PEMERINTAH PROVINS! JAWA TIMUR DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI “J, Dusan Mananogel 124 126 Tete, 031-<290005 8280254 Fax. 051-6297954 Webtie: nip dsnakeranesbmare ac: oma enekorwans@yaterro 608 SURABAYA - 60204 Nomor : 566/36 SKYLIFT/108,5-SBY/X/2018, [erdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujan pertama yang telah dllakukan oleh Sar. Edi ‘Sentos0,ST selaku Pengawes Ketenagakerjaan Spesials K3 Pesawat Angkat dan Angkut pada ‘anggal ‘September 2018 terhadap Pemakalan Pesawat Angkat dan Angkut, diterangkan batwa: A. DATAUMUM. 4. Jenis Obyek K3 Pesawat Angkat dan Angkut 2. Nama Perusahaan PT. Citra Cahaya TriManunggal 3. Alamat Perusahaan 3), Prapen Indah €-16, Surabaya 4. Nama Lengkap LdiawatiTandrawarsito 5. Jabatan Direktur 1B. DATA TEKNIS 1. Jenis Pesawat Angkat dan Angkut : Truck Skit 2, Dibvat oleh Aichi 3, Tahun 1969 4. Merk / Model / No. Serie + Aichi SH 138 / 514087 5. Kepasitas + 200 Kg atau 2 orang 6. Kecepatan Angkat : 2meter / 10 detk 7. Tinggi Angkat 2 14 meter 8. Jenis Penggerak + Motor Diese 9. Spesfikasi Penggerak : 10. Nomor Laporan - Tanggal ap) ak SUFTLO SYR 15 Caches 2018 (MEMENUHT PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA. ‘Demikian Surat Keterangan in buat dengan sebenamye agar dapat digunakan sebagaimana imestinya dan beriaku sepanjang objek pengujian tidak dlakukan perubahan dar/atau sampal ‘lakukan penguyan selanjya sesual dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. ‘Surabaya, 22, Oktober 20:8 Pengawas Ketenagakerjan SpesialsK3 Pesawat Angkat Angkut ol EDISANTOSO.ST ‘NIP, 19801125 200001 1 005