PEMERINTAT KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR a IATAN UPTD PUSK' SURAT PERINTATI RAY NAP Yang bertanda tangan di bawah ini Nama de AND Neeuaya SAU ‘Nip/NRPTT. J9q0ON13 9E2012 2.1, ‘Memerintahkan kepada Pasien / Peserta ‘Nama Sahe. Nomor Kepesertaan : (O00%2919942%..... | Umur 61 Fahun, | Jenis Kelamin Laie -lae’ . Diagnosa PROK Cheasetbres abit | Anamnese Untuk di Rawat Inap di FKTP UPTD Puskesmas Pasilambena ‘Demikian kami sampaikan untuk dapat ditindak lanjutPEMERINTAI KABU DINAS K’ ESMAS PASILAMI urrp ENA ‘Alamat-Kalaoton Desa Kalaoton Kecamatan Pasilarbena Kod Pos 92863 TANDA BUKTI PELAYANAN NON KAPITASI Keterangan Mengenal Peseta 1. Nama He: 5. No, Telepon1P & Nite Bia inp be Neem cenansiaga2: 4 Tonga dan Tel Labi AAU, OP een 62 7. No. Kartu BPIS Keseh 4 Alama eterangan Menger Penden 1 Nama AE 6 Masuk Tanggal ¢ sre 2002 2. Un eee 9 Keluar Tangs WB datinns 2072 3. JenisKelamin : 5 Rajan da 4. Mubungan Keluarga 9 Diagnoss “grok eeecwerpo: Acul 5. Nomor kA ;AVARAN YANG DIBERIKAN 10S (Length OFStayy | Bava hss ‘Penanganan Komplikasi KB Pasca Persalinan Pelayanan KB MOP/MOW/Suntik/Pasang 1UD/Implant/AfT Implant Pela Ate "ANC, ANC3, ANCA EFT dan RN faz aan RN [RNS FF f TTA se nnd — ti @ Fe ‘Bahwa Saya telah benar mendapat pelayanan ‘DokterBidan Yang Meravat Mods dengan dak membaya, Pescemm LAME rhena Foie Pos 92063 upTor Asmat Kalotnn Desa b CATALAN MLDIK ASIEN na onvin pine woe, ore Foraastawm [00 | 909% ares tte Transl Yon vt DN Fauyens Oiagrese { tanoan | Ait [twewaee | rerenanican Gay fo bite weak A, Oo 3+ im a (2 hens seatdken fe al Wo WO) Anetta lore lane \,, bo hid @ lok I's Draalidon I pfashv : by Yontadin Ce (se } vo we os Ralgodon Ly by ond bardk [ybe) CMe 0-04 Perea ch @ Audie 99 0-0-1 ow. on ye W day ope hae nMteate | W Sineric bike eA don Ae manned fs tl 7 Poke obit: bo es | ag (lo | | pee te | RRO ebisontere | -> 8783 08:50 a aet thew 0-1 ofp 4, ckseacerbons tr cc Marg pe low oy) staytedene ma) (Df Treclwison seyarst] fy ator leva OYKARTU KELUARGA in No. 7301090306090004 } Kecamaten —: PASILAMSENS i Katupatanthota : KEPULALAN PELAYAR { Kode Poa : Be EEEEREEPITF IEEE PUTT FT? 2 mabsla vil peace