Satu) Lembar
Perihal : Surat Permohonan Izin

Kepada Yth : Ketua Program Studi Pendidikan Agama Islam

Di_
Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Ba’da salam kami haturkan semoga berkah rahmat ilahi melimpahi perjuangan kami
dalam mengemban Amanah ikatan, persyarikatan, umat, dan bangsa, Aamiin.
Dalam rangka semarak Milad Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah Ke-59 maka kami
selaku panitia pelaksana memohon izin kepada Ketua Prodi Pendidikan Agama Islam
untuk mahasiswanya dengan nama-nama terlampir untuk mengikuti kegiatan yang
dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal : Selasa, 14 Maret 2023
Waktu : 10.00 WIT – Selesai
Tempat : Gedung Dakwah PDM Kab. Sorong
Demikian surat permohonan izin kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.
Billahi fii sabililhaq, Fastabiqul Khairat
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
PANITIA PELAKSANA
Ketua Sekretaris

Nur Imbran Nur Wahid Nakhlah Sugiarto

MENGETAHUI,
Ketua PC IMM Kab. Sorong

Samran Palapa Adji

 PANITIA PELAKSANA MILAD KE-59
PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
KABUPATEN SORONG
Sekretariat : Jl. Wortel Kelurahan Malason Kecamatan Aimas Kabupaten Sorong Provinsi Papua Barat Daya
E- mail : pcimmkab.sorong14@gmail.com Telp. 0822-4848-0943

Lampiram surat Nomor : 014/C-9/XXXI/2023

No Nama Semester
1. Aswar Hasyim Semester 2
2. Wahyu Ambali Semester 4
3. Muh. Akram Semester 4
 PANITIA PELAKSANA MILAD KE-59
PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
KABUPATEN SORONG
Sekretariat : Jl. Wortel Kelurahan Malason Kecamatan Aimas Kabupaten Sorong Provinsi Papua Barat Daya
E- mail : pcimmkab.sorong14@gmail.com Telp. 0822-4848-0943

Sorong, 18 Syaban 1444 H

Nomor : 015/C-9/XXXI/2023 10 Maret 2023 M
Lampiran : 1 (Satu) Lembar
Perihal : Surat Peminjaman Barang

Kepada Yth : Rektor UNIMUDA Sorong

Di_
Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Ba’da salam kami haturkan semoga berkah rahmat ilahi melimpahi perjuangan kami
dalam mengemban Amanah ikatan, persyarikatan, umat, dan bangsa, Aamiin.
Dalam rangka semarak Milad Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah Ke-59 maka kami
memohon izin meminjam fasilitas kampus UNIMUDA Sorong sebagaimana
terlampir, untuk kegiatan yang dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal : Selasa, 14 Maret 2023
Waktu : 10.00 WIT – Selesai
Tempat : Gedung Dakwah PDM Kab. Sorong
Demikian surat peminjaman kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.
Billahi fii sabililhaq, Fastabiqul Khairat
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
PANITIA PELAKSANA
Ketua Sekretaris

Nur Imbran Nur Wahid Nakhlah Sugiarto

MENGETAHUI,
Ketua PC IMM Kab. Sorong

Samran Palapa Adji

 PANITIA PELAKSANA MILAD KE-59
PIMPINAN CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
KABUPATEN SORONG
Sekretariat : Jl. Wortel Kelurahan Malason Kecamatan Aimas Kabupaten Sorong Provinsi Papua Barat Daya
E- mail : pcimmkab.sorong14@gmail.com Telp. 0822-4848-0943

Lampiran Surat Nomor: 015/C-9/XXXI/2023

Daftar Barang Dipinjam

No Nama Barang Volume

1. Kursi plastik 100 kursi
2. Tiang bendera beserta 3 tiang dan 3 standing tiang
standing tiang bendera
3. Mimbar 2 buah
4. Meja 4 buah
5. Stand mic
6. Kursi kuliah 6 buah
7. Taplak Meja 4 pcs