PEMERINTAH RABUPATEN REPULAU. DINAS KESEHATAN ‘UPTD PUSKESMAS PASTLAMBENA SURAT PERINTAN RAWATINAP, ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama de. Piru f FANT fimait Nip! NRPTT 20-- 03620 “Memerintahlan kepada Pasion Peseta ‘Nama Ret aoe ‘Nomor Kepesertasn | Umer . Jenis Kelamin pen . . Diagnost Vomefing. 2 ip Gabe + Dire Ahwt + DehidiaK Ringon Anamnese | Untuk di Rawat Insp di FRTP UPTD Paskesmas Pasitambena Demikian kami sempaitsan untuk dapat ditindak lanjut APEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR DINAS KESEHATAN LUPTD PUSKESMAS PASILAMBENA aotoa Desa Kalactos Kecamnatan Pasilambena Kode Bos 92263 TANDA BUKTI PELAY ANAM NON KAPITASE Ketcrangan Mengenai Peseta N42... £m oh, 5. No. Telepon (HP 2 Pekeaibionisoe 6 Jeni Kepeseraan 3 Len waelort, 06 [10/900 7. No Karta BPIS Kesehatan sa 4 Keterangan Mengeral Pendarian 1. Nana ; 6, Mask Tega 2) afr ae 2. Umar 7 Kelae Tangzal 3, denis Kelamin 4: Rajulan dah 4 Hlubunpan Ketuarps 9 Disgrona 5. Nomnor KA . - Baya Pelayanan )) denis Pelayanan LOS (Length OFStay) | Tiiah (RD) Rawat inap Tingkat Pertama Persalinan Normal ‘Persalinan dengan Tindalan Emerpensi Dasar] Penangaran Pendarahian Pasca Kegujguran di FKTP Poned Penanganan Komplikasi KB Pasea Persalinan Pelayanan Kit MOPIMOW/Suntik/Pasang, IUDVimplanUATT Implant | Pe ‘Ante natal Care ANC 1, ANC 2, ANC 3, ANC 4 mr | KF 2 dan KN KS KFS d TUMLATT ‘Stats Pulang * Seb Pulang Pasa ajuan LanjuMeningal Lasctdot, J februtn 023 sha Saya tea ena mendopat pea Dekertien Yang Meawat ‘Medis dengan tidak membayar, ap Peverta/Penderita ‘Tana tangan : Nama n No. WP ‘NIP.19820208 200604 1 023,PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PASILAMBENA Alamat : Kalotoa Desa kalaotoa Kec. Pasilambena Kode Pos 92863 CATATAN MEDIK PASIEN Noma pasion “MUR Syawisn NoKK F009 2011090002 Umur AL tha Tanggal Masuk : 05/02/1023 Jeniskelanin : Reservar! Tanggal Kear 10/02 / 208 3 ‘amat Lewareve maker Diagnosa [DTaNccaL ‘ANAMNESIA, THERAPY. KETERANGAN [o/2h3 |S: Muntah sesak 42 har]. pyro mM Ie tp I Ww 1g.3S | Yl fe! rlox/hon: |- omeprntve Yom lnaen I~ plume $60 wens |- Leperamid® beading 7 44% , Ih fare molonen - tyes | | Job frop bok | BA” enter wu bok feeukom® | pmanemal & poe) Stheloh maken - | 6G II GAB enter rege how ini feb tS Ampas 7 arr Demom © D> but: Saliit sedoy / tumerr Gt: je Jpo mm yn 152 a/mens tae 10 x meni q BEC Iyer: Jelien epigaobrum e ap vmibig ee hae Ob Aine Gasmih> ee = pehidreas Mager - sednng (of2[3 |s- mua © Mure | weo on yee) 0D 40 Punry © pyen ue |-omepreode yp my n7Am/v hak © . eng ener. yy iva du: soit redeeg/ | Wpecnenidle rtup- 7 Eymiyr t mmty BPW 10 nl Shelmenvl . T: BbVe(UK him eryatem 4 Gontrth * Ditert Dar _ - Geridrok bsrgen - sedeng ors “paren.NTS NESS PULAUAN SELAYAR, NIK "tyrarven00.0003 See {eames oe a PeunnacoucowaKARTU KELUARGA No.?301092011090002 Desaikelurahan : LEMBANG MATENE m PASILAMBENA, KEPULAUAN SELAVAR SULAWESI SELATAN Agama o Jenis Pekerjaan Oasatan Tanga = (G0ERDT) KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN. DAN PENCATATAN SIPIL