Format 8 KETAAT, SURAT PERNYATAAN 'AN PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL BIAYA PENDIDIKAN erupa Biaya Dalam rangka Penggunaan Bantuan Sosial Biaya Pendidikan be ypidikan Personal dan/atau Bi 'u Biaya Penyele idl tau Biaya a yelenggaraan Pendidikan dan/atau Biaye Masuk Sekolah bagi ele menerangkan bane ot Dik %, maka saya yang berten Nama Pe: - Noma Peserta Didi Sekolah Kelas Nama Orang Tua/wali Alamat Tempat Tinggal MENYATAKAN: 1. Bersedia memanfaatkan Bantuan Sosial Biaya Pendidikan berre Biays Personal dan/atau Biaya Penyelenggaraan Pendidikan dan/etau Biaya Pendidikan Masuk Sekolah bagi Peserta Didi’, dalam rangka menuntut ilmu di sekolah sesuai dengan ketentuan yang berlalcu; 2. Setiap bulan akan melaporkan penggunaan berupa Biaya Personal dan/atau Biaya Penyelenggaraan Pendidikan dan/atau Biayé Pendidikan Masul Sekolah bagi Peserta Didilc? melalui satuan pendidikan secare jujur transparan, dan bertanggui " 3. Tidak menerima bant jaya Personal dan/atau Biaya Penyelenggaraan Pendidikan dan/atau Biaya Pendidilcan Masuk Sekolah bagi Ponts Bull’, dari pemerintah lainnye, baik Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah; dan 4, Apabila saya melanggar bal-hal yang telah saya nyatekan dalam surat pemyataan ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa penarikan dan penghentian bantuan. Jakarta, ‘Mengetahui, : Orang Tua/Wali Peneritiay Bentoar law o Aho ig (MRE \ 81 71CAKXO17711829 Lad Y coret yang tidak perluINSTRUMEN XUN, JUN iby Paitie UNTUK TINJAUAN LAPANGAN/VERIFIKASI FAKTUAL SANTUAN Bln¥A PERSONAL PENDIDIKAN MELALU! Kai Hama Selolehtadasan SRNR Ls TAKUM AARat 2022 Alamat Sekolah, SMP NEGERI 263 JAKARTA, Kelurahan Sanu ten Kecamatan Bambu Apus Kabupaten /Kota *Chpayung Kodepos “are Tur LLDATASISWARSEKOLAH A-Keterangan Rumah Tangsa fomaasr PENDAFTAR (ORANG TUA / WALI) 1 BITS 10s40 675 loot 2. Nama Lengkap Sesuai ktp :vemital 3. Jenis Kelamin Punta [A Perempuan 4. Hubungan Dengan Kepala Keluarga HIST . Hubungan Dengan Kepala Rumah Tangga —: text / thu Pumal Tonea™ INFORMAS! RUMAH TANGGA 1. Nik Kepala Rumah Tangga 17 t036io6o lo! 2. Nama Kepata Rumah Tangga 3. Jenis Kelamin Kepala Rumah Tangga [Aitaki—taki []Perempu: 4, Bulan Lahir Kepala Rumah Tangga Qe wee. 5, Tahun Lahir Kepala Rumah Tangga 4 6. Status Pekerjaan Kepala Rumah Tanga: (2 Bekerja [Tidak Bekerja jan 7, Jumlah Anggota Rumah Tangga 16 i lection Loki akarte (1° 2. luar DKI Jakarta [_] O.Nomorkertukewoge ; BITEMTasowI eae 11, Nama Ibu Kandung 12. Alamat rumah e f. Koderos CISTSTAIO 13, Telepon rumah Oy onde COE CICE TT TTL) Lt dakada telepon rumah 34, Handphone SENET sald 8 'B | Nama lengkap peserta didik Jenis kelamin : Noor Induk Kewarganegaraan (NIK) Nomar Induk Siswa Nasional (NISN} Kelas» NAS Tanfar bangunan tempat tin m 2 1pal tinggal Kura ig dari 8 m2 re PA ties [ve 3. Ba han bangunan utama atap rumah fora as [ZiGenens Keramik [1 BetowGenteng Beton Genteng Metal oO Jeramifijuk/daun- Cotainve Daunan/rumbia 4. Bahan bangunan utama dinding teruas ( kayu ‘Anyaman Bambu Liftembor [1 Presteran Anyaman Ol Bambu/Kawat [[] Batang Kayu Lainnya 5. Bahan bangunan utama lantai terluas [J Marmer/Granit Parket/Vinil/ Permadani Z[ UbinTegelTeras KaywPapan Kualitas [__] Semen/Bata Merah Tinggi [71 Bambu () Lainnya [7] KaywPapan Kuolitas Rendah %._ Penggianaan fasiitas tempat buang air besar 7, Sumber penerangan Uiama Rumah tanga a, 450 watt 900 watt ©. 1300 watt d. 2200 wat ce. Lebih dari 2200 watt Bersama [A senaic Cc ( unum (7) tidak Ada (1 Bokan tistrik Dettistit PL [FJ tistrik non PLN @. ID Pelanggan PLN (wajb diisi)“(Sumber ar minuin barat dar samp 40. Bahan bakar untuk wemasak [tidak Ov ; Gas>3Ks List , Pe ake [7] Ges KoBicess Oo Briket CI stinyak Tanah jakar ‘Arang fan [Tica memask dirumah 11. Apakah terdapa perabahan Kong ond i tenga dtendingkan than 20199 MOM | or C.Aset Rumah Tangga Status kepemilikan TT 1) Apakalt rumah tengga meni Tidak Ye 2. Kapal motor Gawab “Tidak” jika siawa bereda di Kep. [tae oO seribu Tidak cr 3. Perahu Motor lebih dari atau sama dengan dua Apakab rumah tangga memiliki sendiri aset sebagai berikul mot 4.” Sepeda Motor lebih dari dua 5. Telepon rumah (bukan HP) DA Tidak LJ ¥* 6. Apakah rumah fangga memiliki AC ? [A Titek [_] ve 77 Apa rah tanga meme tung ges lebih dari 3.3 ey tik cre 8 1 aml BP bar dats Rp. 100.000 EZ] Tidak CI 9. Rumah mewah [Lf Tidak ] Ya 10. Usaha rumah Kontrakanfkes fa tae Oo Yang diwawancara Verifikator/Pewawancara (nama lengkap dan tandatangan) (nama lengkap dantandatangan)«1, XOUTERIA KEMISKINANY ‘A. Informasl Anggota Rumah Tangga 1 Bagaimanakah kondi ; Bag h kondisi demografs rumah tanga? Status _| 1. Kepal J va 2 Penida eee a SA eh Cts fi anggota > . {isk berseklah A anes yang sah [1 Trdak punya ica [ZT smassederajat [CJ spvsederaat [_] bibon? [Cl swscaenit = 1 48! sys3 3. Apakah ada anggota Rumah Tangga a. Ibu Hamil Tidek | ” b. And Usa Sloah 6.18 Tun Tidak % Lanjutusia(usia lebih dari 65 Tahun ) Tidak Ya { a Distt Pond cet Tidak Ya ©. Bekerja sebagai PNS/TNUPOLRVDPR Tidak ‘4. Kepala rumah tangga mempunyai pekerjaan tidak tetap/PHK pees [Aiea oO 5S. Kepala rumah tangga memiliki penyakit kronis/yang [A rise Ove mmenyulikan untuk bekera 6. Salah satu atau kedua orang tua kandung sudah Dari oO Ya i 7. Ada anak didalam keluarga antara umur 7-18 tahun yang. sedang tidak bersekolah karena alasan ekonomi (tia Cv 8. Ayah/Ibu pegawai/karyawan swesta/wiraswastawan . berpenghasilan cukup iran Ov ‘Kurang dari 1.000.000 % 1,000.000~2.500.000 . 2500.000—.000.000 4._Lebin dal 4.000.000 | 8, Jumlah Kepala Keluarga dalam Rumah tangga 1 (satu) | B. Kondisi sosial-ekonomi Bagaimanakah kondlsi status sosial ekonom| rumah tanga? ‘Status 1. Status kepemilian tempat tnggal Milik Sendiri Kontrak/Sewa i Bebas Sewa Dinas 71 hainnyaSurat PERNYATAAN, Saya y Yang bertandatangan gj bawah ini Nama :DAmLaH No. kre {34S(054083¢1091 Pekerjaan \e Bune tavees ( Alamat FIM. RRWTIS Woe Rt Ol /o 940, rela UNE 1 3AES Or rma 18 Adalah benar orang tuaynie dari Peserta Didi 1 pemraDrni on END FANSyaH Tempat, ‘Tanggal Lahir NISN eat Of AEARTA | (0-20 Kelas OFA F369, ‘99 Sekolah, 2 Smen 983, wie pt oll/ot ne os Geman tn som 86 Mgavatakan dengan sesunggussye’ behwa’ ane bee Keluarga tidak = — hag Saree irene Se con ng a ae cee aioe azarae = dan tanpa sehat, sadar kien pernyatean ini saya buat dalam keadaan ian poser a ann 3038. Jakarta, 4. aan Membuat Pernya een ae ‘tua/Wali, aR, {Nama Lengkap)PROVINS! OK AKARTA SIARARTA TIM No.K. 3100 4981112 No. 3175101504111040 Kecamatan : Rabupaten/hota +Format 2 Kepada Yen. Gubernur Daerah Khusue Ibuketa Jakarta up. Kepala (Nama Satuan Pendidikan) di Jakarta Yang bertanda tangen di bawah ini: Nama Alamat RYRW: 0 Kelurahan —: ctfA7uNG Kecamatan Kota Korte Pos Telpon/HP Dengan ini saya mengajuken permohonan Bantuan Sosial Biaye een olah bagi Personal, Biaya Penyelenggerean Pendidikan, Biaya Pendidikan Meshis Ot t: Peserta Didik dari Keluarga Tidak Mampu untuk anak saya, dengan a Lanse DAN if. ‘Telpon/HP Nama Sekotah/Madrasah ‘Alamat Sekolah/Madrasah Kelurahan Kecarmatan. Kota Kode Pos -Selain data di ates, saya juga melampirkan berkas Fotokopi Kartu Keluarga sebanyak 2 (ua) lembar. Selanjutnya saya menyatakan tidak keberatan data-data di atas diumumkan pada papan pengumuman di Satuan Pendidikan, internet dan/aten media cetak sebagai calon penerima bantuan. Demikian permohonen dan pemnyataan saya, ates perhatian dan bantuan Bapak/Tbu, ‘saya ucapkan terima kasih, Pemohon, “eoret yang tidak periu