IN STITU T TEKN O LO G I BAN DU NG

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

Gedung Achmad Bakrie, Labtek VIII Lantai 1, Jalan Ganesa 10 Bandung 40132, Telp.: +6222 2515032
Fax: +6222 2502360, E-mail: dekan@fmipa.itb.ac.id, http://www.fmipa.itb.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Faizun Fauwaz El Muhammady

NIM : 14418038

menyatakan kesanggupan untuk menjadi pengawas ujian Fisika Dasar IA/IB/IIA secara luring
pada:
1. Ujian 1: Sabtu 15 Oktober 2022 pukul 09:00-11:00 WIB
2. Ujian 2: Senin 5 Desember 2022 pukul 09:00-11:00 WIB

dan bersedia mengikuti penataran asisten pengawas yang diadakan oleh Koordinator Mata
Kuliah Fisika Dasar.

Selain itu, saya menyatakan sanggup/tidak sanggup (coret salah satu) untuk menjadi
pengawas Ujian 3 Fisika Dasar IA/IB/IIA secara luring pada hari Kamis 15 Desember 2022
pukul 09:00-11:00 WIB.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan akan melaksanakan tugas
sebagai pengawas ujian tersebut dengan sungguh-sungguh. Apabila saya tidak melaksanakan
tugas sebagaimana mestinya yang telah saya pahami, maka sebagai konsekuensinya saya
bersedia mengembalikan hak-hak yang diberikan kepada saya.

Bandung, 28 September 2022

(Faizun Fauwaz El Muhammady)