KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
FAKULTAS PENDIDIKAN OLAHRAGA DAN KESEHATAN
Jalan Dr. Setiabudhi Nomor 229 Bandung 40154
Telepon: (022) 2004750, Faksimile: (022) 2004750
Laman http://fpok.upi.edu; surel/e-mail: fpok@upi.edu

SURAT IZIN DISPENSASI

Nomor : 1078/UN40.A6/KM.05.03/2024

Berdasarkan Surat dari Ketua Perbasasi Jabar Nomor : 270.07/PERBASASIJAWA BARAT/I/

2024 tanggal 22 Januari 2024 perihal permohonan dispensasi, kami sampaikan bahwa tidak
berkeberatan untuk memberi izin dispensasi meninggalkan kuliah kepada mahasiswa :

nama : Jaya Gustiar

NIM : 2309782
prodi : Pendidikan Kepelatihan Olahraga

sebagai Atlet Softball, untuk mengikuti Pelatda PON XXI 2024 setiap hari pada pukul 07.00-
09.00 WIB dan 15.00-18.00 WIB sejak tanggal 22 Januari s.d 30 September 2024.

Dengan catatan :
1. Untuk presensi perizinan dispensasi tanggal 22 Januari s.d 30 September 2024,
mahasiswa WAJIB berkoordinasi dengan Dosen Pengampu Mata Kuliah yang di kontrak
pada Semester Genap Tahun Akademik 2023/2024 dan Semester Ganjil Tahun
Akademik 2024/2025 untuk meminta tugas pengganti atau metode perkuliahan lain atau
disarankan untuk mengambil cuti kuliah;
2. Setelah selesai kegiatan tersebut, agar melapor kepada Dekan FPOK UPI melalui Wakil
Dekan Bidang Kemahasiswaan FPOK UPI;
3. Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung
jawab.

Demikian surat izin dispensasi ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 5 Maret 2024

Dekan,

Raden Boyke Mulyana

NIP 196210231989031001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai
Sertifikasi Elektronik, Badan Siber dan Sandi Negara sesuai dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2008
Tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, maka tanda tangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum yang
sah.