MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI PENELITIAN PENGEMBANGAN PIMPINAN PUSAT MUHAMMADIYAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BONE

Jl. Abu. Dg. Pasolong 62 Tlp.(0481) 25786, Fax.(0481) 25786 Watampone
Laman: www.unimbone.ac.id Email: info@unimbone.ac.id

Nomor :223/II.3.AU/A/2023 Watampone, 17 Oktober 2023

Lampiran : 1 Lembar
Hal : Permohonan Penambahan Nomor Seri Ijazah

Yth. Plt. Sekretaris Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Riset, dan Teknologi
c.q …
Di Tempat

Sehubungan dengan adanya perbaikan data status keluar mahasiswa, dengan ini kami mengajukan
permohonan perubahan status keluar dengan detail sebagai berikut:

1. Jenis perubahan status:

☐ Perubahan Antar Status
☐ Pengaktifan Kembali
 Perubahan Data Detail Status Keluar

2. Jumlah data mahasiswa: 1 Orang

3. Penjelasan
Nomor Seri Ijazah yang bersangkutan tidak terinput di PDDikti disebabkan karena
kelalaian penginputan, No Seri 852022022000351 seperti yang tertulis di ijazah yg
bersangkutan.
Permohonan ini kami ajukan berdasarkan audit internal yang telah kami lakukan dan menyatakan
bahwa kami bertanggung jawab penuh terhadap perubahan yang terjadi. Data dukung perubahan
data mahasiswa yang diajukan kami sertakan pada lampiran surat ini.

Demikian permohonan yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan
terimakasih.

Watampone, 17 Oktober 2023

Rektor

Dr. H. Muhammad Jafar, S.Pd., M.Pd

NIP. 196902141995121004
 MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI PENELITIAN PENGEMBANGAN PIMPINAN PUSAT MUHAMMADIYAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BONE

Jl. Abu. Dg. Pasolong 62 Tlp.(0481) 25786, Fax.(0481) 25786 Watampone
Laman: www.unimbone.ac.id Email: info@unimbone.ac.id

Lampiran I
Surat Permohonan Nomor : 223/II.3.AU/A/2023
Tanggal : 17 Oktober 2023√

No. Nama Mahasiswa NIM Perubahan Data

1. Muh. Fajar Ukrah 918003 Nomor Seri :
852022022000351
2.

3.

4.

5.
 MAJELIS PENDIDIKAN TINGGI PENELITIAN PENGEMBANGAN PIMPINAN PUSAT MUHAMMADIYAH

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BONE

Jl. Abu. Dg. Pasolong 62 Tlp.(0481) 25786, Fax.(0481) 25786 Watampone
Laman: www.unimbone.ac.id Email: info@unimbone.ac.id

SURAT PERNYATAAN
No.234/II.3.AU/A/2023

Pada hari ini Selasa, tanggal Tujuh Belas bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
(17/10/2023) Universitas Muhammadiyah Bone, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dr. H. Muhammad Jafar, S.Pd., M.Pd.
NIP/NIDN :196902141995121004
Jabatan :Rektor Universitas Muhammadiyah Bone

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : MUH. FAJAR UKRAH
Tempat Tanggal Lahir : Ammegge, 9 Oktober 1999
NIM : 918003
Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Program Studi : Pendidikan Kepelatihan Olahraga
No Ijazah : 852022022000351
Alamat Perguruan Tinggi : Jl. Abu Dg. Pasolong No. 62 Watampone

a. Benar telah menyelesaikan Pendidikan sarjana (S1) di STKIP Muhammadiyah Bone ,

mengikuti wisuda tahun akademik 2021/2022 dan dinyatakan lulus pada tanggal 22 Agustus
2022
b. Nomor Seri Ijazah yang bersangkutan tidak terinput di PDDikti disebabkan karena kelalaian
penginputan, No Seri 852022022000351 seperti yang tertulis di ijazah yg bersangkutan.

Sehubungan dengan adanya data mahasiswa tidak sesuai di PDDikti, maka dengan ini kami
menyatakan bertanggung jawab terhadap segala akibat ditimbulkan jika kemudian hari ternyata
ada unsur kesengajaan memberikan data/atau Informasi yang tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini untuk digunakan sebagai mestinya.

Rektor

Dr. H. Muhammad Jafar, S.Pd., M.Pd

NIP. 196902141995121004