SALINAN

BUPATI CIAMIS
PROVINSI JAWA BARAT

PERATURAN BUPATI CIAMIS

NOMOR 17 TAHUN 2018

TENTANG
KARTU IDENTITAS ANAK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI CIAMIS,
Menimbang : a. bahwa berdasarkan Pasal 2 Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 2 Tahun 2016 tentang Kartu Identitas Anak, menyatakan
Pemerintah menerbitkan KIA bertujuan untuk meningkatkan
pendataan, perlindungan dan pelayanan publik serta sebagai
upaya memberikan perlindungan dan pemenuhan hak
konstitusional warga negara;
b. bahwa di Kabupaten Ciamis pengaturan mengenai pendataan,
perlindungan dan pelayanan publik terhadap anak belum
diakomodir secara khusus, maka untuk kepentingan
sebagaimana dimaksud pada huruf a perlu mengatur Kartu
Identitas Anak, yang ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Jawa
Barat;
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggara
Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan
Nepotisme;
3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2002 tentang Perlindungan
Anak sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 35 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Undang-
Undang Nomor 25 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak;
4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara;
5. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara;
6. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara;
7. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan;
8. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah;

1
 10. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah;
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2016 tentang
Kartu Identitas Anak;
14. Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 8 Tahun 2016
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah;
15. Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 7 Tahun 2017
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Ciamis Tahun Anggaran 2018;
16. Peraturan Daerah Kabupaten Ciamis Nomor 10 Tahun 2017
tentang Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan Daerah;
17. Peraturan Bupati Ciamis Nomor 22 Tahun 2010 tentang Sistem
dan Prosedur Pengelolaan Keuangan Daerah Pemerintah
Kabupaten Ciamis;
18. Peraturan Bupati Ciamis Nomor 36 Tahun 2016 tentang
Kedudukan, Tugas, Fungsi, Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Perangkat Daerah;
19. Peraturan Bupati Ciamis Nomor 48 Tahun 2016 tentang Tugas,
Fungsi dan Tata Kerja Unit Organisasi Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil;
20. Peraturan Bupati Ciamis Nomor 52 Tahun 2017 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Ciamis Tahun Anggaran 2018 sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bupati Ciamis
Nomor 12 Tahun 2018 tentang Perubahan Ketiga Atas
Peraturan Bupati Ciamis Nomor 52 Tahun 2017 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Ciamis Tahun Anggaran 2018.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG KARTU IDENTITAS ANAK.

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Ciamis.
2. Bupati adalah Bupati Ciamis.
3. Dinas adalah Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Ciamis.
4. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Ciamis.

2
5. Anak adalah seseorang yang belum berusia 18 (delapan belas) tahun,
termasuk anak yang masih dalam kandungan.
6. Kertu Keluarga, yang selanjutnya disingkat KK adalah kartu keluarga yang
memuat data tentang nama, susunan dan hubungan dalam keluarga, serta
identitas keluarga.
7. Akta Kelahiran adalah dokumen resmi yang diterbitkan oleh Dinas yang
mempunyai kekuatan hukum autentik yang dihasilkan dari Pencatatan Sipil.
8. Nomor Induk kependudukan, yang selanjutnya disingkat NIK adalah Nomor
Identitas Penduduk yang bersifat unik dan khas, tunggal dan melekat pada
seseorang yang terdaftar sebagai penduduk Indonesia.
9. Kartu Identitas Anak, yang selanjutnya disingkat KIA adalah Nomor Identitas
resmi anak sebagai bukti diri anak yang berusia kurang dari 17 tahun dan
belum menikah yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Kabupaten Ciamis.
10. Penerbitan KIA adalah pengeluaran KIA baru, atau penggantian KIA karena
habis masa berlakunya, pindah datang, rusak atau hilang.
11. Mitra adalah individu, lembaga, komunitas Dunia Usaha atau masyarakat baik
secara keseluruhan maupun secara parsial yang memiliki hubungan serta
kepentingan terhadap pemenuhan anak.
12. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat APBD
adalah Rencana Keuangan Tahunan Pemerintah Daerah yang dibahas dan
disetujui oleh Pemerintah Kabupaten Ciamis dan DPRD serta ditetapkan
dengan Peraturan Daerah.

BAB II
MAKSUD, TUJUAN, RUANG LINGKUP DAN SASARAN
Bagian Kesatu
Maksud dan Tujuan
Pasal 2
(1) Maksud pemberian KIA adalah :
a. mendorong terpenuhinya hak sipil anak;
b. mendorong peningkatan kesejahteraan anak baik secara rohani, jasmani
maupun sosial;
c. sebagai kartu identitas bagi anak yang berdomisili di Kabupaten Ciamis.
(2) Tujuan Pemberian KIA adalah :
a. untuk meningkatkan pendataan perlindungan dan pelayanan publik serta
sebagai upaya memberikan perlindungan dan pemenuhan hak konstitusi
Warga Negara;
b. untuk memberikan fasilitas kepada anak berupa keringanan pembayaran
terhadap fasilitas yang diberikan oleh Mitra berdasarkan kesepakatan
bersama antara Pemerintah Kabupaten Ciamis dengan mitra kerja di
wilayah Kabupaten Ciamis.

Bagian Kedua
Ruang Lingkup
Pasal 3
(1) Ruang Lingkup KIA berupa Kartu Identitas dan pemberian sebagian fasilitas
kepada Anak meliputi pelayanan :
a. pendidikan;
b. kesehatan;
c. pariwisata;

3
 d. olahraga;
e. perbankan; dan
f. fasilitas lain yang ditentukan oleh Bupati.
(2) Fasilitas KIA sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sesuai dengan kemampuan
Mitra yang akan memberikan keringanan fasilitas kepada Anak, yang
dituangkan dalam Perjanjian Kerjasama antara Dinas dengan Mitra.
(3) Apabila ada penambahan fasilitas mitra baru, maka dapat diberitahukan
melalui media masa, papan pengumuman dan/atau leaflet.

Bagian Ketiga
Sasaran
Pasal 4
Sasaran pemberian KIA ini adalah Anak WNI dan Penduduk Orang Asing dan yang
berusia kurang dari 17 tahun dan belum menikah yang berdomisili di Kabupaten
Ciamis.

BAB III
PERSYARATAN DAN TATA CARA PENERBITAN KIA

Bagian Kesatu
Persyaratan

Paragraf 1
KIA WNI
Pasal 5
(1) Dinas menerbitkan KIA baru bagi anak kurang dari 5 (lima) tahun bersamaan
dengan penerbitan kutipan akta kelahiran dan KK (asli) orang tua/Wali.
(2) Dalam hal anak kurang dari 5 (lima) tahun sudah memiliki akta kelahiran
tetapi belum memiliki KIA, penerbitan KIA dilakukan setelah memenuhi
persyaratan :
a. Fotocopy kutipan akta kelahiran dan menunjukan kutipan akta kelahiran
aslinya;
b. KK asli dan/atau fotocopy Orangtua/Wali;
c. KTP-el asli dan/atau fotocopy Orangtua/Wali.
(3) Dinas menerbitkan KIA untuk anak 5 (lima) tahun sampai usia 17 (tujuh
belas) tahun kurang satu hari dengan persyaratan :
a. Fotocopy kutipan akta kelahiran dan menunjukan kutipan akte kelahiran
aslinya;
b. KK asli dan/atau fotocopy Orangtua/Wali;
c. KTP-el asli dan/atau fotocopy Kedua Orangtuanya/Wali; dan
d. Pas photo Anak berwarna ukuran 2 x 3 sebanyak 2 (dua) lembar.
(4) Pemohon mengisi formulir dan melengkapi persyaratan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), ayat (2) dan ayat (3) dan disampaikan kepada Kepala
Dinas melalui Camat.
(5) Persyaratan penerbitan KIA baru bagi anak WNI yang baru datang dari Luar
Negeri mengikuti ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
disertai dengan surat Keterangan datang dari luar negeri yang diterbitkan oleh
Dinas.

4
 Paragraf 2
KIA Penduduk Orang Asing

Pasal 6
(1) Dinas menerbitkan KIA baru, dilakukan setelah pemohon memenuhi persyaratan :
a. Fotocopy paspor dan ijin tinggal tetap;
b. KK asli orang tua;
c. KTP-el asli kedua orangtuanya.
(2) Persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan pada usia anak
bayi baru lahir hingga anak usia 5 (lima) tahun.
(3) Persyaratan penerbitan KIA sebagaimana dimaksud pada ayat (1), yang
dilakukan untuk usia anak 5 (lima) tahun sampai dengan usia 17 (tujuh belas)
tahun kurang 1 (satu) hari, dilengkapi dengan pas photo anak berwarna
ukuran 2 x 3 sebanyak 2 (dua) lembar.
(4) Permohonan mengisi formulir dan melengkapi persyaratan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), (2), dan (3) dan disampaikan kepada Kepala Dinas.

Bagian Kedua
Penerbitan KIA Pengganti
Pasal 7
(1) Dinas menerbitkan KIA karena pindah datang, setelah memenuhi persyaratan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (1), (2) dan (3) disertai surat
keterangan pindah/surat keterangan pindah datang.
(2) Dinas menerbitkan kembali KIA yang hilang setelah pemohon mengajukan
permohonan penerbitan KIA dengan melampirkan surat keterangan
kehilangan dari kepolisian, fotocopy KK dan pas photo ukuran 2 x 3 sebanyak
2 (dua) lembar bagi anak usia 5 (lima) tahun sampai dengan 17 (tujuh belas)
tahun kurang 1 (satu) hari.
(3) Dinas menerbitkan kembali KIA yang rusak setelah pemohon mengajukan
permohonan penerbitan KIA dengan dilampirkan KIA yang rusak, fotocpy KK
dan pas photo ukuran 2 x 3 sebanyak 2 (dua) lembar bagi anak usia 5 (lima)
tahun sampai dengan 17 (tujuh belas) tahun kurang 1 (satu) hari.
(4) Penggantian KIA akibat hilang/rusak adalah 1 (satu) kali sampai masa
berlakunya habis.

BAB IV
MASA BERLAKU
Pasal 8
(1) Masa berlaku KIA WNI untuk anak usia 0 (nol) sampai dengan 5 (lima) tahun
adalah sampai anak usia 5 (lima) tahun;
(2) Masa berlaku KIA WNI anak usia 5 (lima) tahun sampai dengan 17 (tujuh belas)
tahun kurang 1 (satu) hari adalah sampai anak berusia 17 (tujuh belas) tahun;
(3) Masa berlaku KIA Penduduk orang asing adalah sama dengan masa berlaku ijin
tinggal tetap Orangtuanya.

Pasal 9
Formulir permohonan KIA, Laporan Pemanfaat KIA, Desain Blanko KIA, Fitur
Keamanan Blanko KIA dan Personalisasi KIA sebagaimana tercantum dalam
Lampiran I, II dan III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Bupati ini.

5
 BAB V
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 10
(1) Pemanfaatan KIA sebagai nilai tambah dari kepemilikan KIA maka perlu
melakukan kerja sama kemitraan dengan Pihak Ketiga sebagai mitra bisnis
yang bergerak dalam bidang tempat bermain, rumah makan, taman bacaan,
toko buku, tempat rekreasi dan usaha ekonomi lainnya
(2) Untuk melaksanakan kerjasama dengan mitra bisnis sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) perlu melakukan perjanjian kerjasama pemanfaatan KIA dengan
mitra bisnis yang lokasinya berada dalam wilayah administrasi Pemerintah
Kabupaten Ciamis.
(3) Dalam hal Perjanjian Kerjasama yang dimaksud pada ayat (2) dapat
dituangkan dalam Nota Perjanjian Kerjasama KIA.

Pasal 11
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Ciamis.

Ditetapkan di Ciamis
pada tanggal 23 Juli 2018
BUPATI CIAMIS,

Cap/ttd

H. IING SYAM ARIFIN

Diundangkan di Ciamis
pada tanggal 23 Juli 2018
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN CIAMIS,

Cap/ttd

H. ASEP SUDARMAN
BERITA DAERAH KABUPATEN CIAMIS TAHUN 2018 NOMOR 17

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM DAN HAM,

AEP SUNENDAR SH., MH

NIP. 19621018 198303 1 005

6
 LAMPIRAN PERATURAN BUPATI CIAMIS
NOMOR : 17 Tahun 2017
TANGGAL : 23 Juli 2018

FORMULIR PERMOHONAN KIA

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
FORMULIR PERMOHONAN KARTU IDENTITAS ANAK

Nomor : ....................................

Nama Anak : .................................................................................

NIK Anak : .................................................................................
No. Akta Kelahiran : .................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .................................................................................
Golongan Darah : .................................................................................
Nama Ayah : .................................................................................
Nama Ibu : .................................................................................
Kewarganegaraan : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
RT. ...................... RW. .................
Kel/ Desa. ............ Kecamatan: .......................
Ciamis, ...........................
Pemohon

2x3
(.......................................)

Persyaratan :
1. Mengisi Formulir Permohonan KIA;
2. Foto copy Akta Kelahiran Anak;
3. Pas Photo berwarna ukuran 2 x 3 cm, 2 lembar;
4. Foto copy KTP-el orang tua;
5. Foto copy Kartu Keluarga;
6. Foto copy Pasport dan KITAP bagi penduduk Orang Asing.

BUPATI CIAMIS,

H. IING SYAM ARIFIN

Diundangkan di Ciamis
pada tanggal 23 Juli 2018
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN CIAMIS,

H. ASEP SUDARMAN
BERITA DAERAH KABUPATEN CIAMIS TAHUN 2018 NOMOR 17
7
 LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI CIAMIS
NOMOR : 17 Tahun 2017
TANGGAL : 23 Juli 2018

LAPORAN PEMANFAATAN KIA

WAKTU
NO NAMA NIK KET
HARI TANGGAL

Ciamis,
.......................................................

MITRA/ Pemimpin Perusahaan

(......................................)

BUPATI CIAMIS,

H. IING SYAM ARIFIN

Diundangkan di Ciamis
pada tanggal
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN CIAMIS,

H. ASEP SUDARMAN
BERITA DAERAH KABUPATEN CIAMIS TAHUN 2018 NOMOR 17

8
 LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI CIAMIS
NOMOR : 17 Tahun 2018
TANGGAL : 23 Juli 2018

A. DESAIN BLANKO

9 1
 2
10
 BUPATI CIAMIS,

Cap/ttd

H. IING SYAM ARIFIN

Diundangkan di Ciamis
pada tanggal 23 Juli 2018
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN CIAMIS,

Cap/ttd
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM DAN HAM,
H. ASEP SUDARMAN
BERITA DAERAH KABUPATEN CIAMIS TAHUN 2018 NOMOR 17
11
AEP SUNENDAR SH., MH 3
NIP. 19621018 198303 1 005