SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN

DAN PEMATAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SSPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Badan Usaha : WAHYU SAMARI

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120304490415
Jabatan : OSM DIGITAL TRANSPORT DEPLOYMENT DID
Perusahaan : PT. TELEKOMUNIKASI INDONESIA Tbk. (BUMN)
Alamat : Gedung Graha MERAH PUTIH Lt.4
Jl. Jend. Gatot Subroto Kav.52, Jakarta Indonesia 12710

Kode
No Bidang Usaha / Kegiatan LOKASI USAHA
KBLI
Gatot Soebroto Kav 52,
1 61912 Jasa Konten SMS Premium Desa/Kelurahan Mampang Prapatan, Kec. Mampang Prap
atan, Kota Adm. Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta
Gatot Soebroto Kav 52,
Jasa Panggilan Premium (Premiu
2 61911 Desa/Kelurahan Mampang Prapatan, Kec. Mampang Prap
m Call) atan, Kota Adm. Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta

Gatot Soebroto Kav 52,

3 61300 Aktivitas Telekomunikasi Satelit Desa/Kelurahan Mampang Prapatan, Kec. Mampang Prap
atan, Kota Adm. Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta

Gatot Soebroto Kav 52,

Jasa Internet Teleponi Untuk Kep
4 61913 Desa/Kelurahan Mampang Prapatan, Kec. Mampang Prap
erluan Publik (ITKP) atan, Kota Adm. Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta

Gatot Soebroto Kav 52,

Aktivitas Telekomunikasi Dengan
5 61100 Desa/Kelurahan Mampang Prapatan, Kec. Mampang Prap
Kabel atan, Kota Adm. Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta

Gatot Soebroto Kav 52,

Aktivitas Distribusi Film, Video da
6 59132 Desa/Kelurahan Mampang Prapatan, Kec. Mampang Prap
n Program Televisi Oleh Swasta atan, Kota Adm. Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta

Gatot Soebroto Kav 52,

Aktivitas Produksi Film, Video dan
7 59112
Program Televisi Oleh Swasta
Aktivitas Telekomunikasi Lainnya
8 61999
YTDL
Desa/Kelurahan Mampang Prapatan, Kec. Mampang Prap
atan, Kota Adm. Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta
Gatot Soebroto Kav 52,
Desa/Kelurahan Mampang Prapatan, Kec. Mampang Prap
atan, Kota Adm. Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta
 Kode
No Bidang Usaha / Kegiatan LOKASI USAHA
KBLI
Gatot Soebroto Kav 52,
Aktivitas Jasa Informasi Lainnya
9 63990 Desa/Kelurahan Mampang Prapatan, Kec. Mampang Prap
YTDL atan, Kota Adm. Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta
Gatot Soebroto Kav 52,
Penerbitan Direktori dan Mailing
10 58120 Desa/Kelurahan Mampang Prapatan, Kec. Mampang Prap
List atan, Kota Adm. Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta

Gatot Soebroto Kav 52,

Aktivitas Teknologi Informasi Dan
11 62090 Desa/Kelurahan Mampang Prapatan, Kec. Mampang Prap
Jasa Komputer Lainnya atan, Kota Adm. Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta
Gatot Soebroto Kav 52,
Jasa Jual Kembali Jasa
12 61994 Desa/Kelurahan Mampang Prapatan, Kec. Mampang Prap
Telekomunikasi atan, Kota Adm. Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta
Gatot Soebroto Kav 52,
13 63112 Aktivitas Hosting dan Ybdi Desa/Kelurahan Mampang Prapatan, Kec. Mampang Prap
atan, Kota Adm. Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta
Gatot Soebroto Kav 52,
Aktivitas Konsultasi Keamanan
14 62021 Desa/Kelurahan Mampang Prapatan, Kec. Mampang Prap
Informasi atan, Kota Adm. Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta
Gatot Soebroto Kav 52,
Aktivitas Pemrograman
15 62019 Desa/Kelurahan Mampang Prapatan, Kec. Mampang Prap
Komputer Lainnya atan, Kota Adm. Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta
Gatot Soebroto Kav 52,
Aktivitas Pengembangan Video ga
16 62011 Desa/Kelurahan Mampang Prapatan, Kec. Mampang Prap
me atan, Kota Adm. Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta

Gatot Soebroto Kav 52,

Jasa Nilai Tambah Teleponi Lainny
17 61919 Desa/Kelurahan Mampang Prapatan, Kec. Mampang Prap
a atan, Kota Adm. Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta

Gatot Soebroto Kav 52,

Penerbitan piranti lunak (Softwar
18 58200 Desa/Kelurahan Mampang Prapatan, Kec. Mampang Prap
e) atan, Kota Adm. Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta
Aktivitas Pengembangan Gatot Soebroto Kav 52,
19 62012 Aplikasi Perdagangan Melalui Inte Desa/Kelurahan Mampang Prapatan, Kec. Mampang Prap
rnet (E-Commerce) atan, Kota Adm. Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta
Aktivitas Konsultasi Gatot Soebroto Kav 52,
20 62029 Komputer dan Manajemen Desa/Kelurahan Mampang Prapatan, Kec. Mampang Prap
Fasilitas Komputer Lainnya atan, Kota Adm. Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta

Gatot Soebroto Kav 52,

21 63111 Aktivitas Pengolahan Data Desa/Kelurahan Mampang Prapatan, Kec. Mampang Prap
atan, Kota Adm. Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta

Gatot Soebroto Kav 52,

Portal Web Dan/Atau Platform
22 63121 Desa/Kelurahan Mampang Prapatan, Kec. Mampang Prap
Digital Tanpa Tujuan Komersial atan, Kota Adm. Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta
Aktivitas Telekomunikasi Khusus Gatot Soebroto Kav 52,
23 61993 Untuk Keperluan Pertahanan Desa/Kelurahan Mampang Prapatan, Kec. Mampang Prap
Keamanan atan, Kota Adm. Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta
1. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.
2. Mematuhi ketentuan persyaratan pemenuhan parameter baku mutu lingkungan sesuai dengan
kegiatan yang dilakukan serta limbah yang dihasilkan;
3. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas penyimpangan limbah sementara dan sampah
domestic sesuai dengan kegiatan serta limbah dan sampah yang hasilkan;
4. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair untuk usaha dan/atau
atau kegiatan yang diilakukan sesuai dengan jumlah limbah yang dihasilkan dan jumlah tenaga
kerjanya;
5. Bersedia untuk memenuhi pengaturan dan pengelolaan dampak usaha dan/atau kegiatan
terhadap aspek transportasi;
6. Bersedia dilakukan pemeriksaan/pengawasan terhadap usaha dan/atau kegiatan yang dilakukan
untuk memastikan pemenuhan persyaratan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
7. Bersedia Memproses persetujuan lingkungan dalam gal akan menyediakan sarana dan prasarana
dengan Menyusun dokumen lingkungan sesuai dengan kewajiban dalam peraturan yang
mengatur daftar usaha dan/atau kegiatan wajib Amda, UKL-UPL dan SPPL; dan
8. Bersedia dihentikan usaha dan/atau kegiatannya dan diproses hukum sesuai dengan peraturan
perundang-undangan apabila melanggar atau tidak memenuhi ketentuan persyaratan yang telah
ditetapkan sebagaimana butir 1 sampai 8.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudia hari terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Jakarta, 05 Oktober 2022

Pemohon,

Ttd Stempel
Materai Rp 10.000

WAHYU SAMARI
OSM DIGITAL TRANSPORT DEPLOYMENT DID