PEMERINTAH PROVINSI MALUKU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI SIWALIMA AMBON
BOARDING SCHOOL
Jl. Wainapu – Waiheru Tlp. 0911- 343092 Ambon
Web.www.smansiwalima.sch.id Email sman_siwalimaambon@yahoo.co.id

SURAT PERJANJIAN
PELIMPAHAN WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB
PENDIDIKAN PESERTA DIDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : N. Tidore, S.Pd, M.Si
Jabatan : Kepala SMA Negeri Siwalima Ambon
Alamat : Jln Wainapu Waiheru Ambon
Bertindak selaku Kepala SMA Negeri Siwalima Ambon, selanjutnya disebut Pihak
Pertama

2. Nama :...............................
Jabatan/Pekerjaan :...............................
Alamat :..............................
Bertindak selaku orang tua / wali, siswa SMA Negeri Siwalima Ambon
Nama :...............................
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Kedua pihak sepakat membuat perjanjian sebagai berikut :

Pasal 1
Pihak Kedua melimpahkan wewenang dan tanggung jawab pengajaran, pengasuhan dan
pelatihan terhadap peserta didik tersebut pada surat perjanjian ini kepada Pihak Pertama
selama yang bersangkutan mengikuti pendidikan di SMA Negeri Siwalima Ambon.
Pasal 2
Pihak Pertama menerima pelimpahan wewenang dan tanggung jawab pengajaran,
pengasuhan dan pelatihan peserta didik tersebut pada surat perjanjian ini sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang telah ditetapkan SMA Negeri Siwalima Ambon.
Pasal 3
Pihak Pertama menyerahkan wewenang dan tanggung jawab pengasuhan terhadap
peserta didik tersebut pada surat perjanjian ini kepada Pihak Kedua pada saat peserta
didik melaksanakan izin bermalam/cuti di luar Kampus SMA Negeri Siwalima Ambon.
Pasal 4
Pihak Kedua setuju dan menerima semua ketentuan yang berlaku di lingkungan SMA
Negeri Siwalima Ambon, kuhsusnya Tata Tertib Peserta Didik di Sekolah dan Tata
Tertib di Asrama SMA Negeri Siwalima Ambon, termasuk konsekuensi atas perilaku
peserta didik yang bertentangan dengan Tata Tertib Sekolah dan Tata Tertib Asrama
SMA Negeri Siwalima Ambon.
Pasal 5
Pihak Kedua bersedia menerima kembali peserta didik yang tersebut dalam perjanjian
ini, jika selama Proses Belajarar Mengajar berlangsung selama 3 sampai 6 bulan, ternyata
peserta didik tersebut tidak mampu beradaptasi dengan lingkuangan SMA Negeri
Siwalima Ambon dan Pihak Pertama bersedia memfasilitasi Pihak Kedua serta peserta
didik tersebut untuk bisa mendapatkan sekolah kembali.

Pasal 6
 1. Pihak Kedua wajib menerima peserta didik tersebut pada perjanjian ini apabila
dikeluarkan dari SMA Negeri Siwalima Ambon karena pencapaian nilai sikap,
pengetahuan dan ketrampilan serta karakter dibawah kriteria yang telah ditetapkan
SMA Negeri Siwalima Ambon atau peserta didik tersebut tidak mencapai kehadiran
90% dalam proses belajar mengajar atau siswa tersebut melanggar tata tertib SMA
Negeri Siwalima Ambon yang berklasifikasi Pelanggaran Berat.
2. Pihak Pertama wajib memberikan pelayanan dan kemudahan kepada Pihak Kedua
tanpa hambatan sepanjang layanan dan kemudahan yang diperlukan Pihak Kedua
tersebut tidak bertentangan dengan semua peraturan dan ketentuan yang berlaku di
SMA Negeri Siwalima Ambon
Pasal 7
1. Pihak Pertama berhak mengarahkan, membimbing, membantu, mengawasi dan
menjatuhkan hukuman apabila peserta didik tersebut pada perjanjian ini melakukan
pelanggaran.
2. Pihak Kedua berhak memperoleh informasi perkembangan peserta didik selama
mengikuti pendidikan di kampus SMA Negeri Siwalima.

Surat perjanjian ini ditandatangani di Ambon pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pihak Kedua Pihak Pertama

Selaku orang tua/wali Peserta Didik Selaku Kepala Sekolah

Matrei 6000

........................ N. Tidore, S.Pd, M.Pd

NIP. 196705221993031007

Mengetahui/Mengesahkan :
PLT.Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Maluku

Dr. Insun. Sangadji, M.Si

Pembina
NIP 19610704 199203 2 001