I NSTI TU T TEKN OLO G I BA ND UN G

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

Gedung Achmad Bakrie, Labtek VIII Lantai 1, Jalan Ganesa 10 Bandung 40132, Telp.: +6222 2515032
Fax: +6222 2502360, E-mail: dekan@fmipa.itb.ac.id, http://www.fmipa.itb.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Abdul Gani Dipati
NIM : 15721035
menyatakan kesanggupan untuk menjadi pengawas ujian Fisika Dasar IIA/IIB secara luring
pada:
1. Ujian 1: Sabtu, 25 Maret 2023 Pukul: 09.00 – 11.00 WIB
2. Ujian 2: Kamis, 11 Mei 2023 Pukul: 09.15 – 11.15 WIB

sejak persiapan pengambilan seluruh berkas Ujian, sekurangnya 30 menit sebelum jadwal mulai
Ujian, hingga penyerahan kembali seluruh berkas tersebut kepada Panitia Ujian atau Tata Usaha
Prodi Fisika setelah Ujian selesai. Saya juga sanggup dan bersedia mengikuti penataran asisten
pengawas yang diadakan oleh Koordinator Mata Kuliah Fisika Dasar.

Selain itu, saya menyatakan sanggup/tidak sanggup (coret salah satu) untuk menjadi pengawas
Ujian 3 Fisika Dasar IIA/IIB secara luring pada hari Selasa, 23 Mei 2023 Pukul: 09.15 – 11.15
WIB.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan akan melaksanakan tugas
sebagai pengawas ujian tersebut dengan sungguh-sungguh. Apabila saya tidak melaksanakan
tugas sebagaimana mestinya yang telah saya pahami, maka sebagai konsekuensinya saya
bersedia mengembalikan hak-hak yang diberikan kepada saya.

Bandung, 4 Maret 2023

(Muhammad Abdul Gani Dipati)