ARS|P Benda Sotane a AirNav Indonesia ———— NOTA DINAS Nomor : 180/GTSL/KEU.11.06/X11/2022 Kepada Yth. : Manager Fasilitas Penunjang Cabang JATSC Dari : PT. Junior Manager Fasilitas Listrik dan Mekanik Perihal : Permohonan Pembayaran Tahap I Pekerjaan Perbaikan AC Presisi Di Gedung 613 JATSC 1, Dengan Hormat, mendasari: a, Surat Direktur PT. Mahakarya Garuda Hardana nomor: 092/MGH/LPPNPI/XI1/2022 tanggal 22 Desember 2022, perihal Permohonan Pembayaran Pekerjaan Perbaikan AC Presisi Di Gedung 613 JATSC sebesar 95%. b. Berita Acara Serah Terima Pertama nomor: BAC.098/G/01/LPPNPU/TEK.07/X11/2022 tanggal 21 Desember 2022. c. Berita Acara_Penyelesaian -Pekerjaan (BAPP) Pengadaan Barang dan —_Jasa nomor: BA.927/GTS/01/LPPNPI/TEK.09/XII/2022 tanggal 20 Desember 2022. d. Surat Perintah Kerja (SPK) nomor: SPK.026/G/01/LPPNPI/TEK.07/X11/2022 tanggal 8 Desember 2022, perihal Pekerjaan Perbaikan AC Presisi Di Gedung 613 JATSC dengan Pelaksana pekerjaan PT. Mahakarya Garuda Hardana, 2. Terkait butir 1 (satu) di atas, disampaikan permohonan Pembayaran Tahap I Pekerjaan Perbaikan AC Presisi Di Gedung 613 JATSC sebesar Rp. 119.704.203,75- (Seratus Sembilan Belas Juta Tujuh Ratus Empat Ribu Dua Ratus Tiga Koma Tujuh Puluk Lima Rupiah) sebagaimana berkas terlampir. 3. Demikian disampaikan atas perhatiannya dan kerjasamanya diucapkan terima kasi Jakarta, 30 Desember 2022 PT. Junior Manager Fasilitas Listrik dan Mekanik sh as Faridz Al KindiPERUM LPPNPI CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN PEMBAY ARAN TAGIHAN DARI PROSES, PELELANGAN, PEMILIHAN LANGSUNG, & PENUNJUKKAN LANGSUNG Nomor 0.1.0 - (Giisi oleh Unit Keuangan) NAMA KEGIATAN Permohonan Pembayaran Tahap I Pekerjaan Perbaikan AC Presisi Di Gedung 613 JATSC UNIT YANG MENGAJUKAN: Fasilitas Listrik dan Mekanik NAMA VENDOR PT. Mahakarya Garuda Hardana NILAITAGIHAN Rp. 119.704,203,75,- ‘No ‘Dokumen A lV[D K DK Pemrakarsa 1 | Surat Pengantar dari Unit 0 ° ° 0 |v 2 | Permohonan Persetujuan Kegiatan dan Lembar Persetujuan (dengan ‘melampirkan SPPBE/SPPBI) ‘yang memuat Biaya (RAB), b. Konfirmasi Ketersediaan Anggaran; ©. Persetujuan oleh Pejabat Berwenang Memutus. a. Rencana Anggaran ° ° ° o}y 3 | Permohonan pembayaran dengan mencantumkan rekening perusahaan penyedia barang dan atau jasa_ pembayaran ates nama ° ° ° ov 4 | Kontrak /SPK (Copy) oO oO oO oO |v 5 | Addendum Kontrak / SPK *) » » Sale (Copy) bermaterai sesuai ketentuan dan | O ° ° ‘copy berikut lampiran 6 | Kuitansi dan/atau invoice a Faktur Pajak Asli dan copy o 0 o o 8 | BAPP pada saat termin dan ‘Kemajuan Pekerjaan (Asli) laporan pekerjaan / BA ° ° ° o lvNo Dokumen DK] Cc [Vv /DK] D [Vv] DK 10 BAST dan Dokumen oo we Pendukung BAST (Asli) ) ) | | ) | ) Keterangan Barang Jasa Konstruksi Jasa Konsultan Jasa Lainnya Wajib Ada Bila Terdapat ‘Masa Pemeliharaan BAST I (saat penyerahan 100% prestasi fisik) BAST II (saat selesai masa pemeliharaan) A Manager Fasilitas Penunjang M. NURHUDAWI Diisi dengan * ¥ * oleh Unit Pemrakarsa apabila dokumen terlampir Diisi dengan * ¥ * oleh Petugas Keuangan apabila dokumen terlampir ‘TANDA TERIMA DOKUMEN Nomor Checklist ‘Tanggal diterima ‘Nama Kegiatan Gedung 613 JATSC Pemmohonan Pembayaran Tahap 1 Pekerjaan Perbaikan AC Presisi Di Diterima Oleh, (Putri Manis Sayekti) Tanda Tangan Petugas KeuanganPT.MAHAKARYA GARUDA HARDANA JL Bandengan Selatan No.56, Jakarta Utara 44440 Ziq a0 212008 082 Nomor +: 092/MGH/LPPNPI/X11/2022 Jakarta, 22 Desember 2022 Lampiran | (Satu) Berkas Perihal : Permohonan Pembayaran Kepada Yth, General Manager Perum LPPNPI Cabang JATSC Gedung 611 Air Traffic Services Bandara Sockamo-Hatta Tangerang ~ Indonesia Dengan Hormat, Sehubungan dengan Surat Perintah Kerja No. SPK.026/G/01/LPPNPI/TEK.07/X11/2022 Tanggal 08 Desember 2022 tentang Pekerjaan Perbaikan AC Presisi di Gedung 613 JATSC. Bersama ini kami laporkan bahwa pekerjaan tersebut telah selesai 100%, maka dengan ini kami mengajukan permohonan pembayaran sebesar: 95% x Rp. 126.004.425,- = Rp. 119.704.203,75,- (Seratus sembilan belas juta tujuh ratus empat ribu dua ratus tiga koma tujuh puluh lima rupiah) Adapun mohon kiranya pembayaran dapat ditransfer melalui rekening perusahaan kami sebagai berikut : Nama Bank : Bank Rakyat Indonesia (BRI) Cabang : KCP Puri Delta Mas Nomor Rekening _ : 224801000113308 Atas Nama, : PT. Mahakarya Garuda Hardana Demikian surat permohonan pembayaran ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, PT. Mahakarya Garuda HardanaMey TELAH TERIMA DARI UANG SEJUMLAH TERBILANG UNTUK KEPERLUAN PT.MAHAKARYA GARUDA HARDANA J. Bondongon Seloton Noi56, Jakarta Utara 14440 +62 2) 2608 032 ASLI KWITANSI No. 05/MGH/KWT/X1/2022 Perum LPPNPI Cabang JATSC : Rp. 119.704.203,75,- : Seratus sembilan belas juta tujuh ratus empat ribu dua ratus tiga koma tujuh puluh lima rupiah : Pembayaran Tahap Pertama (95%) Pekerjaan Perbaikan AC Presisi di Gedung 613 JATSC Sesuai Surat Perintak Kerja Nomor : SPK.026/G/01/LPPNPI/TEK.07/X11/2022 Tanggal : 08 Desember 2022. Jakarta, 22 Desember 2022 PT. Mahakarya Garuda HardanaMGEY la Mahakarya Garuda Hardana Tanggal JI. Bandengan Selatan No. 56 Jakarta Utara 14440 22/12/2022 Email : info@mgh.co.id Phone : +62 21 2608 1032 General Manager Perum LPPNPI Cabang JATSC Gedung 611 Air Traffic Ser Bandara Soekamo-Hatta ‘Tangerang ~ Indonesia Nomor: O05/MGH/INV/XIV/2022 INVOICE FAKTUR No. Uraian Volume Harga Satuan Tumlah (RB) 1 Permohonan Pembayaran 95% Pekerjaan Perbaikan AC Presisi di Gedung 613 JATSC |sesuai Surat Perintah Kerja No. SPK.026/G/01/LPPNPITEK.07/XIN/2022 |Tanggal 08 Desember 2022 i Perbalkan Ac Presa No.1 OTR. SoTR erbaikan Ducting AHU Ac Presisi Ro. 16,880, Rp 119,704,203.75 350,000.06 | "46, 400,600.06 | [Test Commissioning “Re. 1,680,000,00 |" 4,680,000.00 | DPP| Rp 113,517,500.00 PPN 11%] Rp 12,486,925.00, Totall Rp 126,004,425.00 Total Permohonan Pembayaran 95% | Rp 119,704,203.75 # Seratus sembilan belas juta tujuh ratus empat ribu dua ratus tiga koma tujuh puluh lima rupiah # PT. MAHAKARYA GARUDA HARDANA ui fa GARUDA HARDANA fan fekturrum LPPAPL (cabang JATSC ‘Gedung 81 A Tate Serices Benson Soetamotines ; ‘| soanssastz2 AirNav Indonesia BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA NOMOR : gnc .090/6/O\/LtHAR\/TER.O7/WN/ 2022 Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Nama : Endaryono Jabatan : General Manager Kantor Cabang JATSC Mewakili Perusahaan: Perum LPPNPI Berkedudukan di : Perum LPPNPI Cabang JATSC Gd. 611 Tower Bandara Soekamo-Hatta Tangerang-Banten Untuk selanjutnya di sebut sebagai Pihak Pertama, 2. Nama : Umbaran Jabatan : Direktur Mewakili Perusahaan: PT. Mahakarya Garuda Hardana Berkedudukan di : Jalan Bandengan Selatan No. 56 Jakarta Utara 14440 Untuk selanjutnya di sebut sebagai Pihak Kedua. Berdasarkan Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (BAPP) Pengadaan Barang dan Jasa Nomor : BA.927/GTS/01/LPPNPI/TEK.09/X11/2022 tanggal 20 Desember 2022, serah terima pekerjaan sebagai berikut: Pasal 1 (1) Pihak Kedua menyerahkan kepada Pihak Pertama hasil pekerjaan Perbaikan AC Presisi di Gedung 613 JATSC — sesuai__perjanjian kerja Nomor: ‘SPK.026/G/01/LPPNPI/TEK.07/X11/2022 Tanggal 08 Desember 2022 dan menyatakan bahwa penyedia telah menyelesaikan kewajiban dalam masa pelaksanaan pekerjaan dengan baik, (2) Pihak Pertama menerima hasil pekerjaan dari Pihak Kedua yang diselesaikan dengan baik, sesuai dengan : a, Perjanjian Kerja Nomor: SPK.026/G/01/LPPNPU/TEK.07/X11/2022 Tanggal 08 Desember 2022 b. Ruang lingkup pekerjaan dan jangka waktu pekerjaan Pasal 2 Kerusakan-kerusakan, kekurangan dan pemeliharaan hasil pekerjaan dilaksanakan dalam jangka waktu pemeliharaan selama 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung mulai tanggal 22 Desember 2022 sampai dengan tanggal 20 Januari 2023.‘aang as eran Soekanorona 1 i ‘sansatigg AirNav Indonesia ‘mir aenavagonns9 0.8 Pasal 3 Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. ak Kedua Pihak Pertama ‘Yang Menyerahkan ‘Yang Menerima Direktur PT Mahakarya Garuda Hardana (@ General Manager Cabang JATSC Pr, HARDANAPerum LPPNPL cabang ATSC ‘Gedung tt Ar Tate Serene Bensora Goetamotions 7 ; can ssootze AirNav Indonesia " BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN NOMOR : BA.927/GTS/01/LPPNPI/TEK.09/X11/2022 Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (20-12-2022) kami yang bertanda tangan di bawah ini Penguji Hasil Pekerjaan : Perum LPPNPI Penyedia Pekerjaan PT, Mahakarya Garuda Hardana ‘Telah melaksanakan pengujian hasil pekerjaan secara bersama untuk Pekerjaan sesuai Ikatan Kerja Nomor: SPK.026/G/01/LPPNPI/TEK.07/X1/2022 Tanggal 08 Desember 2022 tentang Pekerjaan Perbaikan AC Presisi di Gedung 613 JATSC dengan hasil sebagai berikut 1. Pekerjaan telah dilaksanakan sesuai lingkup pekerjaan yang tercantum dalam Konttak dengan progress prestasi fisik sebesar 100% (Seratus Perseratus). Tim Penguji Hasil Pekerjaan (PHP) telah melakukan pengujian sesuai ruang lingkup Pekerjaan dan hasil pekerjaan telah sesuai dengan ketentuan dalam Ikatan Kerja 3. Penyedia Pekerjaan bertanggungjawab penuh terhadap hasil pekerjaan untuk mendapatkan bangunan dan/atau barang yang tercakup dalam hasil keluaran dari perencanaan (design), mutwkualitas yang baik dan benar sesuai volume, spesifikasi teknis maupun operasional dan rekomendasi hasil audit pemeriksaan pekerjaan di kemudian hari dan perubahannya. Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Tangerang, 20 Desember 2022 an Penguji Hasil Pekerjaan Penyedia Pekerjaan (Koordinator/Ketua Tim) Project Manager PT.Jr. Manager PT. Mahakarya Garuda Hardana Fasilitas Listrik & Mekanik 4 Faridz Al Kindi Abdul AzisAirNav Indonesia Tne RO / 8000 ABE oxast no} PERALATAN amor Catang Vara dara 43 Ceaer {Gedung 5: Air Trae Senvices ‘Band Soetaroiat “Telepon: 921-806 ax 021-801 138, 0218806122 ‘wi ivindoesnc id PENGECEKAN HARIAN AC PRECISION TOWER JATSC BANDARA INTERNASIONAL SOEKARNO - HATTA Walau: * GEDUNG 613 Pretion Tam) (Pree Room) rechion (Ba |m2- 507m Ops.Prvc.Room) Preclon 2am) {ops.teom). reckon 2 (ri 32-25 TH Proc toom) ‘Precision 3 (Lama) (ps Room) _ Prehion3 (ea) Tea -s07R MU) ae Ks Prechion 4 (tam) wen Prehion 4a 7H1.25 (Ops oo) Fa TANDA [vena ouPeRLUKAT FASIUTASUSTRIK MEKANIKseSoueyy 1ofosd csv inaav) UMVENRINN'RD CVEIIETMCOINVINONY) wy = GA ae ee a ee "ome a — vr ava ON NYUTEEANIH ONVA Y¥P N¥AVAG ONY VDHSHAM ONVA pidny eur] yning eng smey redug ngry iedwig winy WoUT YRIng eng snBIOS : SuEyqzaI] DOT FOOSE — FR faerang ro, WCET FE fort Naa OrOOS TAFE AT fyorame + 1aNad7] wmued - 9SLV4] ISLVE £19 Sunpep} QSLVE Sunpsp] —_ Suefunuag seuyses] oo'oos Lisell du | oo‘oos eis ELT dw OL 2911 211__fpssisord Sv weegiod ueebioyed| ISVHOT wasn yanuaiia [Nvsaaig BIC ET ER] vouvHHvwar | Nvatys vouva | YMREERT MSG Nvaiys | NVvruanaa VAN on ‘wnyuoq edeqas wsel neye/uep Suesq-Suerq WNVCUVH VONYVD VAUVAVHVI ‘Ld Yep: SLVF €19 Bunpe ip is61g a UE UMoyeg Ie UNBLEP eULENP I Yn tRNA Ua NAY ENC UNYEL s9qUA.ICL IMIG MINS RIA ERB NgEy Ue ype 2202 SAISNDV 80: TVDONVL ‘TLOZAMA/E ZO'CDAANAaVLO/D/IZOO-NS: YOWON TaNGa VaVOV ViIWaaPERMOHONAN PERSETUJUAN KEGIATAN ‘Nomor : Tanggal; November 2022 Perihal : Pekerjaan Perbaikan AC Presisi Gedung 613 JATSC Direktorat Fasilitas Penunjang Unit Kerja Fasilitas Listrik & Mekanikal ‘Nama Penanggung Jawab M. Nurhudawi ‘Nama Program Kerja Pekerjaan Perbaikan AC Presisi Gedung 613 JATSC (Rencana Kerja Manajemen) Kegiatan Pekerjaan Perbaikan AC Presisi Gedung 613 ATSC Tujuan Tujuan dari pekerjaan ini adalah memberikan performa dan pelayanan kontinuitas dan kualitas sistem tata udara yang handal, agar operasional lalu-lintas penerbangan tetap terjaga. Latar Belakang/Dasar Pelaksanaan Kegiatan Kondisi _peralatan AC Presisi Gedung 613 mengalami kkerusakan schingga perlu diadakan perbaikan Ruang Lingkup Kegiatan Pekerjaan Perbaikan AC Presisi Gedung 613 JATSC. Personil yang Ditugaskan atau yang akan | M. Nurhudawi Diundang Jumlah dan Jenis Biaya Rp 128.488.077,75 Aspek Perpajakan’ ‘Sudah termasuk PPN 11% Waktu/Jangka Waktu Pelaksanaan Kegiatan | 30 (tiga puluh) hari kalender Nominal Uang* Rp 128.488.077,75 Lain-lainLEMBAR PERSETUJUAN Nomor: “Tanggal :__ November 2022 Perihal : Pekerjaan Perbaikan AC Presisi Gedung 613 JATSC DIUSULKAN OLEH Tanggal November 2022 Manager Fasilitas Penunjang S M. NURHUDAWI KONFIRMASI KETERSEDIAAN ANGGARAN_ Nama Program : Pekerjaan Perbaikan AC Presisi Gedung 613 JATSC Jenis Anggaran : Exploitasi Lokasi : JATSC Aoo|2or1 000 Tahun Anggaran 2022 5 101076 000 Total Anggaran Rp 128.488,077,75 ( fi ( Anggaran yang terpakai—: iharaan |nstulasi & Jar Anggaran yang diajukan = Rp 128.488.077,75 Pate : ea q Sisa Anggaran r+ ‘TERSEDIA / TIDAK TERSEDIA Tanggal: November 2022 4 Manager Administrasi & Keuangan ANDRIANTO DWI PUTRA. DISETUJUI OLEH SETUJU /TIDAK SETUJU SETUSU / TIDAK SETUJU Tanggal: November 2022 Tanggal: November 2022 General Manager Gabang JATSC Deputy GM Teknik vee ENDARXONO ~ YUSUF SANGAJT ja in,ENGINEERING ESTIMATE (EE) [Pecan : Porn Porta Ac Pn sun 613 TSC PASTAS Ut Bena ie Tena Bite | November 2022 uwIfVONYS JnS/ ™“ UL WD Anda OSLVE Suegey ToBeuryy e:ous5 yi 3eq1q WeIO infraasiq 2sivrets 2unpe9] seuowsvect du 1 1 ssia4d ov ueHecuag ueefiayeg| z Z = = a € z r Nvavoony vivo wnuys | inuasia | nvanmwia NvONvEaLaN NYVOENY IVI pre eeces Vsvi/ouvawa vIWN on awn etme, ‘e8ue, oon ase JOWON awn ewen, syn eweN asunn nowvwsaa un (ldNdd7 WNUad) VISJNOGNI NVONV@YIN3d ISVDIAVN NVNVAVTad VuVDONATSANSd VOVEINST WINN yPERUM LEMBAGA PENYELENGGARA PELAYANAN NAVIGASI PENERBANGAN INDONESIA (PERUM surat: LPPNPI) 0 PEN 1 we 2 + ws he. Go » vm fo) sae Greterentenennioeeteee] stn SG) ee: | Seem 2 once ttn fe ean er) + outa SCG ee (eee) 2 at oo YE] mane 2 pease i) | 2) ote oe] ee ee] so [3] mune wo [JE] mane nts (i) [J] nana ve (] [F] mente sino] [| nat wee] rtm ‘ena —] Iter ee] ttt Dajte eh {Bow