SURVEILANS KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI

JENIS SARANA : SISTEM PERPIPAAN

I. UMUM
1. Lokasi : ………………………………………………………………………………………..
2. Nama Sarana : ………………………………………………………………………………………..
3. Pemilik : ………………………………………………………………………………………..

a Penduduk dilayani dengan

1. Sambungan rumah : …………………………………
2. Kran Umum : …………………………………
3. Jumlah Semua : …………………………………

b Jumlah Produksi Air

1. Rata-rata sehari : …………………………………..
2. Rata-rata setahun : …………………………………..
3. Tidak diketahui : …………………………………..

II SUMBER AIR YA TIDAK

a Air permukaan
1. Apakah letak Bangunan penangkap jauh dari arah aliran pengotoran
2. Apakah ujung pipa pengambil terletak pada kedalaman dan jarak dari dasar sumber benar ?
3. Apakah pipa bangunan penangkap dalam kedudukan kuat dan satabil
4. Apakah bangunan penangkap berfungsi dengan baik?
b Mata Air
1. Apakah ada selokan untuk membelokkan arah aliran permukaan?
2. Apakah ruang penampungan air dilengkapi lubang pemeriksaan ?
3. Apakah ada pipa penguras ?
4. Apakah semua bagian yang terbuka terlindung dari masuknya binatang dan manusia ?
c Sumur Bor
1. Apakah ada lantai rapat air dengan kemiringan cukup disekitar casing pompa
Untuk mencegah masuknya air permukaan ?
2. Apakah casing sumur menonjol setinggi 30cm diatas lantai dan tidak retak ?
3. Apakah ada pipa casing ke bawah paling sedikit 3m dari muka tanah dan tidak retak ?
4. Apakah ada air di daerah sekitar sumber bisa mengalir jauh ?
III PENGOLAHAN AIR
a Saringan pasir lambat
1. Apakah kekeruhan air dapat mengalir ke dalam saringan pasir lambat kurang dari 15 NTU?
2. Apakah kekeruhan air yang keluar dari saringan pasir lambat kurang dari 5 NTU?
b Pengendapan (Koagulasi)
1. Apakah mixer koagulasi berfungsi dengan baik dan pembubuh koagulan dengan tepat di kontrol ?
2. Apakah persediaan koagulan sampai sat pengedropan yang akan datang mencukupi?
3. Apakah bak pengumpulan bekerja dengan baik ?
4. Adakah kekeruhan air yang meninggalkan bak pengendap ?
c Proses laboratorium Kontrol
1. Apakah ada peralatan untuk melakukan jar test ?
2. apakah tersedia alat untuk mrngukur kekeruhan ?
3. Apakah tersedia alat untuk mengukur Ph ?
4. Apakah pencatatan hasil tes dan analisa dilakukan ?
IV DESINFEKSI
1. Apakah pada saat khlorinasi sedang dilakukan ?
2. Apakah Khlorinasi dilakukan terus menerus ?
3. Apakah terdapat waktu kontak 30 menit atau lebih ?
4. Apakah ada cukup persediaan khlor atau kaporit untuk beberapa waktu yang akan datang ?
5. Apakah ada kegiatan pengukuran total khlor atau sisa khlor pada air yang telah diolah ?
6. Apakah pencatatan khlorinasi harian dilakukan ?
V RESERVOIR
1. Apakah reservoir mempunyai lubang pemeriksan (menhole) ?
2. Apakah manhole terlindung dengan penutup dan digembok ?
3. Apakah ujung luar pipa udara, pipa peluap menghadap kebawah ?
4. apakah pipa udara dan pipa peluap dilindungi dengan nyaman ?
5. Apakah air hujan tidak masuk kedalam reservoir ?
VI JARINGAN DISTRIBUSI
1. Apakah jaringan distribusi tidak ada kebocoran ?
2. Apakah tekanan air dapat dipertahankan terus menuerus di seluruh sistem ?
3. Apakah ada cross-conection dengan air berkualitas jelek ?
4. Apakah bagian-bagian pokok yang baru atau perbaikan telah didesinfeksi ?
5. Apakah pada berbagai titik di dalam sistem mempunyai sisa chlor ?
VII PETUGAS OPERATOR PENYEDIAAN AIR
1. apakah pendidikan kepala pengelola ? ……………………………………………………………….
2. Apakah tingkat latihan kepala unit dalam bidang pengolahan air ? ………………………………..
3. berapa tahun pengalaman Kepala Unit dalam pengolahan air ? ……………………………………..
4. Berapa tahun pengalaman kepala pekerja dalam pengolahan ini ? …………………………………..
5. Apakah ia bekerja ful, time ? YA TIDAK
6. Apakah jumlah tenaga yang ada mencukupi ? YA TIDAK
7. Apakah kualitas tenaga yang ada memadai ? YA TIDAK
8. Apakah pendidikan akademis kepala laboratorium (Jika Ada) ? …….. …………………..
VIII PENGAMATAN KONSUMEN
1. Sebagian besar pengaduan dan komentar adalah
(i)…………………………………………………………….
(ii)……………………………………………………………
(iii)……………………………………………………………
IX TINDAKAN PERBAIKAN
1. Perintah perbaikan kerusakan menurut prioritas
(i)…………………………………………………………….
(ii)…………………………………………………………….
(iii)…………………………………………………………….
2. Perbaikan yang disarankan
(i)…………………………………………………………….
(ii)…………………………………………………………….
(iii)…………………………………………………………….

X HUBUNGAN DENGAN INSPEKSI YANG LALU

1. Tanggal inspeksi yang lalu :
Tanggal Bulan Tahun
2. Apakah usulan tindakan perbaikan dilaksanakan dengan baik YA TIDAK
3. Tindakan perbaikan mana yang tidak dilaksanakan ?
(i)…………………………………………………………….
(ii)…………………………………………………………….
(iii)…………………………………………………………….
XI KELENGKAPAN DATA INFEKSI
1. Tanggal Inspeksi :
Tanggal Bulan Tahun

Tanda Tangan Petugas

Inspeksi Sanitasi

(…………………………)